高血壓終身治療方案

1、LOGO 高血壓終身治療方案高血壓終身治療方案 高血壓的定義、分類、血壓測量 高血壓的非藥物治療 高血壓的藥物治療 其他 健康教育 一、高血壓的定義一、高血壓的定義 v （一）、在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血 壓，收縮壓140mmHg(1mmHg=0.133KPa)和/或舒張壓 90mmHg即可診斷為高血壓。 v （二）、18歲以上成年人的正常血壓為收縮壓 120mmHg,且舒張壓80mmHg。 v （三）、若收縮壓為120-139mmHg和/或舒張壓為80- 89mmHg,稱為正常高值。 注：血壓處于正常高值的人群應(yīng)該被視為早期防治高血壓的重點(diǎn) 人群。 二、高血壓的分類二、高血壓

2、的分類 v （一）、原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，一般無明確 原因，臨床上90%以上的高血壓均屬于原發(fā)性高血壓。 需終身治療。 v （二）、繼發(fā)性高血壓：有明確致病因素的血壓升高， 如：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、急慢性腎炎、原發(fā)性醛固酮 增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、妊娠高血壓綜 合征等。此類患者若去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓 可以恢復(fù)正常。 v 在診斷原發(fā)性高血壓前，需注意除外繼發(fā)性高血壓。 三、血壓的測量方法三、血壓的測量方法 2.大小合適的袖帶：大多數(shù)使用長35mm、寬12-13mm規(guī)格的袖帶 ，肥胖或臂圍大使用大規(guī)格，兒童使用小規(guī)格袖帶。 3.休息至少5min，測量前30min內(nèi)禁止吸煙或飲

3、咖啡、應(yīng)排空膀胱 4.座位裸露上臂并與心臟、血壓計(jì)同一水平，首診測量左右上臂血 壓。 5.袖帶的下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm，聽診區(qū)至肱動脈處。 6.快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后在升高30mmHg, 然后緩慢放氣（恒定速率2-6mmHg/S） 7.放氣時注意聽柯氏音第1時相（第一音）和第5時相（消失音）， 分別為收縮壓和舒張壓。（12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲 亢、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第6時相變音 為舒張壓） 8.首診間隔1-2min測量2次，取平均值。 如何規(guī)范化測如何規(guī)范化測 量血壓量血壓 第一步第一步 第二步第二步 第三步第三步 （一）診室血壓測量與家

4、庭自測血壓有何優(yōu)勢（一）診室血壓測量與家庭自測血壓有何優(yōu)勢 v 1、診室血壓測量劣勢 v （1）限制測量的頻率，難以全面了解血壓晝夜波動與血壓變異性； v （2）醫(yī)院特定環(huán)境對患者血壓產(chǎn)生一過性影響，導(dǎo)致白大衣高血壓 （或診室高血壓）； v （3）隱匿性高血壓。 v 2、家庭自測血壓優(yōu)勢 v （1）可以準(zhǔn)確全面評估患者“真實(shí)”血壓水平； v （2）需要患者及家屬培訓(xùn)正確規(guī)范的測量血壓的方法 （二）動態(tài)血壓監(jiān)測有什么優(yōu)點(diǎn)與技術(shù)要求（二）動態(tài)血壓監(jiān)測有什么優(yōu)點(diǎn)與技術(shù)要求 2.測壓間隔時間可選擇15、20或30min，夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長至 30-60min、血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測次數(shù)的80%以上

5、 4.動態(tài)血壓監(jiān)測可用于評估降壓療效，主要觀察24h、日間、夜間的平均值 收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo)。即24h血壓130/80mmHg,日間血壓 135/85mmHg,且夜間血壓120/70mmHg 5.動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，查找難治性 高血壓的原因，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等 1.1.用經(jīng)英國高血壓協(xié)會（用經(jīng)英國高血壓協(xié)會（BHSBHS）、醫(yī)療器械促進(jìn)會（）、醫(yī)療器械促進(jìn)會（AAMIAAMI）和）和/ / 或歐盟高血壓協(xié)會方案驗(yàn)證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀或歐盟高血壓協(xié)會方案驗(yàn)證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀 3.3.目前動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標(biāo)是目前動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指

