歐洲血脂指南

1、2011 ESC/EAS血脂異常管理指南 基礎(chǔ)知識(shí) 血脂組成血脂組成 血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固 醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇） 的總稱的總稱 血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其 中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇 則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽 汁酸汁酸 總膽固醇總膽固醇(TC) 高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研

2、究證實(shí)： (1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)； (2)人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)與化學(xué)研究；人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)與化學(xué)研究； (3)臨床上動(dòng)脈粥樣硬化病人的血脂檢查；臨床上動(dòng)脈粥樣硬化病人的血脂檢查； (4)遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心?。贿z傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??； (5)流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)； (6)干預(yù)性預(yù)防治療試驗(yàn)的結(jié)果。干預(yù)性預(yù)防治療試驗(yàn)的結(jié)果。 血清血清TC在在45mmolL(173mgd1)以下冠心病以下冠心病 較少，冠心病人血清較少，冠心病人血清TC多數(shù)在多數(shù)在L(192250mg d1)，血清，血清TC水平越高，冠心病發(fā)病越多越早，血清水平越高，冠心病發(fā)病越

3、多越早，血清 膽固醇每降低膽固醇每降低1，冠心病的危險(xiǎn)性可減少，冠心病的危險(xiǎn)性可減少2。 甘油三酯甘油三酯(TG) 飲食中脂肪以飲食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微存在，吸收后以乳糜微 粒循環(huán)于血中餐后大約粒循環(huán)于血中餐后大約12小時(shí)后從血中小時(shí)后從血中 消除，血消除，血TG恢復(fù)至原有水平，恢復(fù)至原有水平，TG以極低以極低 密度脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白密度脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白 如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動(dòng)如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動(dòng) 脈粥樣硬化能力增高脈粥樣硬化能力增高 血血TG2mmolL(176mgd1)并伴并伴 有有LDL-C高或高或HDL-C低則冠心

4、病危險(xiǎn)性低則冠心病危險(xiǎn)性 增加增加 脂蛋白脂蛋白 由于甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，由于甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)， 不能直接在血液中被運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)也不能直不能直接在血液中被運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)也不能直 接進(jìn)入組織細(xì)胞中。它們必須與血液中的接進(jìn)入組織細(xì)胞中。它們必須與血液中的 特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組 成一個(gè)親水性的球狀巨分子，才能在血液成一個(gè)親水性的球狀巨分子，才能在血液 中被運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨中被運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨 分子復(fù)合物就稱做脂蛋白分子復(fù)合物就稱做脂蛋白。 脂蛋白脂蛋白 脂蛋白主要是由膽固醇、甘油三酯、磷脂脂蛋白主

5、要是由膽固醇、甘油三酯、磷脂 和蛋白質(zhì)組成，絕大多數(shù)是在肝臟和小腸和蛋白質(zhì)組成，絕大多數(shù)是在肝臟和小腸 組織中合成，并主要經(jīng)肝臟進(jìn)行分解代謝組織中合成，并主要經(jīng)肝臟進(jìn)行分解代謝 脂蛋白分類脂蛋白分類 乳糜顆粒（乳糜顆粒（CM） 極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDL） 中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白（脂蛋白（a）Lp(a) 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL） 這五類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依這五類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依 次變小次變小 CM和和VLDL都是以甘油三酯為主，所以這兩都是以甘油三酯為主，所以這兩 種脂蛋白統(tǒng)稱

6、為富含甘油三酯的脂蛋白種脂蛋白統(tǒng)稱為富含甘油三酯的脂蛋白 LDL是血漿中膽固醇含量最多的一種脂蛋白，是血漿中膽固醇含量最多的一種脂蛋白， 被稱為富含膽固醇的脂蛋白。血漿中膽固醇約被稱為富含膽固醇的脂蛋白。血漿中膽固醇約 65%是在其內(nèi)。是在其內(nèi)。LDL中的載脂蛋白幾乎全部中的載脂蛋白幾乎全部 為為ApoB100（占（占95%以上），僅含有微量以上），僅含有微量 的的ApoC和和E Lp(a)的脂質(zhì)成分類似于的脂質(zhì)成分類似于LDL，但其所含的載，但其所含的載 脂蛋白部分除一分子脂蛋白部分除一分子ApoB100外，還含有另外，還含有另 一分子載脂蛋白即一分子載脂蛋白即Apo(a) 脂蛋白的臨床意義

