臨床室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指引討論稿3.doc

1、臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南（討論稿 3）Guideline for Internal Quality Control in Clinical Laboratory Quantitative Measurement(Draft 3)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心( 二零零一年三月 )目 次1 前言1.1 范圍1.2 術(shù)語(yǔ)1.3 室內(nèi)質(zhì)控的目的2 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作 2.1 人員培訓(xùn)2.2 操作文件的建立2.3 儀器的校準(zhǔn)和保養(yǎng)2.4 質(zhì)控品的選擇2.5 質(zhì)控品的正確使用與保存3 室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計(jì) 3.1 功效函數(shù)圖法3.2 簡(jiǎn)易質(zhì)控法3.3 操作過(guò)程規(guī)范（ OPSpecs）圖法3.4 確

2、定質(zhì)控品濃度水平4 室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作 4.1 設(shè)定靶值4.2 設(shè)定控制限4.3 特殊情況的處理4.4 更換質(zhì)控品4.5 繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果4.6 質(zhì)控規(guī)則的應(yīng)用4.7 失控情況處理及原因分析5 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理5.1 每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)處理5.2 每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存5.3 每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表5.4 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)CV% 表示。6 參考文獻(xiàn)附錄 1.美國(guó) CLIA88 能力比對(duì)檢驗(yàn)的分析質(zhì)量要求附錄 2.臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求附錄 3.常用質(zhì)控規(guī)則及意義附錄 4.用功效函數(shù)圖對(duì)質(zhì)量控制方法的設(shè)計(jì)實(shí)例附錄 5.簡(jiǎn)易質(zhì)控法應(yīng)用實(shí)例附錄 6.應(yīng)用 OPSpecs圖設(shè)計(jì)室內(nèi)

3、質(zhì)控方法的原理附錄 7.臨床實(shí)驗(yàn)室（定量測(cè)定）室內(nèi)統(tǒng)計(jì)質(zhì)控計(jì)算機(jī)模擬軟件（QCCS）附錄 8.臨床實(shí)驗(yàn)室（定量測(cè)定）室內(nèi)統(tǒng)計(jì)質(zhì)控規(guī)則設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用軟件（QC Easy）1 前言臨床實(shí)驗(yàn)室要獲得可靠的測(cè)定結(jié)果，需要建立一個(gè)全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)室內(nèi)質(zhì)控）是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測(cè)定結(jié)果并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析的整個(gè)測(cè)定過(guò)程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施，所有臨床實(shí)驗(yàn)室的向患者提供報(bào)告的所有定量測(cè)定項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南是為幫助臨床實(shí)驗(yàn)室做好室內(nèi)質(zhì)控工作而制訂的操作規(guī)程性文件。1.1 范圍本指南的內(nèi)容包括

4、建立室內(nèi)質(zhì)控的目的，開(kāi)展質(zhì)控前應(yīng)進(jìn)行的準(zhǔn)備工作，質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的具體操作方法及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理等。本指南可做為臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)定量分析項(xiàng)目開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控時(shí)的操作指南。1.2 術(shù)語(yǔ)質(zhì)量控制（質(zhì)控）：為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。（1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)，其目的在于監(jiān)視過(guò)程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿(mǎn)意的原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益。（ 2）質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的某些活動(dòng)是相互聯(lián)系的（GB/T 6583 1994 ）。室內(nèi)質(zhì)控：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)為達(dá)到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動(dòng)。（ 1）在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測(cè)過(guò)程，以評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿(mǎn)意的

5、的原因。（ 2）廣義上室內(nèi)質(zhì)控適用于得出檢驗(yàn)結(jié)果所有步驟的活動(dòng)，從臨床需要考慮，從收集標(biāo)本，檢測(cè)直至報(bào)告測(cè)定結(jié)果。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)：由第三方機(jī)構(gòu)采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀(guān)地評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使其結(jié)果在具有可比性。這種評(píng)價(jià)是一種回顧性評(píng)價(jià)，旨在建立實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性。校準(zhǔn)物 /校準(zhǔn)品：準(zhǔn)備用于建立一個(gè)或多個(gè)定量值的任何物質(zhì)?？刂葡蓿号袛噘|(zhì)控品測(cè)定的允許范圍的上、下限，通常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。質(zhì)控規(guī)則：從質(zhì)控品的測(cè)定數(shù)據(jù)分析該批測(cè)定操作是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。用符號(hào)AL( 或 A-L) 表示 , 其中 A是測(cè)定的標(biāo)本數(shù)或