6、標(biāo)是24h24h、日間和夜間的平均收縮壓與、日間和夜間的平均收縮壓與 舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度 （三）、高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平（三）、高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平 v 1、一般高血壓患者應(yīng)在4-12周內(nèi)將血壓控制在 140/90mmHg以下 v 2、合并糖尿病、腎病、既往有心?；蚰X卒中病史的患者， 若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下 v 3、年齡65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg 以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低。 四、如何進(jìn)行生活方式干預(yù)四、如何進(jìn)行生活方式干預(yù) v

7、積極改善生活方式適合于每位高血壓患者， 應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效的改善 生活方式可能使血壓下降10-20mmHg,可以 使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。 對于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者， 改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療 效，減少所需藥物的劑量與種類。具體措 施見下表： （一）、非藥物治療（一）、非藥物治療 內(nèi)容內(nèi)容 目標(biāo)目標(biāo) 手段措施手段措施 收縮壓下降范圍收縮壓下降范圍 減少鈉 每人每日食鹽量 日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪 2-8mmHg 鹽攝入 逐步降至6g 用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品；建議在烹飪時盡可能用量具 （如鹽勺）稱量家用的食鹽；用代

8、替產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等 規(guī)律運(yùn)動 強(qiáng)度：中等量，每周3- 運(yùn)動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、 4-9mmHg 5次，每次持續(xù)30min左 氣功、太極拳等均可；應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)、運(yùn)動的強(qiáng)度可通過 右，每周不少于150min 心率來反映，可參考脈率公式；目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者 合理膳食 營養(yǎng)均衡 食用油、包括植物油（素油），每人2.5g/d；少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟 8-14mmHg 其他動物性食品也不應(yīng)超過50-100g/d；蔬菜每日400-500g，每日水果100g； 每人每周可吃蛋類5個；適量豆制品或魚類、奶類每日250g 控制體重 BMI24

9、kg/m，腰圍： 減少食物總攝入量；增加足夠的活動量；肥胖者若非藥物治療治療效果不 5-20mmH/減重 男性92CM，女性 85 理想、可考慮輔助用減肥藥物 10kg 戒煙 徹底戒煙，避免被動吸煙 宣傳吸煙危害與戒煙的益處；為有意戒煙者提供戒煙幫助，一般推薦采用突然 戒煙法，在戒煙日完全戒煙；戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合；公共場所禁煙，避免 被動吸煙 限制飲酒 每天白酒50g，葡萄酒 宣傳過量飲酒的危害，過量飲酒易患高血壓；高血壓患者不提倡飲酒，如飲酒則 2-4mmHg 100ml，啤酒250ml 少量；酗酒者逐漸減量，酒癮嚴(yán)重者可借助藥物。 五、高血壓藥物治療五、高血壓藥物治療 v目前常用的降壓

10、藥物主要有以下5類： 1.利尿劑； 2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）; 3.血管緊張素受體拮抗劑（ARB); 4.鈣通道阻滯劑（CCB）； 5.受體阻滯劑（BB）. （一）、常用降壓藥的種類及選擇降壓藥的考慮因（一）、常用降壓藥的種類及選擇降壓藥的考慮因 素素 分類分類 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥 絕對絕對 相對相對 二氫吡啶類 老年高血壓，周圍血管病，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定型 無 快速性心律失常、心衰 心絞痛，頸動脈粥樣硬化 非二氫吡啶類 心絞痛、頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速 2-3 度房室傳導(dǎo)阻滯 心衰 血管緊張素轉(zhuǎn) 心衰、心肌梗死后，左室肥厚，左室功能不全，勁動脈粥樣硬化 妊娠、