7、脂蛋白的臨床意義 CM 正常人空腹正常人空腹12小時(shí)后，血漿中小時(shí)后，血漿中CM 已完全被清除。由于已完全被清除。由于CM顆粒大，不能進(jìn)顆粒大，不能進(jìn) 入動(dòng)脈壁內(nèi)，一般不致動(dòng)脈粥樣硬化，但入動(dòng)脈壁內(nèi)，一般不致動(dòng)脈粥樣硬化，但 易誘發(fā)胰腺炎。易誘發(fā)胰腺炎。 近年來(lái)研究表明，餐后高脂血癥亦是冠心近年來(lái)研究表明，餐后高脂血癥亦是冠心 病的危險(xiǎn)因素，病的危險(xiǎn)因素，CM殘?？杀痪奘杉?xì)胞表殘?？杀痪奘杉?xì)胞表 面受體所識(shí)別而攝取，因而可能與動(dòng)脈粥面受體所識(shí)別而攝取，因而可能與動(dòng)脈粥 樣硬化有關(guān)。樣硬化有關(guān)。 脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義 VLDL 只攜帶相對(duì)少量的膽固醇，故以只攜帶相對(duì)少量的膽固醇，故以

8、 往認(rèn)為正常的往認(rèn)為正常的VLDL不具致動(dòng)脈粥樣硬化不具致動(dòng)脈粥樣硬化 的作用，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿的作用，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿 VLDL水平增高是冠心病的危險(xiǎn)因素。水平增高是冠心病的危險(xiǎn)因素。 IDL 具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。 脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義 LDL 是所有血漿脂蛋白中首要的致動(dòng)脈是所有血漿脂蛋白中首要的致動(dòng)脈 粥樣硬化性脂蛋白。已經(jīng)證明粥樣硬化斑粥樣硬化性脂蛋白。已經(jīng)證明粥樣硬化斑 塊中的膽固醇來(lái)自血液循環(huán)中的塊中的膽固醇來(lái)自血液循環(huán)中的LDL。經(jīng)。經(jīng) 過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更，具有更 強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬

9、化作用。強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。 脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義 HDL HDL-C水平每增加水平每增加 0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病，患冠心病 的危險(xiǎn)性下降的危險(xiǎn)性下降2%-3%。HDL的抗動(dòng)脈粥的抗動(dòng)脈粥 樣硬化作用可能是由于它能將周圍組織包樣硬化作用可能是由于它能將周圍組織包 括動(dòng)脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝括動(dòng)脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝 有關(guān)。有關(guān)。HDL還具有抗還具有抗LDL氧化的作用，并氧化的作用，并 能促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，還能穩(wěn)定前能促進(jìn)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，還能穩(wěn)定前 列環(huán)素的活性。故列環(huán)素的活性。故HDL是一種抗動(dòng)脈粥樣是一種抗動(dòng)脈粥樣 硬

10、化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。 載脂蛋白載脂蛋白 載脂蛋白（載脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一）是一 類能與血漿脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)，為構(gòu)成血類能與血漿脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì)，為構(gòu)成血 漿脂蛋白的主要成分。漿脂蛋白的主要成分。 目前已報(bào)道的載脂蛋白有目前已報(bào)道的載脂蛋白有20余種，而臨床余種，而臨床 意義較為重要且認(rèn)識(shí)比較清楚的有意義較為重要且認(rèn)識(shí)比較清楚的有ApoA、 ApoAApoA、ApoAApoA、ApoB100ApoB100、ApoB48ApoB48、 ApoCApoC、ApoCApoC、ApoEApoE、ApoHApoH、ApoJ