6、超過(guò)控制限 (L) 的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)， L 是控制限。 當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值滿(mǎn)足規(guī)則要求的條件時(shí)，判斷該分析批違背此規(guī)則。操作過(guò)程規(guī)范 （OPSpecs）圖：顯示測(cè)定方法的不精密度、 不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的關(guān)系的一種線(xiàn)性圖。精密度：在一定條件下進(jìn)行多次測(cè)定時(shí)，所得測(cè)定結(jié)果之間的符合程度，通常表示測(cè)量結(jié)果中隨機(jī)誤差的大小。準(zhǔn)確度：是測(cè)量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度。偏倚：指測(cè)定結(jié)果與真值的偏離程度。變異系數(shù)：測(cè)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用溯源性：通過(guò)一條具有規(guī)定不確定度的不間斷比較鏈，使測(cè)量結(jié)果或測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的值能夠與

7、規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)，通常是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來(lái)的一種特性。在控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。誤差檢出概率 (Ped)：對(duì)常規(guī)測(cè)定過(guò)程中分析誤差的檢出概率稱(chēng)為誤差檢出概率。假失控概率 (Pfr) ：當(dāng)測(cè)定操作正確進(jìn)行，除了方法的固有的誤差外，在沒(méi)有其它誤差加入情況下如果質(zhì)控過(guò)程中出現(xiàn)了失控信號(hào) ,稱(chēng)為 假失控 ，假失控出現(xiàn)的概率稱(chēng)為假失控概率。1.3 室內(nèi)質(zhì)控的目的室內(nèi)質(zhì)控是由實(shí)驗(yàn)室的工作人員采用一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法， 連續(xù)地評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的可靠程度，判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出的過(guò)程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測(cè)定工

8、作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性。2 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作2.1 培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員在開(kāi)展質(zhì)控前，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室工作人員都應(yīng)對(duì)質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識(shí)、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實(shí)際過(guò)程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實(shí)際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程實(shí)施質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件（SOP）做保障。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立一套較完整的SOP。2.3 儀器的檢定與校準(zhǔn)對(duì)所用分光光度計(jì)、量具要定期進(jìn)行計(jì)量檢定。對(duì)測(cè)定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時(shí)要選擇合適的（配套的）標(biāo)準(zhǔn)品；如有可能

9、，校準(zhǔn)品應(yīng)能溯源到參考方法或 /和參考物質(zhì)；對(duì)不同的分析項(xiàng)目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻度。2.4 質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無(wú)測(cè)定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。但做為較理想的質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性：（ 1）人血清基質(zhì)，分布均勻；（ 2）無(wú)傳染性；（ 3）添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；（ 4） 瓶間變異??；（ 5） 凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定， 2-8時(shí)不少于 24 小時(shí)， -20時(shí)不少于 20 天；某些不穩(wěn)定成分（如膽紅素、 ALP 等）在復(fù)溶后前 4

10、小時(shí)的變異應(yīng)小于 2%；(6） 到實(shí)驗(yàn)室后的有效期應(yīng)在1 年以上。判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細(xì)技術(shù)指標(biāo)可參見(jiàn)附錄2。2.5 質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（ 1） 嚴(yán)格按質(zhì)控品說(shuō)明書(shū)操作；（ 2） 凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（ 3） 凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性；（ 4） 凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；（ 5） 質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的方法保存，不使用超過(guò)保質(zhì)期的質(zhì)控品；（ 6） 質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。3 室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)各臨床實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況及測(cè)定項(xiàng)目的

