感染病人的血糖控制

1、感染病人的血糖控制 感染與糖尿病 1、糖尿病免疫力下降，容易感染，其發(fā)生率達(dá) 35%-90%。 2、感染、應(yīng)激往往加劇糖尿病患者的血糖、血脂、 和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，易誘發(fā)高血糖危象，如酮 癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷。 3、呼吸科多種疾病需應(yīng)用激素，如支氣管哮喘、呼 吸窘迫綜合癥、急性特發(fā)性肺纖維化、肺結(jié)節(jié)等。 激素往往加重代謝紊亂，血糖波動較大。更難控 制。 呼吸道感染合并糖尿病常見細(xì)菌 主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流 感嗜血桿菌、克雷白桿菌、軍團(tuán)菌、大腸 桿菌、假單包菌、厭氧菌，有時支原體、 真菌及病毒感染。糖尿病患者細(xì)胞免疫和糖尿病患者細(xì)胞免疫和 體液免疫力均降低、抗感染能力減弱、局

2、體液免疫力均降低、抗感染能力減弱、局 部血循環(huán)差、益于細(xì)菌繁殖的高血糖體液部血循環(huán)差、益于細(xì)菌繁殖的高血糖體液 環(huán)境，環(huán)境，使得感染細(xì)菌更廣、病程更長，所 以控制血糖與抗生素同等重要。 糖尿病診斷 1、具有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖大于 2、兩次隨機(jī)血糖大于 3、兩次空腹血糖大于 4、兩次OGTT2小時血糖大于 5、一次空腹血糖和一次餐后/隨機(jī)血糖大于 糖尿病藥物種類 1、磺脲類與格列奈類藥物（格列齊特緩釋片、 格列美脲、瑞格列奈片） 適應(yīng)癥：非肥胖2型糖尿病的一線用藥，尤 其餐后血糖升高的患者。 不良反應(yīng)：容易發(fā)生低血糖，糖尿病伴應(yīng) 激狀態(tài)（如感染、心梗、手術(shù)）時不宜應(yīng) 用。 2、雙胍類降糖藥（格

3、華止） 適應(yīng)癥：肥胖2型糖尿病的一線用藥，不易 引起低血糖 不良反應(yīng)：主要有腹脹腹瀉等消化道不是， 缺氧或心腎衰竭可引起乳酸性酸中毒。 3、-葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖片） 控制餐后血糖為主，一般不引起低血糖。 主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，重度感染、 疝氣時禁用。 4、噻唑烷二酮衍生物（文迪雅） 胰島素增敏劑，目前因增加心血管危險因 素已撤出歐洲市場，國內(nèi)未見嚴(yán)重心血管 不良反應(yīng) 5、胰島素及其類似物 適應(yīng)癥：可應(yīng)用于各種糖尿病及其應(yīng)激狀態(tài)。 不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)低血糖、過敏。 糖尿病人合并感染 首選胰島素控制血糖，等病情好轉(zhuǎn) 可再次改口服，或繼續(xù)胰島素治療 胰島素治療的誤區(qū)胰島素治療的誤區(qū)

4、v成癮? v能用口服藥替代嗎？ v怕痛,怕麻煩 v經(jīng)濟(jì)原因 v懼怕注射造成的心理痛苦比注射本身更嚴(yán) 重 胰島素的種類胰島素的種類 v 牛胰島素：自牛胰腺提取而來，分子結(jié)構(gòu)有三個氨基酸與 人胰島素不同。 v 豬胰島素：自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個氨基酸與 人胰島素不同。 v 人胰島素：通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少， 但價格較貴，如：優(yōu)泌林 、諾和靈。 v 胰島素類似物： 速效類似物 Lispro（優(yōu)泌樂）、Aspart（諾和銳） 特慢類似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir 首先控制飲食，適量運動。 肺部感染、發(fā)熱病人一般納差、消耗量大， 應(yīng)鼓勵病人

5、按原來飲食，可適量加量。 納差病人： 進(jìn)餐打胰島素，不進(jìn)餐不打胰島素，或者 甘精胰島素控制基礎(chǔ)血糖水平 起始基礎(chǔ)量起始基礎(chǔ)量 根據(jù)體重計算 起始基礎(chǔ)量體重。（）多數(shù)病人可從 1824u/d用起 1型糖尿病起始基礎(chǔ)量=體重*（） 一般早晚2：1 早中晚1:1:1 口服降糖藥換用胰島素：每片口服降糖藥 （普通劑型常規(guī)劑量）相當(dāng)于4U胰島素 *強調(diào)個體化 血糖的調(diào)控血糖的調(diào)控 胰島素 空腹血糖 不變 以上 每2-3天根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量 胰島素治療中的注意事項胰島素治療中的注意事項 v低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重者低血糖昏迷，在有嚴(yán)重肝、 腎病變等患者應(yīng)密切觀察血糖。 v 病人伴有下列情況，胰島素需要