11、ApoJ和和 Apo(a)Apo(a)。還有膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白（。還有膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白（CETPCETP）。 載脂蛋白的功能載脂蛋白的功能 與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中。與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中。 運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯。運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯。 作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成分，與脂蛋白外生作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成分，與脂蛋白外生 物信息相聯(lián)系。物信息相聯(lián)系。 以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接 物。物。 激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類。 20112011年年6 6月月2828日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（日，歐洲心臟

12、病學(xué)會(huì)（ESCESC）和歐洲）和歐洲 動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EASEAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè) 血脂異常管理指南。血脂異常管理指南。 第一部分ESC/EAS血脂指南 主要亮點(diǎn) 主要亮點(diǎn) 取消取消“血脂合適水平血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指 導(dǎo)治療策略；導(dǎo)治療策略； 取消取消“血脂合適范圍血脂合適范圍”的描述，強(qiáng)調(diào)根的描述，強(qiáng)調(diào)根 據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略。國(guó)內(nèi)外大規(guī)模 前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，患有心血 管疾病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn) 因素的嚴(yán)重程度，更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn) 因素的

13、數(shù)目，而僅僅依靠血脂化驗(yàn)并不能真實(shí) 反映出被檢查者的血脂健康水平。 既往指南： 關(guān)于“血脂合適水平”的描 述 中華心血管病雜志2007;35(5):390-413 NCEP ATP (2001) 中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南 (2007) TCLDL-CHDL-CTG 合適范圍合適范圍200 200 130 100 40 60 150 60200 200 減低減低40 40 極高極高190 單位：?jiǎn)挝唬簃g/dL 中國(guó)中國(guó) 美國(guó)美國(guó) 摒棄摒棄 新近的血脂指南新近的血脂指南 (包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011 ESC/EAS指指 南南) 均沒(méi)有既往指南中均沒(méi)有

14、既往指南中(包括包括2001 NCEP ATP 和和2007中國(guó)中國(guó) 指南指南) “血脂合適水平血脂合適水平”的描述；的描述； 這源于近年來(lái)血脂水平這源于近年來(lái)血脂水平“分層管理分層管理”觀念的深入人心觀念的深入人心 “一刀切一刀切”的的“合適范圍值合適范圍值”有可能掩蓋有可能掩蓋 卒中、冠心病、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)卒中、冠心病、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo) 致罹患、或者再次復(fù)發(fā)心肌梗死、卒中致罹患、或者再次復(fù)發(fā)心肌梗死、卒中 等等CVDCVD的概率的概率 建議采用建議采用SCORESCORE系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險(xiǎn) 分為極高危、高危、中?；虻臀?，以此分為極高危、高危、中?；虻臀＃?/p>

15、以此 指導(dǎo)治療策略的制定指導(dǎo)治療策略的制定 Score評(píng)分 Systemic coronary risk estimation 源自于大規(guī)模有代表性的歐洲隊(duì)列研究 證據(jù) 系統(tǒng)評(píng)估10年間首次致死性動(dòng)脈粥樣硬 化事件 納入評(píng)估的指標(biāo)：性別、年齡、吸煙、 收縮壓、總膽固醇和HDL-C 總體總體CV風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略 總體總體CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 分類分類a/等級(jí)等級(jí)b 不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 如未控制，則考慮如未

16、控制，則考慮 用藥用藥 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 如未控制，則考慮如未控制，則考慮 用藥用藥 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 如未控制，則考慮如未控制，則考慮 用藥用藥 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 如未控制，則考慮如未控制，則考慮 用藥用藥 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 可考慮用藥可考慮用藥* 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 可考慮用藥可考慮用藥* 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù), 且立即進(jìn)行藥物且立即進(jìn)行藥物 干預(yù)干預(yù) 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 且立即進(jìn)行藥物且立即進(jìn)行藥物 干預(yù)干預(yù) 生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)， 且立即進(jìn)行藥物且立即進(jìn)行藥物 干預(yù)干預(yù) LDL-C水平水平 1 5 17000

