內(nèi)分泌科教學

1、內(nèi)分泌風濕免疫科教學計劃內(nèi)分泌風濕免疫科教學計劃 一、教學時間安排：每周二、四下午或晚上授課。 二、授課人員：本科主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師。 三、教學內(nèi)容： （一）內(nèi)分泌及代謝性疾?。?1.糖尿病的診斷及治療。 糖尿病的定義及分類。 糖尿病的診斷標準。 糖尿病飲食、運動指導。 糖尿病藥物治療 口服降糖藥物 胰島素 內(nèi)分泌風濕免疫科教學計劃內(nèi)分泌風濕免疫科教學計劃 2.甲狀腺疾病 甲狀腺功能亢進癥的診斷、病因、分類及治療。 甲狀腺功能減退癥的診斷、病因、分類及治療。 亞急性甲狀腺炎的診斷及治療。 （二）結締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準及治療原則。 強直性脊柱炎的診斷標準及治療原則。 類風濕性關節(jié)

2、炎的診斷標準及治療原則。 3 糖尿病的診斷、分類糖尿病的診斷、分類 第一講第一講 糖尿病糖尿病 糖尿病飲食、運動指導糖尿病飲食、運動指導 糖尿病糖尿病診斷標準及診斷標準及治療治療 4 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 糖代謝的分類糖代謝的分類 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（ 2012） FBG 2h PBG 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受損（IFG） 6.17.0 7.8 糖耐量減低（IGT） 7.0 7.811.1 糖尿?。―M） 7.0 或 11.1 5 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 靜脈血漿葡萄糖水平 （mmol/L或mg/dl） 1.糖尿病癥狀加隨機血糖 11.1（200） 2.空腹血糖（

3、空腹狀態(tài) 指至少8小時內(nèi)沒有進食熱量） 7.0（126） 3.75g葡萄糖負荷后2小時血糖 11.1（200） 4.無糖尿病癥狀，需另日重復檢查明確診斷 6 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 注意事項： 1.“任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進餐時 間。 2.“空腹”：至少8小時內(nèi)無任何熱量的攝入。 3.“OGTT”： 75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口 服。 4.最好從造成7-9時開始（開始之前受試者必須已 空腹8-14小時）。 7 5.由于OGTT實驗需要進行3小時，在試驗過程中 受試者不要喝茶及咖啡，不要吸煙，不要做劇烈 運動，以免影響血糖監(jiān)測結果。 6.試驗前3天內(nèi)，每日主食量不少于150g

4、。 7.試驗前3-7天，停用可能影響糖耐量的藥物，如 避孕藥、利尿藥、苯妥英鈉等。 另外，2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖 尿病診斷標準之一。但HbA1C6.5%也不能除外 糖尿病，需進一步行糖耐量檢查。 8 糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病的分型 1.1型糖尿病 免疫介導 特發(fā)性 2.2型糖尿病 3.其他特殊類型糖尿病 細胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物和化學品所致糖尿病 感染所致 其他與糖尿病相關的遺傳綜合征 4.妊娠糖尿病（GDM） 9 1型糖尿病與型糖尿病與2型糖尿病的鑒別型糖尿病的鑒別 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病，癥狀明

5、顯 緩慢起病，常無癥狀 臨床特點 消瘦 肥胖 酮癥 常見 通常沒有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體 ICA、抗-GAD陽性 抗-GAD陰性、ICA陰性 治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素 相關的自身免疫性疾病 有 沒有 10 糖尿病飲食、運動指導糖尿病飲食、運動指導 一、飲食原則一、飲食原則 1.1.合理膳食。合理膳食。 2.2.定時定量。（根據(jù)理想體重及體力活定時定量。（根據(jù)理想體重及體力活 動強度計算總量）動強度計算總量） 3.3.避免食物：稀糊狀食物；單糖類食物；避免食物：稀糊狀食物；單糖類食物； 高油脂性食物高油脂性食物 4.4.水果：兩餐之間少量進食含糖量低水水果：兩餐之間

