冠心病的危險(xiǎn)分層

1、-作者xxxx-日期xxxx冠心病的危險(xiǎn)分層【精品文檔】關(guān)鍵詞：嶺南心血管病雜志、冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、危險(xiǎn)分層、冠狀動(dòng)脈造影 冠心病的基礎(chǔ)病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，在其進(jìn)展過(guò)程中可因易損斑塊破裂導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成，發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。ACS的臨床表現(xiàn)可以是不穩(wěn)定心絞痛（unstableanginapectoris，UAP），也可以是大面積心肌梗死甚至猝死。冠心病預(yù)后差異很大。根據(jù)冠心病預(yù)后的因素，綜合臨床資料判斷預(yù)后，制定治療策略，都涉及冠心病危險(xiǎn)分層。本文分析大規(guī)模臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)和總結(jié)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劰谛牟〉?/p>

2、危險(xiǎn)分層。 1穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層 穩(wěn)定型心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見(jiàn)表現(xiàn)。穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)估、負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影所示病變綜合判斷。 1.1無(wú)創(chuàng)性檢查 1.1.1病史及體格檢查 病史采集是危險(xiǎn)分層的第一步，醫(yī)師需詳細(xì)了解胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式等特征，同時(shí)還應(yīng)了解冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)。穩(wěn)定型心絞痛病人體格檢查常無(wú)明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有

3、時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢還需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)情況，了解是否有代謝綜合征。 1.1.2基本實(shí)驗(yàn)室檢查 應(yīng)檢測(cè)空腹血糖和血脂。了解有無(wú)可能誘發(fā)心絞痛的貧血。必要時(shí)檢查甲狀腺功能。在冠狀動(dòng)脈造影前，需進(jìn)行尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒檢查及梅毒血清試驗(yàn)。對(duì)胸痛較明顯病人，需查血心肌型肌鈣蛋白、肌酸激酶及心肌型肌酸激酶同工酶，以便與ACS鑒別。 1.1.3心電圖檢查 所有胸痛病人應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)作時(shí)檢查靜息心電圖，緩解后立即復(fù)查。正常靜息心電圖不能排除冠心病心絞痛，但如果有符合心肌缺血的ST-T

4、改變，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出者，則支持心絞痛診斷。靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。 1.1.4超聲心動(dòng)圖、核素心室造影 疑有慢性穩(wěn)定型心絞痛病人若有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病。建議行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影檢查。對(duì)于有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失常的病人，應(yīng)評(píng)價(jià)其左心室功能，根據(jù)左心室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者，應(yīng)該評(píng)價(jià)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無(wú)異常，但缺血發(fā)作30min內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并可評(píng)估心肌缺血范圍(類建議)。 1.1.5負(fù)荷試驗(yàn) 對(duì)有癥狀

5、病人，各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷及危險(xiǎn)分層，但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備。 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)類適應(yīng)證包括：有心絞痛癥狀懷疑為冠心病者；確診穩(wěn)定型冠心病病人心絞痛癥狀明顯改變；確診的穩(wěn)定型冠心病病人危險(xiǎn)分層。a類適應(yīng)證為血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)類適應(yīng)證包括：靜息心電圖異常、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段下降超過(guò)1mm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評(píng)估者；心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。a類適應(yīng)證包括：既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植等血運(yùn)重建病人癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者；在有條件的情況下可

6、替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能?chē)?yán)重程度；已行冠狀動(dòng)脈造影，計(jì)劃行血運(yùn)重建治療，需了解心肌缺血部位者。 藥物負(fù)荷試驗(yàn)包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的病人。類、a類適應(yīng)證與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)相同。 1.1.6多層CT或電子束CT 多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度并不相關(guān)，因此不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛病人的診斷評(píng)價(jià)。CT造影有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若未見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，

7、特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，因此只能作為參考。無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果與病人危險(xiǎn)分層的關(guān)系見(jiàn)表1。 表1冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查的危險(xiǎn)分層 高危（年病死率超過(guò)3%）1 靜息性左心室功能?chē)?yán)重障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)低于0.35）2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分高危（不高于11分）3 運(yùn)動(dòng)性左心室功能?chē)?yán)重障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)低于0.35）4 負(fù)荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（尤其是前壁）5 負(fù)荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損6 大面積、固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取201Tl增加7 負(fù)荷誘發(fā)中等面積灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取201Tl增加8 超聲心動(dòng)檢查:小劑量多巴酚丁胺（不超過(guò)10 mgkg-1min-1）或心率輕度增加