17、0170000位患者）再次證實(shí)位患者）再次證實(shí) LDL-CLDL-C水平下降與水平下降與CVDCVD事件下降之間的劑量依賴事件下降之間的劑量依賴 性性 20112011年年ESC/EASESC/EAS指南再次強(qiáng)調(diào)：指南再次強(qiáng)調(diào)： LDL-CLDL-C仍然是首要治療目標(biāo)仍然是首要治療目標(biāo) European Heart Journal 2011;32:17691818 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 LDL-CLDL-C每降

18、低對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響每降低對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 LDL-CLDL-C每降低對(duì)死亡的影響每降低對(duì)死亡的影響 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 強(qiáng)化強(qiáng)化 vs.vs.非強(qiáng)化降非強(qiáng)化降LDL-CLDL-C治療對(duì)心血管終

19、點(diǎn)治療對(duì)心血管終點(diǎn) 事件的影響事件的影響 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681 CV-1109-CR-0178 JUPITER JUPITER最新分析結(jié)果再次驗(yàn)證最新分析結(jié)果再次驗(yàn)證 基線基線LDL-CLDL-C水平與臨床獲益的關(guān)系水平與臨床獲益的關(guān)系 Hsia et al. JACC Vol. 57, No. 16, 2011, April 19, 2011:166675CV-1109-CR-0178 2011 ESC/EAS指南對(duì)于血脂干預(yù)靶點(diǎn) 的推薦

20、European Heart Journal 2011;32:17691818 推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí) LDL-C是首要治療靶點(diǎn)/A 若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)a/A 在治療高TG過(guò)程中，可評(píng)估TG水平a/B 混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作 為次要干預(yù)靶點(diǎn) a/B Apo B可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)a/B HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)/C Apo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)/C LDL-C LDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)；：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)； HDL-CHDL-C：新指南明確指出盡

21、管：新指南明確指出盡管HDL-CHDL-C和和CVDCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但 目前無(wú)充足證據(jù)支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)；目前無(wú)充足證據(jù)支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)； 主要亮點(diǎn) 取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危 險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)， HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)； 極高危人群界定更加寬泛，極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更目標(biāo)值更 低；低； 中國(guó)指南(2007)： 危險(xiǎn)程度及治療目標(biāo)值 危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值 極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L (80mg/dL) 高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性 10%-1

22、5% 2.59mmol/L (100mg/dL) 中危10年危險(xiǎn)性5%-10%3.37mmol/L (130mg/dL) 低危10年危險(xiǎn)性5%4.14mmol/L (160mg/dL) 中華心血管病雜志2007;35(5):390-413 缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中 危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療或降壓藥治療)、低、低HDL-C (40mg/dL)、 早發(fā)缺血性心血管病家族史早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級(jí)直系親屬男性一級(jí)直系親屬55歲，女性一級(jí)直系親屬歲，女性一級(jí)直系親屬65歲歲)、年

23、齡、年齡(男性男性45 歲，女性歲，女性55歲歲)、肥胖、肥胖(BMI 28Kg/m2) 2011 ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描 述 European Heart Journal 2011;32:17691818 危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度描描 述述 極高危極高危 CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心 動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、陳舊性心梗、 ACS、冠脈血運(yùn)重建（、冠脈血運(yùn)重建（PCI或或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重

24、建手術(shù)、缺血 性卒中、外周動(dòng)脈疾?。ㄐ宰渲小⑼庵軇?dòng)脈疾?。≒AD） T2DM、T1DM合并靶器官損害合并靶器官損害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿) 中重度中重度CKD(GFR10% 高危高危 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評(píng)分評(píng)分10% 中危中危 1%SCORE評(píng)分評(píng)分5% 低危低危 SCORE評(píng)分評(píng)分10% 50% I/A 高危高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、 5%SCORE10% 2.5mmol/L (100 mg/dL) Iia/A 中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L (115 mg/dL