6、少量進食含糖量低水 果；果； 5.5.戒煙限酒。禁空腹飲酒。戒煙限酒。禁空腹飲酒。 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 11 糖尿病飲食、運動指導糖尿病飲食、運動指導 二、運動原則二、運動原則 1.1.餐后半小時餐后半小時-1-1小時候后運動；小時候后運動； 2. 2.活動強度因人而異。主張平地快走，不建議劇活動強度因人而異。主張平地快走，不建議劇 烈活動。烈活動。 3.3.避免在下餐前活動避免在下餐前活動 4.4.規(guī)律活動，建議每日均適當運動優(yōu)于不規(guī)律活規(guī)律活動，建議每日均適當運動優(yōu)于不規(guī)律活 動。動。 12 個性化的血糖控制目標個性化的血糖控制目標 成年病人的控制目標：成年病人的控制目標：

7、（小于（小于6060歲，嚴格達標）歲，嚴格達標） 空腹：空腹： 4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L 餐后餐后2 2小時：小時：4.4-8.0mmol/L4.4-8.0mmol/L （夜間（夜間3 3點：點：5.0mmol/L5.0mmol/L） 新指南：新指南： 空腹：空腹： 3.9-7.2mmol/L3.9-7.2mmol/L 餐后餐后2 2小時：小時：10mmol/Lmmol/L 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 13 妊娠時：妊娠時： 空腹空腹/ /餐前：餐前：5.3mmol/L 5.3mmol/L 餐后餐后2 2小時：小時： 6.7mmol/L6.7mmol/L 60

8、60歲以上，隨年齡增加，控制標準放寬。歲以上，隨年齡增加，控制標準放寬。 6-7-86-7-8；7-8-97-8-9；8-9-108-9-10； 14 糖尿病的治療糖尿病的治療 一、口服降糖藥：一、口服降糖藥： 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 磺脲類藥物磺脲類藥物 噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物 格列奈類藥物格列奈類藥物 a-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 DPP-4抑制劑抑制劑 雙胍類雙胍類 口服降糖藥口服降糖藥 15 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （一）雙胍類雙胍類 1.藥理機制：主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降 低血糖，增強機體對胰島素的敏感性；加強外周組 織（肌肉）對葡

9、萄糖的攝取；有使體重下降的趨勢 ；可以較少肥胖2型糖尿病患者心血管事件及死亡率 ；防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展。 2.超重和肥胖2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥。 3.副作用：胃腸道不適；低血糖：單獨使用不導致 低血糖，與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時科 增加低血糖發(fā)生的危險性；罕見的嚴重副作用是誘 發(fā)乳酸酸中毒。 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 16 （一）（一）雙胍類 4.使用注意事項：腎功能不全（血肌酐水平男性 1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或腎小球濾過率 60ml/min/1.73m2）；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾 病，伴缺氧、酸中毒傾向；嚴重感染、嚴重缺氧或接受

10、大 手術的患者；妊娠；在做造影檢查使用碘化造影劑時，應 暫時停用；老年人使用時應更注意適應癥、禁忌癥、副作 用。 5.目前廣泛使用的是鹽酸二甲雙胍。 17 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （二）磺脲類藥物磺脲類藥物 1.藥理機制：為刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰 島素水平降糖。磺脲類的降糖的前提條件是機體內(nèi)尚保存 相當數(shù)量的有功能的胰島細胞。 2.適應癥：磺脲類作為單藥治療主要選擇新診斷的2型糖 尿病非肥胖患者、用飲食、運動治療血糖控制不理想時， 年齡40歲，病程5年，空腹血糖10mmol/l，HbA1C 8.5%時 效果較好。 18 3.副作用：低血糖：年老體弱、長效制劑

11、用量偏大（對成 年人的一般劑量對于老年人即可過量）可發(fā)生嚴重的低血 糖，甚至死亡；誘發(fā)低血糖的因素：進餐延遲、體力活動 加劇，尤其二者兼有的，藥物劑量過大；有些藥物誘發(fā)低 血糖的發(fā)生：阿司匹林、貝特類降脂藥、丙磺舒、別嘌呤 醇、酒精、H2受體阻滯劑、抗凝藥。 4.有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。 19 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 20 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （三）格列奈類藥物（三）格列奈類藥物 1.作用機制：非磺脲類的胰島素促泌劑，通 過刺激胰島分泌降低餐后血糖；吸收快、起 效快和作用時間短的特點，此類藥物