11、高血鉀、雙側(cè) 換酶抑制劑 非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征 腎動脈狹窄 血管緊張素2 糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、心力衰竭、左室肥厚、心房 妊娠、高血鉀、雙側(cè) 受體拮抗劑 纖顫預(yù)防、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽、代謝綜合征 腎動脈狹窄 噻嗪類利尿劑 心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓 痛風(fēng) 妊娠 袢利尿劑 腎功能不全、心力衰竭 利尿劑（醛固 心力衰竭、心肌梗死后 腎衰竭、高血鉀 酮拮抗劑） 受體阻滯劑 心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭 2-3 度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘 慢性阻塞性肺疾病，周圍血 管病、糖耐量低減、運(yùn)動員

12、 受體阻滯劑 前列腺增生、高血脂 體位性低血壓 心力衰竭 （二）、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（二）、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 v 1.若患者血壓增高幅度較?。?60/100mmHg）,起始治療 可選用一種降壓藥物。若治療2-4周后血壓控制不滿意， 可以考慮聯(lián)合用藥。 v 2.如果患者血壓就診時明顯升高（超過目標(biāo)值 20/10mmHg以上），初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用 新型固定復(fù)方制劑，這是因?yàn)樵谝话闱闆r下單藥治療的最 大降壓幅度約為20/10mmHg。此時應(yīng)用一種藥物很難血 壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí)，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥 物。選擇單藥或聯(lián)合用藥的基本流程如圖： 確診高血壓 單藥治療聯(lián)合治療 應(yīng)用對象

13、血壓130/100mmHg或高于目標(biāo) 血壓20/10mmHg的高危患者 第一步C A D B C+A A+D C+D C+B F 第二步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+ 第三步C+A+D C+A+B A+D+ 可再加用其他降壓藥，如可樂定等 注：1mmHg=0.133kPa：A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；B 受體阻滯劑；C 二氫吡啶類鈣 通道阻滯劑；D噻氫類利尿劑；受體阻滯劑；F低劑量固定復(fù)方制劑；第一步均以小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原藥基 礎(chǔ)上加量或增加另外一種降壓藥，若血壓達(dá)標(biāo)則維持原藥：第二步同上。

14、（三）、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥遵循原則（三）、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥遵循原則 v6種聯(lián)合降壓方案首選 1.ACEI+利尿劑 2.ARB+利尿劑 3.ACEI+CCB 4.ARB+CCB 5.CCB+利尿劑 6.CCB+BB v一般不宜聯(lián)合使用組 合 1.ACEI+BB 2.ARB+BB 3.ACEI+ARB 4.非二氫吡啶 CCB+BB 5.中樞降壓藥+BB 部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療高血壓后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮3 種藥物聯(lián)合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合適合 于大多數(shù)患者。 高血壓合并心臟、 腦、腎臟、外周血 管等嚴(yán)重疾患 難治性高血壓疑診繼發(fā)性高血壓 患者往往需要特殊 檢查或治

15、療措施 -高血壓急癥及亞急 性 需轉(zhuǎn)上級需轉(zhuǎn)上級 醫(yī)院診治醫(yī)院診治 （一）、難治性高血壓（一）、難治性高血壓 v 1.定義：高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物（其中包 括一種利尿劑）、足量治療不少于4周后，血壓仍高于目 標(biāo)值或者需要至少4種藥物才能控制其血壓，在高血壓患 者中有20%-30%為難治性高血壓。 v 2.對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效，如果能 夠耐受，部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量（例如氫 氯噻嗪片25-50mg/d，或螺內(nèi)酯20-40mg/d）。 （二）、高血壓急癥及亞急癥（二）、高血壓急癥及亞急癥 v 高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（一般180/120mmHg）并伴進(jìn)