8、（小于120/min）時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（累及2節(jié)段以上）9 負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查顯示廣泛缺血中度危險(xiǎn)（年病死率1%3%）1 輕度/中度靜息性左心室功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)0.350.49）2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分中度危險(xiǎn)(低于115分）3 負(fù)荷誘發(fā)中等面積灌注缺損但不伴左心室擴(kuò)張或肺攝取201Tl增加4 僅在大劑量多巴酚丁胺負(fù)荷限制性超聲心動(dòng)檢查時(shí)出現(xiàn)室壁缺血性運(yùn)動(dòng)異常累及不超過(guò)2節(jié)段低危（年病死率低于1%）1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得分低危（不小于5分）2 靜息或負(fù)荷時(shí)心肌灌注正?；蛐∶娣e缺損3 負(fù)荷時(shí)超聲心動(dòng)檢查室壁運(yùn)動(dòng)正常或無(wú)變化1.2冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 類適應(yīng)證包括：嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛(心血管學(xué)會(huì)心絞痛嚴(yán)重

9、度分級(jí)不小于3級(jí)者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)；無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危病人(證據(jù)水平B)；心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)；嚴(yán)重室性心律失常者(證據(jù)水平C)；血運(yùn)重建病人早期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)；伴有慢性心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛病人(證據(jù)水平C)；無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危的心絞痛病人考慮行非心臟大手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)。 a類適應(yīng)證(證據(jù)水平C)：無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中-高危者不同無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致；對(duì)預(yù)后有重要意義的部位介入后再狹窄高危者；特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等；懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者。 在藥物治療的冠狀動(dòng)脈外科協(xié)作

10、研究組（collaborativestudyincoronaryarterysurgery）注冊(cè)登記中，冠狀動(dòng)脈正常病人的12年存活率為91%，單支病變者74%，2支病變者為59%，3支病變者為40%（P0.001）。考慮到冠狀動(dòng)脈近段損傷的重要性要大于遠(yuǎn)段狹窄，新近開(kāi)發(fā)的預(yù)后等級(jí)指數(shù)中，將嚴(yán)重左主干狹窄病人預(yù)后加權(quán)數(shù)定為100，將血管造影無(wú)病變等病人預(yù)后加權(quán)數(shù)定為0。在兩個(gè)危險(xiǎn)極端之間，3支病變、單支病變和2支病變危險(xiǎn)性逐漸降低，該標(biāo)準(zhǔn)中考慮了病變后的預(yù)后意義與病變部位的意義。表2顯示的是該標(biāo)準(zhǔn)與病人只進(jìn)行藥物治療5年存活率的關(guān)系。 表2冠心病藥物治療的預(yù)后指數(shù) 冠心病范圍預(yù)后加權(quán)數(shù)（010

11、0）5年存活率（%）單支病變，50%75%2393單支病變，大于95%3291雙支病變3788雙支病變，均大于95%4286單支病變，左前降支近段大于95%4883雙支病變，左前降支95%4883雙支病變，左前降支近段大于95%5679三支病變5679三支病變，至少1支大于95%6373三支病變，左前降支近段大于75%6767三支病變，左前降支近段大于95%7459急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)分層 2.1急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí) 動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過(guò)程中，如果血管壁炎癥損傷加劇，炎癥細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶進(jìn)一步導(dǎo)致斑塊表面破裂，使斑塊不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)即為ACS。穩(wěn)定的斑塊對(duì)管腔的阻塞是逐

12、漸加劇的緩慢過(guò)程，在此緩慢過(guò)程中會(huì)有側(cè)支循環(huán)形成，所以病人可以直至管腔完全閉塞始終無(wú)任何臨床表現(xiàn)，或者表現(xiàn)為勞力型心絞痛，預(yù)后相對(duì)較好。而不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的管腔阻塞進(jìn)展迅速，導(dǎo)致心絞痛癥狀加劇，甚至發(fā)生心肌梗死，預(yù)后不佳。斑塊的穩(wěn)定和不穩(wěn)定狀態(tài)可以互相轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致這種轉(zhuǎn)化的因素尚不完全清楚，因此穩(wěn)定的斑塊在不確定的時(shí)間也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，如對(duì)其導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)能夠及時(shí)而準(zhǔn)確地識(shí)別，給予恰當(dāng)?shù)闹委?，則可以避免或減輕斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，并逐漸使斑塊由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定。 應(yīng)用不同的臨床資料對(duì)ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可以判斷近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，更重要的是指導(dǎo)醫(yī)師在急性期正確診斷和治療