12、需在餐 前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥物 聯(lián)合用（磺脲類除外）。 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 21 2.我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈瑞格列奈、那格列奈和米格列奈 3.副作用：低血糖；體重增加，但程度較磺脲類 輕. 4. 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物 評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎 功能不全”的2型糖尿糖藥藥 22 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （四）-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 1.作用機制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收， 降低餐后血糖，進而改善空腹血糖； 2.適應癥：餐時調(diào)節(jié)劑。適用于以碳水化合物為主 要食物成分和餐后血

13、糖升高者。 3.目前國內(nèi)上市：阿卡波糖片；伏格列波糖阿卡波糖片；伏格列波糖 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 23 4.副作用：胃腸道反應（腹脹，排氣）；單獨使用本類藥 物通常不會發(fā)生低血糖；如果出現(xiàn)低血糖，治療需使用葡 萄糖。 5.禁忌癥：腸道疾病：驗證、潰瘍、消化不良；腎功能減 退，血肌酐2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥、 感染、創(chuàng)傷、手術、酮癥算中毒；妊娠、哺乳；合用助消 化藥、制酸藥、膽鹽等可消弱-糖苷酶抑制劑的作用。 24 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （五）噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 1.作用機制：主要通過促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰

14、島 素敏感性；降低空腹及餐后血糖。 2.目前在我國上市的主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。 3.適應癥：2型糖尿病。 4.副作用：體重增加和水腫： 5.注意事項及禁忌癥：由于存在體液潴留的不良反應，已經(jīng)有 潛在心衰危險的患者應用該藥物可以導致心衰加重，有缺血性 心臟病者慎用或禁用，在有心衰的呼按著、有活動性肝病或轉(zhuǎn) 氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質(zhì)疏松和 骨折病史的患者禁用本類藥物。 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 25 糖尿病的治療糖尿病的治療-口服降糖藥口服降糖藥 （六）DPP-4抑制劑（抑制劑（二肽基肽酶-抑制劑） 1.作用機制：DPP

15、-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶-而減少 GLP-I在體類的失活,增加GLP-I在體類的水平, GLP-I以葡萄糖 濃度依賴的方式增強胰島素分泌,抑制胰高血糖素的分泌。 2. 目前國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑：西格列汀、沙格列汀和維西格列汀、沙格列汀和維 格列汀格列汀。 3. DPP-4抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生危險,不增加體重 。腎功能不全的患者使用應按照說明書減少藥物劑量 4.注意：胰島細胞尚存一定功能。 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 26 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素 一、胰島素的分類 （一）、根據(jù)胰島素的來源不同,可分為三類: 1.動物胰島素：普通胰島素 2.人胰島素：諾和

16、靈，甘舒霖，優(yōu)泌林 3.人胰島素類似物：門冬胰島素，賴脯胰島素（ 優(yōu)泌樂系列） 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 27 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素 (二)根據(jù)起效時間、峰值時間和作用持續(xù)時間分類根據(jù)起效時間、峰值時間和作用持續(xù)時間分類 超短效：如賴脯胰島素（IA）、門冬胰島素。 短效： 如普通胰島素（RI）、諾和靈R、甘舒霖R 優(yōu)泌林R 中效：如中性低精蛋白鋅胰島素（NPH）。 長效：重組甘精胰島素、甘精胰島素、諾和平。 預混胰島素：通常是中效和短效按不同比例預先混 合：如目前的30R、25R、50R。 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 28 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素

17、 具體使用原則： 1.短效胰島素、超短效胰島素： 1)目前使用：普通胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、 甘舒霖R。門冬胰島素 2)使用方法 A 用于降餐后高血糖。 B 用于隨即血糖明顯升高時臨時處理。 C 用于酮癥酸中毒患者，小劑量靜滴。 D 糖尿病足局部濕敷。 內(nèi)分泌風濕免疫科教學（2012） 29 糖尿病的治療糖尿病的治療-胰島素胰島素 2.預混胰島素：30R,50R,25R. 1)人胰島素：諾和靈，甘舒霖，優(yōu)泌林。 使用方法：每日早晚餐前半小時皮下注射。 2)人胰島素類似物：門冬胰島素30R,賴脯胰島素50R 賴脯胰島素25R 使用方法： A 每日早晚餐前即刻皮下注射 B 門冬胰島素30R,賴脯胰島素50R可每日三餐前皮 下注射，但低血糖