11、不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)控方法。3.1 功效函數(shù)圖法功效函數(shù)圖 (Power function graph) 為分析批失控概率（誤差檢出概率和假失控概率）與該批發(fā)生隨機(jī)或系統(tǒng)誤差大小關(guān)系的圖，即表示統(tǒng)計(jì)功效與分析誤差大小(臨界隨機(jī)誤差 RE 和臨界系統(tǒng)誤差 SE)的關(guān)系。在臨床實(shí)驗(yàn)室難以進(jìn)行這種特性的實(shí)驗(yàn)研究，因?yàn)楸仨毧刂圃S多變量。然而，計(jì)算機(jī)模擬研究就很容易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用功效函數(shù)圖可以評(píng)價(jià)不同質(zhì)控方法的性能特征和設(shè)計(jì)質(zhì)控方法，同時(shí)功效函數(shù)圖也是建立OPSpecs圖的基礎(chǔ)。3.1.1 確定質(zhì)量目標(biāo)這是設(shè)計(jì)質(zhì)控方法的起點(diǎn)。質(zhì)量目標(biāo)可以用總允許誤差 (TE

12、a) 的形式表示。目前中國(guó)尚未確立各項(xiàng)目的總允許誤差。美國(guó)和歐州分別提出了各項(xiàng)目的可接受的允許誤差范圍，如各實(shí)驗(yàn)室不能自行確定各項(xiàng)目的TEa 時(shí)，可暫時(shí)參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修改法案（CLIA88）能力比對(duì)檢驗(yàn)(PT)的評(píng)價(jià)限 ( 見(jiàn)附錄 1) ，將來(lái)有必要根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況，制定出我國(guó)臨床檢驗(yàn)定量測(cè)定項(xiàng)目的TEa。3.1.2 評(píng)價(jià)分析方法對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的項(xiàng)目逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一項(xiàng)目的不精密度（用CV% 表示）和不準(zhǔn)確度（用Bias 表示）。3.1.3 計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差SEc = (TEa - |bias| ) / s - 1.65）3.1.4 繪制功效函數(shù)圖功效函數(shù)圖描述了

13、控制方法的統(tǒng)計(jì)功效 ，其中Y 軸為誤差檢出概率Ped, X軸為臨界誤差大小。在圖中，Ped 作為控制測(cè)定值個(gè)數(shù)N 和檢出分析誤差大小的函數(shù)，Y 軸的截距則為假失控概率Pfr 。功效函數(shù)作為一種函數(shù) ,可以認(rèn)為其自變量為SEc 和 N 或 REc 和 N, 其中的 N 為控制值的測(cè)定個(gè)數(shù)( 同一控制物的重復(fù)測(cè)定次數(shù)或同一批內(nèi)不同控制物測(cè)定結(jié)果的總數(shù))，而誤差檢出概率Ped 則為其應(yīng)變量。功效函數(shù)圖就是該函數(shù)在笛卡爾坐標(biāo)上的軌跡,Y 軸上的截距則為其假失控概率Pfr。功效函數(shù)圖的繪制比較復(fù)雜，可利用計(jì)算機(jī)模擬程序進(jìn)行繪制。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)發(fā)的質(zhì)量控制計(jì)算機(jī)模擬程序(QCCS) 和 QC Eas

14、y 可繪制不同質(zhì)控方法的功效函數(shù)圖。3.1.5 評(píng)價(jià)質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評(píng)價(jià)。通常誤差檢出概率達(dá)90%以上，而假失控概率在 5%以下就可滿(mǎn)足一般臨床實(shí)驗(yàn)室的要求。3.1.6 選擇質(zhì)控規(guī)則及測(cè)定質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)根據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果，選擇的質(zhì)控方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡(jiǎn)單、方便計(jì)算。圖 1. 利用功效函數(shù)圖設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。3.2 簡(jiǎn)易質(zhì)控法對(duì)采用上述設(shè)計(jì)方法比較困難的實(shí)驗(yàn)室也可采用簡(jiǎn)易法進(jìn)行質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)。3.2.1 確定質(zhì)量目標(biāo)以 TEa 作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa 的方法同 3.1.1。3.2.2 評(píng)價(jià)分析方法對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的