16、行性靶器官損害的表現(xiàn)，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性 心梗、急性左心衰、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等； v 高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。 v 緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物（如硝普鈉、硝 酸甘油、烏拉地爾等），使患者血壓盡快降低，但每小時 血壓下降不超過25%，并在以后的2-6h內(nèi)將血壓降至約 160/（100-110）mmHg. v 急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。 v 很多醫(yī)生為患者舌下含服硝苯地平（心痛定）治療高血壓 急癥和亞急癥，這很危險的做法，可因血壓迅速而顯著的 降低而導(dǎo)致心絞痛、心梗或腦卒中，故不應(yīng)采用這種給藥 方法。 （三）、高血壓合并其他疾

17、病的降壓（三）、高血壓合并其他疾病的降壓 v 1.高血壓同時存在糖尿病或慢性腎病，血壓目標(biāo)值 130/80mmHg,對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶 器官損害，目標(biāo)值可放寬至140/90mmHg。 v 2.病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg,降 壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用。 v 3.治療：當(dāng)高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時，應(yīng) 更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為 130/80mmHg,對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶 器官損害的患者，其目標(biāo)值可放寬至140/90mmHg 上述藥物均有升高血壓的作用，非甾體 抗炎藥升高作

18、用最明顯。當(dāng)老年人服用 降壓藥物療效不佳時應(yīng)詳細(xì)詢問其是否 正在應(yīng)用可能升高血壓藥物 非甾體抗炎非甾體抗炎 藥、糖皮質(zhì)藥、糖皮質(zhì) 激素激素 部分中藥如甘草部分中藥如甘草 擬交感神經(jīng)藥物、擬交感神經(jīng)藥物、 口服避孕藥口服避孕藥 紅細(xì)胞生成素、紅細(xì)胞生成素、 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚 （一）、微量白蛋白尿（一）、微量白蛋白尿（MAUMAU） v 1.定義：在某些病理?xiàng)l件下，經(jīng)腎臟排泌的白蛋白可增加， 若24h尿液中白蛋白排泌量在30-300mg（20-200ug/min） 范圍內(nèi)時。若24h尿蛋白含量超過300mg，則稱為蛋白尿。 提示腎臟已經(jīng)發(fā)生明顯損傷。 v 2.臨床上MAU的檢測采用隨機(jī)尿標(biāo)

19、本（最好是晨尿）檢測 尿蛋白/肌酐比值，此方法簡便易行結(jié)果可靠。 v 3.對于新診斷的高血壓患者應(yīng)將尿蛋白檢測做為常規(guī)評估 項(xiàng)目之一。 v 4.開始應(yīng)用降壓藥物治療后第1年內(nèi)，建議每6個月復(fù)查一 次。血壓達(dá)標(biāo)且降壓治療方案相對固定后可每年復(fù)查一次。 v 5.治療：為了最為有效的減少M(fèi)AU的發(fā)生并降低血壓，ARB 或ACEI應(yīng)當(dāng)作為此類患者的一線藥物。 （二）、老年性高血壓（二）、老年性高血壓 v 1.定義：以收縮壓增高為主要表現(xiàn)，舒張壓不高甚至偏低， 即單純收縮期高血壓。 v 2.老年性高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐 受可降至140/90mmHg以下。 v 3.若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，當(dāng)舒張壓60mmHg時， （1）.收縮壓180mmHg,則用小劑量降壓藥。 v 4.降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等，合并前 列腺增生可選用a受體阻滯劑。用藥中密切觀察病情改變。 （三）、妊娠期高血壓疾?。ㄈ⑷焉锲诟哐獕杭膊?v 1.妊娠期高血壓包括： （1）.妊娠期高血壓：即兩次測量收縮壓140mmHg和/或舒張壓 90mmHg,且至少相隔6h。 （2）.妊娠合并高血壓：妊娠20周前（包括未妊娠時）所發(fā)生的 高血壓。 2.妊娠期高血壓處理原則： （1）.血壓輕度升高的孕婦（血壓150mmHg和/或舒張