25、) Iia/C European Heart Journal 2011;32:17691818 臨床常見(jiàn)人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值對(duì)比 3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-413 1. European Heart Journal 2011;32:17691818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579 4. Circulation 2004;110:227239 指南指南危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)目標(biāo) 2004 NCEP ATP 指南指南 極高危極高危100mg/ dL(可選可選 70mg/dL) 2007 中國(guó)指中國(guó)指 南南 極高危極高危80m

26、g/d L 2009 加拿大加拿大 指南指南 高危高危77mg/dl (2mmol/L) 或或LDL-C 下降下降50% 2011 ESC/EAS指南指南 極高危極高危50% ACS穩(wěn)定性冠心病、穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中、卒中 指南指南危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)目標(biāo) 2004 NCEP ATP 指南指南 高危高危100mg/ dL 2007 中國(guó)指中國(guó)指 南南 高危高危100mg/ dL 2009 加拿大加拿大 指南指南 高危高危77mg/dl (2mmol/L) 或或LDL-C 下降下降50% 2011 ESC/EAS指南指南 極高危極高危50% 主要亮點(diǎn) 取消“血脂合適水平”的描述

27、，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危 險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)， HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)； 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更 低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人極高危人 群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極；群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極； 2011 ESC/EAS指南：?jiǎn)?dòng)干預(yù)的LDL-C切點(diǎn) European Heart Journal 2011;32:17691818 總 體總 體 C V 風(fēng) 險(xiǎn)風(fēng) 險(xiǎn) (SCORE)% LDL-C水平水平 70mg/dL 190mg/dL 4.9mmol/L 1無(wú)須血脂干預(yù)無(wú)須血脂干預(yù)無(wú)須血脂干預(yù)無(wú)須血脂干預(yù)生活方

28、式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不生活方式干預(yù)，如果不 能控制考慮藥物治療能控制考慮藥物治療 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)/C/C/C/Ca/A 1, 5, 10或高危或高危生活方式干預(yù)，考慮生活方式干預(yù)，考慮 藥物治療藥物治療 生活方式干預(yù)，考慮藥物生活方式干預(yù)，考慮藥物 治療治療 生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng) 藥物治療藥物治療 生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟 動(dòng)藥物治療動(dòng)藥物治療 生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟 動(dòng)藥物治療動(dòng)藥物治療 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)a/Aa/Aa/A/A/A 10或極高?；驑O高危生活方式干預(yù)，考慮生活方式干預(yù)，考慮 藥物

29、治療藥物治療 生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng) 藥物治療藥物治療 生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng) 藥物治療藥物治療 生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟 動(dòng)藥物治療動(dòng)藥物治療 生活方式干預(yù)，立即啟生活方式干預(yù)，立即啟 動(dòng)藥物治療動(dòng)藥物治療 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)a/Aa/A/A/A/A MI患者，無(wú)論基線患者，無(wú)論基線LDL-C水平，均啟動(dòng)他汀治療水平，均啟動(dòng)他汀治療 新指南 vs. 既往指南： 高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值 3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-413 1. European Heart Journal 2011;32:17691

30、818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579 4. Circulation 2004;110:227239 指南指南啟動(dòng)值啟動(dòng)值 2004 NCEP ATP 指南指南 LDL-C 100mg/dl 可考慮可考慮 2007 中國(guó)中國(guó) 指南指南 LDL-C 80mg/dl 2009 加拿大加拿大 指南指南 無(wú)須考慮無(wú)須考慮LDL-C水平水平 2011 ESC/EAS 指南指南 立即啟動(dòng)立即啟動(dòng) ACS穩(wěn)定性冠心病、穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中、卒中 指南指南啟動(dòng)值啟動(dòng)值 2004 NCEP ATP 指南指南 LDL-C 100mg/dl (100mg/dl 可考慮