15、項(xiàng)目逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一項(xiàng)目的不精密度（用CV% 表示）和不準(zhǔn)確度（用Bias 表示）。3.2.3 計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差 SEc = (TEa - |bias| ) / s - 1.65 ）3 24 將 穩(wěn)定性 分為 良好 、 中等 、 差 等級(jí)。使用你自己的最佳判斷。如果是 良好 則認(rèn)為方法幾乎沒(méi)有問(wèn)題； 差 則認(rèn)為方法經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題， 中等 則是處于兩者之間。3 25 決定使用哪一個(gè)質(zhì)控選擇表格用作選擇質(zhì)控方法（見(jiàn)表1和2）。3 26 利用 SEc 值作為表格的行。3 27 利用你判斷的穩(wěn)定性作為表格的列。3 28 查出表格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)。3 29 使用功效函數(shù)圖來(lái)驗(yàn)證其

16、性能。3 210 選擇最終需要執(zhí)行的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)。表 1.單規(guī)則固定限控制方法設(shè)計(jì)表格單規(guī)則固定限質(zhì)控設(shè)計(jì)過(guò)程穩(wěn)定性 ( 誤差發(fā)生率， f)表格差 10%中等 2-10%良好 2%過(guò)程(3.0s12.0s N=1 1 2.5s N=2 1 3.0s12.5s N=1 1 3.0s N=2 1 3.5s13.0s N=1 13.5s N=2N=4 1 3.5s N=6N=4表 2. Westgard 多規(guī)則方法質(zhì)控設(shè)計(jì)表格Westgard 多規(guī)則 質(zhì)控設(shè)過(guò)程穩(wěn)定性 ( 誤差發(fā)生率， f)計(jì)表格差 10%中等 2-10%良好 2%過(guò)程(3.0s13s/22s/R4s/41s N=213s

17、/22s/R4s/(41s) N=213s/(41s) N=23.3 OPSpecs圖法OPSpecs一詞是 Operational Process Specifications 的縮寫(xiě)，指的是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的操作過(guò)程要求。此法為 Westgard 近年提出的一種圖示法，是測(cè)定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線(xiàn)條圖。應(yīng)用 OPSpecs 圖可簡(jiǎn)化設(shè)計(jì)質(zhì)控方法的過(guò)程。只要將測(cè)定方法的不精密度和不準(zhǔn)確度標(biāo)記在 OPSpecs 圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。3.3.1 確定質(zhì)量目標(biāo) (Quality Goals)以 TEa

18、作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa 的方法同3.1.1。3.3.2 評(píng)價(jià)分析方法對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的項(xiàng)目逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一項(xiàng)目的不精密度（用 CV% 表示）和不準(zhǔn)確度（用 Bias 表示）。3.3.3 繪制 OPSpecs圖根據(jù)各項(xiàng)目的 TEa、不精密度、不準(zhǔn)確度，畫(huà)出 OPSpecs圖。可使用 Westgard Validator 計(jì)算機(jī)軟件用計(jì)算機(jī)繪制。從 OPSpecs圖上可獲得達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)時(shí)所需采用的質(zhì)控方法的信息（包括質(zhì)控規(guī)則、測(cè)定質(zhì)控結(jié)果的個(gè)數(shù)、質(zhì)控方法的性能特征等）。3.3.4 評(píng)價(jià)質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評(píng)價(jià)。通常誤差檢出概率達(dá)90%以上，而假

19、失控概率在 5%以下就可滿(mǎn)足一般臨床實(shí)驗(yàn)室的要求。3.3.5 選擇質(zhì)控規(guī)則質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號(hào)AL( 或 A-L) 表示 , 其中 A 是測(cè)定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過(guò)控制限(L) 的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L 是控制界限。當(dāng)控制測(cè)定值滿(mǎn)足規(guī)則要求的條件時(shí)，則判斷該分析批違背此規(guī)則?？蓮腛PSpecs 圖上得到適合的質(zhì)控規(guī)則。常用的質(zhì)控規(guī)則及意義見(jiàn)附錄3。3.3.6 確定測(cè)定質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)根據(jù) OPSpecs圖給出的信息確定各項(xiàng)目測(cè)定質(zhì)控結(jié)果的個(gè)數(shù)。圖 2.利用OPSpecs圖設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。有關(guān)OPSpecs圖設(shè)計(jì)方法的原理參見(jiàn)附錄4。3.4 室內(nèi)質(zhì)控品濃度水平在選