6、量減少：肝功能 不全，甲狀腺功能減退，惡心嘔吐，腎功能不全。 v 病人伴有下列情況，胰島素需要量增加：高熱、 甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥、糖尿病酮癥酸中 毒、嚴(yán)重感染或外傷、重大手術(shù)等。 v 用藥期間應(yīng)定期檢查血糖、尿常規(guī)、肝腎功能、 視力、眼底視網(wǎng)膜血管、血壓及心電圖等，以了 解病情及糖尿病并發(fā)癥情況。 胰島素治療的其它影響因素（一）胰島素治療的其它影響因素（一） v糖皮質(zhì)類固醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰升血糖素、 雌激素、口服避孕藥、腎上腺素、苯妥英鈉、噻 嗪類利尿劑、甲狀腺素等可不同程度地升高血糖 濃度，同用時應(yīng)調(diào)整這些藥或胰島素的劑量。 v. 口服降糖藥加強胰島素的降血糖作用。 v. 抗凝

7、血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥、 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可增強胰島素降血糖作用。 v 受體阻滯劑如普萘洛爾、倍他樂克可阻止腎上 腺素升高血糖的反應(yīng)，干擾機(jī)體調(diào)節(jié)血糖功能， 與胰島素同用可增加低血糖的危險。 胰島素治療的其它影響因素（二）胰島素治療的其它影響因素（二） v氯喹、奎尼丁、奎寧等可延緩胰島素的降解，在 血中胰島素濃度升高從而加強其降血糖作用。 v 升血糖藥物如某些鈣通道阻滯劑、可樂定、丹那 唑、二氮嗪、生長激素、肝素、H2受體拮抗劑。 v 血管緊張素酶抑制劑、溴隱亭、氯貝特、酮康唑、 鋰、甲苯咪唑、吡多辛、茶堿等可通過不同方式 直接或間接致血糖降低，胰島素與上述藥物合用 時應(yīng)適當(dāng)減量。

8、 v 奧曲肽可抑制生長激素、胰高血糖素及胰島素的 分泌，并使胃排空延遲及胃腸道蠕動減緩，引起 食物吸收延遲，從而降低餐后高血糖。 胰島素治療的其它影響因素（三）胰島素治療的其它影響因素（三） v中等量至大量的酒精可增強胰島素引起的低血糖 的作用，可引起嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖，在空腹或 肝糖原貯備較少的情況下更易發(fā)生。 v吸煙：可通過釋放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降血 糖作用，吸煙還能減少皮膚 對胰島素的吸收，所 以正在使用胰島素治療的吸煙患者突然戒煙時， 應(yīng)觀察血糖變化，考慮是否需適當(dāng)減少胰島素用 量。 胰島素的不良反應(yīng)胰島素的不良反應(yīng) v過敏反應(yīng)、注射部位紅腫、瘙癢、尋麻疹、血管 神經(jīng)性水腫。 v

9、低血糖反應(yīng)，出汗、心悸、乏力，重者出現(xiàn)意識 障礙、共濟(jì)失調(diào)、心動過速甚至昏迷。 v 胰島素抵抗，日劑量需超過200單位以上。 v 注射部位脂肪萎縮、脂肪增生。 v 眼屈光失調(diào)。 低血糖低血糖 血糖低于稱低血糖 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事 件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的 益處 ” 寧可血糖偏高也不要發(fā)生低血糖。 低血糖治的療低血糖治的療 1、治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g），也可用任何 含糖的碳水化合物予以補充。如果治療15分鐘后SMBG仍 為低血糖，應(yīng)該再次給藥。當(dāng)SMBG血糖正常后，患者可 繼續(xù)添加正常飲食或點心一次，以防止低血糖復(fù)發(fā)。（E） 2、對于低血

10、糖出現(xiàn)較頻繁的患者以及其護(hù)理者或家人應(yīng)隨 時備有胰高血糖素，并確保其掌握正確的使用方法。胰高 血糖素的使用不僅限于專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。（E） 3、對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖 尿病患者，應(yīng)該適當(dāng)放寬血糖控制的目標(biāo)，以確保至少避 免在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。這一措施可以使部分有癥 狀的低血糖患者逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)作的風(fēng) 險（B） 懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無 法測定血糖時暫按低血糖處理 意識清楚者意識障礙者 口服15-20克糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推， 或胰高血糖素0.5mg1mg肌注 每15分鐘監(jiān)測血糖1次 血糖仍3.0mmol/L， 繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml 血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一 次就餐時間在1小時以上，給予含淀 粉或蛋白質(zhì)食物 血糖3.9mmol/L，再 給予15克葡萄糖口服 低血糖恢復(fù)：低血糖恢復(fù)： 了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān) 測 l注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征 l建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以避免胝血糖再次 發(fā)生 l對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童和 老年患者家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 血糖未恢復(fù)：血糖未恢復(fù)： 靜脈注射5%或10%的葡萄糖或加 用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺 脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能 需要長時