13、病人。由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)閉塞性的紅色血栓導(dǎo)致供血區(qū)域心肌的透壁性壞死，急性期心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而非閉塞性的白色血栓多不引起心肌的透壁性壞死，心電圖僅表現(xiàn)為ST段壓低或T波的改變，而不出現(xiàn)ST段抬高，因此目前將ACS分為ST段抬高的心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI）和非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST-elevationacutecoronarysyndrome，NSTEACS），后者包括非ST段抬高的心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和UAP。由于STEM

14、I和NSTEACS從病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)，近遠(yuǎn)期預(yù)后以及治療方案均存在明顯的差異，因此在進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)需要分開(kāi)討論。 無(wú)論是STEMI還是NSTEACS病人，從最早就診至出院，臨床情況不斷變化，歸因于病情變化或醫(yī)療干預(yù)，因此危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨著臨床情況變化而不斷更新，貫穿于診治的全過(guò)程。最早就診時(shí)應(yīng)通過(guò)病人癥狀、體征以及心電圖、生化標(biāo)志等指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行最初的危險(xiǎn)分層，判斷癥狀是否是由于缺血引起的。表3顯示了UAP或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層 表3不穩(wěn)定型心絞痛或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層 特 征高度危險(xiǎn)性至少具備如下一條中度危險(xiǎn)性無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列一條低度危險(xiǎn)性無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征，但具

15、備下列任何一條病史缺血性癥狀在48 h內(nèi)惡化既往心肌梗死，周?chē)蚰X血管疾病，既往使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)20 min）靜息性胸痛長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)20 min）胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（超過(guò)20 min）或高度或中度冠心病可能過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)，加拿大分級(jí)級(jí)或級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（不超過(guò)20 min）靜息性胸痛，舌下含服硝酸甘油緩解臨床特征缺血引起的肺水腫，原雜音加重或新出現(xiàn)MR雜音、第三心音（S3），新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡超過(guò)75歲年齡超過(guò)70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速T波

16、倒置，病理性Q波胸痛期間心電圖正常或無(wú)變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白mg/L）輕度增高（即肌鈣蛋白g/L但g/L）正常.2非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)分層 NSTEACS早期治療的最主要目的在于避免病人發(fā)生死亡、心肌梗死等惡性事件，因此對(duì)NSTEACS病人早期危險(xiǎn)分層的主要目的在于識(shí)別高危病人、強(qiáng)化治療、穩(wěn)定斑塊、降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于低危病人則需要進(jìn)一步評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的心肌缺血的范圍和嚴(yán)重程度，再根據(jù)評(píng)估的結(jié)果決定進(jìn)一步的治療。對(duì)于中遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估主要用于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防。 目前應(yīng)用的早期危險(xiǎn)分層工具主要來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)

17、及專業(yè)協(xié)會(huì)推出的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。如來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)的UAP血小板糖蛋白b/a：用于整合療法的受體阻斷藥試驗(yàn)(theplateletglycoproteinb/ainunstableangina:receptorsuppressionusingintegrilintherapy，PURSUIT)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)、開(kāi)放閉塞冠狀動(dòng)脈的通用對(duì)策(globaluseofstrategiestoopenoccludedcoronaryarteries，GUSTO)等，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)與美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（America

18、nheartassociation/Americancollegeofcardiology，AHA/ACC）以及歐洲心臟協(xié)會(huì)（Europeansocietyofcardiology，ESC）在STEMI和ACS的指南中也分別提出了危險(xiǎn)分層方法以及根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇進(jìn)一步處理方案的流程。這些危險(xiǎn)分層工具所納入的因素一般包括病史、胸痛的發(fā)作特點(diǎn)、其他臨床發(fā)現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、心肌損傷血清標(biāo)志物的水平以及冠狀動(dòng)脈造影所見(jiàn)、血流動(dòng)力學(xué)改變等。PURSUIT試驗(yàn)是應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥依替巴肽治療ACS的研究。PURSUIT危險(xiǎn)分層模型中30d病死率的預(yù)測(cè)因子包括高齡、女性、心率增加、收縮壓低、既往