20、擇質(zhì)控品濃度水平這個(gè)數(shù)問(wèn)題上，我們建議三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院的臨床實(shí)驗(yàn)室，定量測(cè)定每批 （不超過(guò)24 小時(shí)）至少使用兩個(gè)濃度水平的質(zhì)控品。二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室，定量測(cè)定每批（不超過(guò)平）的質(zhì)控品。24 小時(shí)）至少使用一個(gè)濃度水平（醫(yī)學(xué)決定性水4 室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作4.1 設(shè)定靶值4.1.1 穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品在開(kāi)始室內(nèi)質(zhì)控時(shí)，首先要設(shè)定質(zhì)控品的靶值。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)新批號(hào)的質(zhì)控品的各個(gè)測(cè)定項(xiàng)目自行確定靶值。靶值必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測(cè)定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。4.1.1.1 暫定靶值的設(shè)定為了確定靶值， 新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20

21、或更多獨(dú)立批獲得的至少 20 次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)，作為暫定靶值。以此暫定靶值作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20 個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)（第一個(gè)月），以此累積的平均數(shù)做為下一個(gè)月質(zhì)控圖的靶值。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。4.1.1.2 常用靶值的設(shè)立以最初 20 個(gè)數(shù)據(jù)和三至五個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù)。 對(duì)個(gè)別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項(xiàng)目，則需不斷調(diào)整靶值。4.1.2 穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在 3-4 天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品 3-4

22、瓶，每瓶進(jìn)行 2-3 次重復(fù)。 收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值檢驗(yàn)。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計(jì)算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。4.2 設(shè)定控制限對(duì)新批號(hào)質(zhì)控品應(yīng)確定控制限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示。4.2.1 穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品4.2.1.1 暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定為了確定標(biāo)準(zhǔn)差， 新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。 根據(jù) 20 或更多獨(dú)立批獲得的至少 20 次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前 20 次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累

23、積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個(gè)月），以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。4.2.1.2 常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定以最初 20 次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果和三至五個(gè)月在控質(zhì)控結(jié)果匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。4.2.2 穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品至于標(biāo)準(zhǔn)差， 你使用的數(shù)據(jù)量越大，其標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值將更好。由于這個(gè)原因， 我們并未推薦使用4.2.1中的重復(fù)數(shù)據(jù)來(lái)建立新的標(biāo)準(zhǔn)差。而是采用以前變異系數(shù)（CV ）來(lái)估計(jì)新的標(biāo)準(zhǔn)差。以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個(gè)月數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單平均或甚至是累積的標(biāo)準(zhǔn)差。這就考慮了檢測(cè)過(guò)程中更多的變異。標(biāo)準(zhǔn)差等于4. 2 .1

24、的平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)（CV ）。4.2.3 控制限的設(shè)定控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實(shí)驗(yàn)室不同項(xiàng)目（定量測(cè)定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來(lái)決定。4.3 特殊情況的處理（Grubbs 氏法）對(duì)于某些不是每天開(kāi)展的項(xiàng)目、有效期較短的試劑盒的項(xiàng)目，用上述方法計(jì)算獲得平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度。采用 Crubbs 氏法，只需連續(xù)測(cè)定 3 次，即可對(duì)第 3 次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和控制。具體計(jì)算方法如下：（ 1） 計(jì)算出測(cè)定結(jié)果（至少 3 次）的平均值（ x）和標(biāo)準(zhǔn)差（ s）。（ 2） 計(jì)算 SI 上限值和 SI 下限值：SI 上限= （x最大值- x） /sSI 下限= ( x -

25、x最小值) / s（3） 查表3，將SI上限和SI 下限與 SI 值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。表3SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56當(dāng)SI 上限和 SI下限 值n2s 時(shí)，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測(cè)定，并重復(fù)以上計(jì)算；當(dāng)SI 上限 和 SI 下限