31、可考慮) 2007 中國(guó)中國(guó) 指南指南 LDL-C 100mg/dl 2009 加拿大加拿大 指南指南 無(wú)須考慮無(wú)須考慮LDL-C水平水平 2011 ESC/EAS 指南指南 均可考慮藥物治療均可考慮藥物治療 (若若LDL-C 100mg/dl， 立即啟動(dòng)藥物治療立即啟動(dòng)藥物治療) 主要亮點(diǎn) 取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指 導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不 作為干預(yù)靶點(diǎn)； 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥 物治療更積極； 針對(duì)不同臨床情境提出更具體的治療建議針對(duì)不同臨床情境提出更具

32、體的治療建議 2011 ESC/EAS指南：不同臨床情景 家族性血脂異常 兒童 婦女 老年人 代謝綜合征和糖尿病 ACS或PCI 心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 腎臟疾病 器官移植 周圍動(dòng)脈疾病 卒中 HIV European Heart Journal 2011;32:17691818 糖尿病患者的治療推薦 European Heart Journal 2011;32:17691818 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí) 所有所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無(wú)論基線水平合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無(wú)論基線水平 如何，均推薦他汀降如何，均推薦他汀降LDL-C (至少至少30%)

33、作為一線治療作為一線治療(直至藥物直至藥物 聯(lián)合治療聯(lián)合治療) /A T2DM合并合并CVD或或CKD患者，或無(wú)患者，或無(wú)CVD但年齡超過(guò)但年齡超過(guò)40歲存在一歲存在一 個(gè)或多個(gè)其他個(gè)或多個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦，推薦 的的LDL-C目標(biāo)水平為目標(biāo)水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非；非HDL-C水平為水平為 2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要目標(biāo)作為次要目標(biāo) /B 所有所有T2DM患者均推薦將患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作為首作為首 要目標(biāo)要目標(biāo)。非。非HD

34、L-C水平為水平為3.3mmol/L(130mg/dL)， apoB100mg/dL作為次要目標(biāo)作為次要目標(biāo) /B 不同臨床情景對(duì)ACS人群的建議 異同2011ESC/EAS指南2007中國(guó)指南 相同 均屬于極高危，均強(qiáng)調(diào)：無(wú)論基線LDL-C 水平都應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀治療 啟動(dòng)時(shí) 間 入院后1-4天內(nèi) 盡早（但無(wú)具體定 義） 不 同 治療目 標(biāo) LDL-C50% LDL- C40% 新指南中對(duì)新指南中對(duì)ACSACS人群的啟動(dòng)時(shí)間有了明確的建議，降脂目標(biāo)值更人群的啟動(dòng)時(shí)間有了明確的建議，降脂目標(biāo)值更 低，藥物治療更積極，突出了強(qiáng)化降脂低，藥物治療更積極，突出了強(qiáng)化降脂。 PCI人群的治療推薦 在既往

35、未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和ACS患 者中，PCI術(shù)前短期他汀治療能降低MI程度。 近期ARMYDA研究結(jié)果顯示，接受PCI術(shù)的患者， 即使術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或ACS 風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療也能降低 圍術(shù)期MI發(fā)生 故而推薦即使對(duì)已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建 立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。 European Heart Journal 2011;32:17691818 ARMYDA研究： PCI術(shù)前他汀預(yù)治療 顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷 ARMYDAARMYDA-ACS ARMYDA- RECAPTURE NAPLES INAPLES II 72%

36、圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗 74% 圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗 + +心肌損傷心肌損傷 46% 圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗 + +心肌損傷心肌損傷 49% 圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗 40% 圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart J

37、ournal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009 European Heart Journal 2011;32:17691818 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí) CKD是冠心病等危癥，降是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)是主要目標(biāo)/A 降低降低LDL-C可降低可降低CKD患者的患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦 a /B 他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療 的終末期腎病的終末期腎病 a/ C 鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，對(duì)的有益作用，對(duì)2-4期期CKD患患 者應(yīng)考慮使用他汀者應(yīng)考慮使用他汀 a /B 對(duì)中重度對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使 LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C 新指南將中重度新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，單列，提出積極的治療建議， 指出