19、嚴(yán)重心絞痛、ST段壓低以及心力衰竭表現(xiàn)。來(lái)源于GUSTOb研究的30d病死率預(yù)測(cè)模型所包含的危險(xiǎn)因素與其相似，包括年齡、收縮壓、ST段改變以及心力衰竭表現(xiàn)，但是同時(shí)還包括吸煙、外周血管病以及高血壓。這兩種預(yù)測(cè)模型均將心肌酶（肌酸激酶和肌酸激酶同工酶）作為預(yù)測(cè)高危病人的重要因素。TIMI預(yù)測(cè)模型來(lái)源于兩項(xiàng)應(yīng)用依諾肝素治療ACS的臨床試驗(yàn)，TIMI11B和伊諾肝素皮下給藥治療非Q波冠狀動(dòng)脈事件的療效和安全性(efficacyandsafetyofsubcutaneousenoxaparininnon-Q-wavecoronaryevents，ESSENCE)。其包含的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素包括年齡超過(guò)65歲

20、，不小于3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及吸煙），既往發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，ST段改變，嚴(yán)重心絞痛癥狀，前1周內(nèi)應(yīng)用阿司匹林以及肌酸激酶或肌酸激酶同工酶升高。每一項(xiàng)積1分。14d三重終點(diǎn)（死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死或需要急診血運(yùn)重建的再發(fā)心絞痛）：積分01的病人為4.7%；而最高風(fēng)險(xiǎn)者（積分67）14d則高達(dá)40.9%。應(yīng)用依諾肝素較普通肝素可降低積分超過(guò)4分病人（占研究人群的17%）的病死率，或者積分超過(guò)3分的病人（占研究人群的46%）的病死率或非致命性心肌梗死發(fā)生率。對(duì)于低危的病人，應(yīng)用依諾肝素獲益有限。TIMI危險(xiǎn)分層系統(tǒng)與上述兩種方法的一個(gè)顯著的區(qū)別在于未包

21、括心力衰竭和血流動(dòng)力學(xué)因素如血壓和心率，這兩類因素在既往的研究中被認(rèn)為是死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，未包含這兩項(xiàng)重要因素雖然使早期評(píng)估更為簡(jiǎn)單快捷，但降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以前未接受過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的病人，無(wú)法確定是否存在大于50%的冠狀動(dòng)脈狹窄，限制了TIMI危險(xiǎn)分層系統(tǒng)的應(yīng)用。 上述3種危險(xiǎn)分層方法均將肌酸激酶或肌酸激酶同工酶作為心肌損傷的標(biāo)志，然而所有近期推出的危險(xiǎn)分層方法已將肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T取代肌酸激酶同工酶，除了因?yàn)榍罢呔哂懈叩拿舾行院吞禺愋砸酝猓罅垦芯勘砻鳠o(wú)論把肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T作為連續(xù)變量分析還是應(yīng)用某一切點(diǎn)（如不小于0.1g/L）將其變?yōu)槎底兞浚?yáng)性或陰性）分析，其升

22、高都是近期或中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的標(biāo)志。而包括早期介入治療以及應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥在內(nèi)的強(qiáng)化治療可改善這部分病人的預(yù)后。靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥是改善NSTEACS病人預(yù)后的重要治療手段。臨床試驗(yàn)提示僅在肌鈣蛋白水平升高或接受介入治療的ACS病人可改善預(yù)后。c7E3單抗Fab段抗血小板療法在難治性UAP作用(c7E3Fabanti-platelettherapyinunstablerefractoryangina，CAPTURE)研究表明阿昔單抗可降低肌鈣蛋白T陽(yáng)性的ACS病人6個(gè)月死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，對(duì)于肌鈣蛋白T陰性的ACS病人無(wú)此作用。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是肌

23、鈣蛋白T還是肌鈣蛋白I陽(yáng)性的病人應(yīng)用替羅非班，均可使30d病死率降低。因此有人提出如同ST段抬高是心肌梗死溶栓治療的指征一樣，肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I的升高是應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥的指征。血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥在預(yù)期接受介入治療的病人中價(jià)值尤為明確。ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南中指出血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥對(duì)接受介入治療的病人有明確的益處（類適應(yīng)證，證據(jù)水平A），而對(duì)于不行介入治療的高危病人應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為a適應(yīng)證（證據(jù)水平A），對(duì)于無(wú)持續(xù)性缺血或高危因素并且不計(jì)劃接受介入治療的病人應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為b類適應(yīng)證，應(yīng)用阿昔單抗為類適應(yīng)證。這些建

24、議的基礎(chǔ)是PURSUIT和GUSTO等大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以及薈萃分析。因此目前多在接受介入治療的高危NSTEACS病人應(yīng)用靜脈血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥。 早期介入治療是否可使UAP/NSTEMI病人獲益改善其預(yù)后一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。ACC/AHA2005年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中建議早期介入治療類適應(yīng)證包括以下高危因素的任何1條：強(qiáng)化抗缺血治療基礎(chǔ)上仍有反復(fù)缺血發(fā)作；肌鈣蛋白水平升高；新出現(xiàn)的ST段壓低；充血性心力衰竭癥狀、新出現(xiàn)或加重二尖瓣反流；左心室收縮功能下降；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；6個(gè)月內(nèi)曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。上述指征的證據(jù)水平均為A級(jí)