26、有一值處于 n2s和 n3s 值之間時(shí)，說(shuō)明該值在 2s 3s 范圍，處于 “警告 ”狀態(tài)；當(dāng) SI 上限和 SI下限有一值 n3s 時(shí)，說(shuō)明該值已在 3s 范圍之外，屬 “失控 ”。數(shù)字處于 “警告 ”和 “失控 ”狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測(cè)定該項(xiàng)質(zhì)控品和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其它次測(cè)定值仍可繼續(xù)使用。當(dāng)檢測(cè)的數(shù)字超過(guò)20 次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。4.4 更換質(zhì)控品擬更換新批號(hào)的質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)在 舊 批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束前與 舊 批號(hào)質(zhì)控品一起測(cè)定， 重復(fù)的過(guò)程，設(shè)立新的靶值和控制限。4.5 繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果4.1 和 4.2根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制 Leve

27、y-Jennings 控制圖（單一濃度水平），或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的 Z- 分?jǐn)?shù)圖，或 Youden 圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄。4.6 質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。4.7 失控情況處理及原因分析4.7.1 失控情況處理操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)， 如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)則， 應(yīng)填寫(xiě)失控報(bào)告單， 上交專(zhuān)業(yè)室主管 （組長(zhǎng)），由專(zhuān)業(yè)室主管（組長(zhǎng)）做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的決定。4.7.2 失控原因分析失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的

28、失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。失控信號(hào)一旦出現(xiàn)就意味著與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報(bào)告可能作廢。此時(shí)，首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如 5%或 10%）的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測(cè)定結(jié)果是否可接受，對(duì)失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛?。?duì)判斷為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對(duì)相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定。如失控信號(hào)被判斷為假失控時(shí)，常規(guī)測(cè)定報(bào)告可以按原先測(cè)定結(jié)果發(fā)出，不必重做。當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，可以采用如下步驟去尋找原因：（ 1）立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得

29、操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。（ 2）新開(kāi)一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果新開(kāi)的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來(lái)那瓶質(zhì)控血清可能過(guò)期或在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（ 3）進(jìn)行儀器維護(hù)，重測(cè)失控項(xiàng)目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換？對(duì)儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（ 4）重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因

30、。（ 5）請(qǐng)專(zhuān)家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠(chǎng)家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支援了。5 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理5.1 每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：（ 1）當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（ 2）當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目除外失控?cái)?shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（ 3）當(dāng)月及以前每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。5.2 每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存每個(gè)月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：（ 1）當(dāng)月所有項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

31、（ 2）當(dāng)月所有項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的質(zhì)控圖。（ 3）4.1 項(xiàng)內(nèi)所有計(jì)算的數(shù)據(jù)( 包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。（4）當(dāng)月的失控報(bào)告單（包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施）。5.3 每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表每個(gè)月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：（ 1）當(dāng)月所有測(cè)定項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表。（ 2）所有測(cè)定項(xiàng)目該月的失控情況匯總表。5.4 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)每個(gè)月的月末，都要對(duì)當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有

32、明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。6 參考文獻(xiàn)：（ 1）IFCC Approved Recommendation on Quality Control in Clinical Chemistry. Part 4. Internal QualityControl. 1983.（ 2）NCCLS C24-A Internal Quality Control Testing : Principles and Definitions; Approved Guideline. 1991（ 3）Proposed Guidelines for

33、the Internal Quality Control of Analytical Results in the Medical Laboratory,Discussion paper from the members of the External Quality Assessment(EQA) Working Group A.(Eur J Clin Chem Clin Biochem, 34: 983 - 999, 1996;)附錄 1.美國(guó) CLIA88能力比對(duì)檢驗(yàn)的分析質(zhì)量要求分析物或試驗(yàn)可接受范圍常規(guī)臨床化學(xué)谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白堿性磷酸酶淀粉酶谷草轉(zhuǎn)氨酶膽紅素血?dú)?PO2血?dú)?PCO2

34、靶值 20%靶值 10%靶值 30%靶值 30%靶值 20%靶值 6.84mmol/L(0.4mg/dL) 或20%(取大者 )靶值 3s靶值 5mmHg 或 8%(取大者 )血?dú)?PH鈣，總氯膽固醇高密度脂蛋白膽固醇肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌酐葡萄糖鐵乳酸脫氫酶LD 同功酶靶值 0.04靶值 0.250mmol/L(1.0mg/dL)靶值 5%靶值 10%靶值 30%靶值 30%MB 升高 (存在或不存在 ) 或靶值 3s靶值 0.265umol/L(0.3mg/dL) 或15%( 取大者 )靶值 0.33mmol/L(6mg/dL)或 10%( 取大者 )靶值 20%靶值 20%LD1/LD

35、2(+ 或-)或靶值 30%鎂鉀鈉總蛋白甘油三酯尿素氮尿酸靶值 25%靶值 0.5mmol/L靶值 4mmol/L靶值 10%靶值 25%靶值 0.71mmol/L或 9%( 取大者 )靶值 17%尿素 (2mg/dL尿素N)內(nèi)分泌皮質(zhì)醇游離的甲狀腺素人絨毛膜促性腺激素(HCG)T3 uptake三碘甲狀腺素原氨酸促甲狀腺激素甲狀腺素毒理學(xué)酒精，血血鉛酰氨咪嗪 (carbamazepine)地高辛 (digoxin)乙琥胺 (ethosuximide)慶大霉素鋰苯巴比妥 (phenobarbital)苯妥英 (phenytoin)撲癇酮 (primidone)普魯卡因酰氨 (procainam

36、id)( 及代謝物 )奎尼丁 (quinidine)茶堿 (theophylline)妥布霉素 (tobramycin)靶值 25%靶值 3s靶值 3s 或(陽(yáng)性或陰性 )靶值 3s(方法 )靶值 3s靶值 3s靶值 20%或 12.9%(1.0ug/dL)( 取大者 )靶值 25%靶值 10%或0.019ummol/L(4ug/dL)( 取大者 )靶值 25%靶值 20%或 0.2ug/L( 更大 )靶值 20%靶值 25%靶值 0.3mmol/L 或 20%( 更大 )靶值 20%靶值 25%靶值 25%靶值 25%靶值 25%靶值 25%靶值 25%丙戊酸靶值 25%血液學(xué)細(xì)胞識(shí)別在分類(lèi)

37、上90%或更大的一致白細(xì)胞分類(lèi)靶值 在不同類(lèi)型白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)上的3s紅細(xì)胞計(jì)數(shù)靶值 6%血細(xì)胞容積靶值 6%血紅蛋白靶值 7%白細(xì)胞計(jì)數(shù)靶值 15%血小板計(jì)數(shù)靶值 25%纖維蛋白原靶值 20%激活部分凝血酶時(shí)間靶值 15%凝血酶原時(shí)間靶值 15%一般免疫學(xué)a1-抗胰蛋白酶靶值 3s抗核抗體靶值 2 個(gè)稀釋或 (陽(yáng)或陰 )抗 -HIV反應(yīng)或不反應(yīng)補(bǔ)體 3靶值 3s補(bǔ)體 4靶值 3sa-甲胎蛋白靶值 3s肝炎 (HBsAg,anti-HBc,HBeAg)反應(yīng) (陽(yáng)性 )或不反應(yīng) (陰性 )IgA靶值 3sIgE靶值 3sIgG靶值 25%IgM靶值 3s傳染性單核細(xì)胞增多(癥 )靶值 2 個(gè)稀釋或

38、( 陽(yáng)性或陰性 )類(lèi)風(fēng)濕因子靶值 2 個(gè)稀釋或 (陽(yáng)性或陰性 )風(fēng)疹 (Rubella)靶值 2 個(gè)稀釋或 ( 陽(yáng)性或陰性 )附錄 2常用質(zhì)控規(guī)則及含義質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號(hào) AL( 或 A-L) 表示 , 其中 A 是測(cè)定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過(guò)控制限(L) 的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L 是控制界限。當(dāng)控制測(cè)定值滿(mǎn)足規(guī)則要求的條件時(shí)，則判斷該分析批違背此規(guī)則。常用質(zhì)控規(guī)則有：(: 平均數(shù)； s：標(biāo)準(zhǔn)差 )12s : 一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)2s，為違背此規(guī)則，提示警告。12.5s : 一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)2.5s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。13s: 一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)3s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。R4s: 同批兩個(gè)質(zhì)控結(jié)果之差值超過(guò)4s,即一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)+ 2s，另一質(zhì)控結(jié)果超過(guò)- 2s。也適用于超過(guò)+ 2.5s 及