25、。對(duì)于無(wú)上述高危因素的病人則選擇早期介入或早期保守都是合理的。我們注意到所列出的前7項(xiàng)高危因素均是反映缺血的后果，任何1項(xiàng)均提示病人極可能進(jìn)一步發(fā)生更嚴(yán)重的事件，因此存在積極介入治療的緊迫性。這些因素與ESC2002年UAP/NSTEMI指南所建議的需要早期介入治療的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病病史以及存在無(wú)法判斷ST段動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常。與ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南所列出的早期介入的指征基本相同，刪除了負(fù)荷試驗(yàn)定義的高危病人1條。 低危病人的臨床表現(xiàn)不包括上述高危因素的任何1條，癥狀發(fā)作時(shí)無(wú)明顯的心電圖改變，也無(wú)肌鈣蛋白或其他心肌損傷的血清標(biāo)志物

26、水平升高。這些病人近期發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不是說(shuō)中遠(yuǎn)期發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)同樣不高。因此這些病人需要盡早明確是否存在可導(dǎo)致大面積心肌缺血的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評(píng)價(jià)的有效手段。包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖以及運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷核素心肌灌注斷層顯像。特別是后二者診斷的敏感性和特異性均較高。如負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺血心肌占存活心肌的50%以上，則病人需要接受冠狀動(dòng)脈造影，適合的病變需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)于缺血心肌較少的病人藥物治療即可。對(duì)于危險(xiǎn)分層介于高危和低危之間的中等危險(xiǎn)性病人，指南建議收入院觀察，并連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷的血清標(biāo)記物的改變，動(dòng)態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)

27、評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)病人具有了高危病人的臨床表現(xiàn)，則可以選擇早期介入治療和強(qiáng)化抗血小板治療。如病人病情趨于穩(wěn)定，則可在必要時(shí)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，決定是否需要接受冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療。 2.3ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)分層方法 STEMI的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性閉塞性血栓形成，導(dǎo)致供血范圍內(nèi)心肌透壁性壞死，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。通過(guò)癥狀、心電圖改變（合并或不合并生化標(biāo)志的升高）確診后，在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)血管是改善病人預(yù)后最關(guān)鍵的治療。無(wú)論是ACC/AHA還是ESC的STEMI的指南，早期開(kāi)通梗塞相關(guān)血管治療所需要考慮的因素主要有以下幾個(gè)方面：是否在

28、治療時(shí)間窗內(nèi)；病人是否仍有缺血癥狀；病人有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)；有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或電不穩(wěn)定表現(xiàn)；血運(yùn)重建治療的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況血運(yùn)重建應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)盡早進(jìn)行，要求從病人就診至開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間不超過(guò)30min，從就診到開(kāi)通梗塞相關(guān)血管的時(shí)間不超過(guò)90min。但是雖然超過(guò)12h，如果病人仍有缺血癥狀，或者心功能Killip分級(jí)級(jí)，或者有心源性休克、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等情況時(shí)，則需要盡快進(jìn)行血運(yùn)重建，此時(shí)通常選擇冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。 對(duì)于未接受冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的病人（包括未接受任何血運(yùn)重建治療和僅接受靜脈溶栓治療的病人），其冠狀動(dòng)脈病變的范圍及嚴(yán)重程度不清楚，未來(lái)發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)

29、不清楚，需要進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，選擇高危的病人接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于合適的病變進(jìn)行介入治療或旁路移植手術(shù)。用于危險(xiǎn)分層的第1個(gè)工具是左心室射血分?jǐn)?shù)，ACC/AHA指南建議所有左心室射血分?jǐn)?shù)低于0.40（ESC指南為0.35%）的病人，均應(yīng)接受冠狀動(dòng)脈造影。左心室射血分?jǐn)?shù)不低于0.40的病人，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危的病人需要接受冠狀動(dòng)脈造影。來(lái)源于隨機(jī)臨床試驗(yàn)，大型注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)建立了若干危險(xiǎn)分層方法，如TIMI危險(xiǎn)積分（TIMIriskscore）、GUSTO以及PAMI等。TIMI危險(xiǎn)積分將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重，對(duì)病人30d死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。比數(shù)比(oddsratio，OR)

30、大于2.5記3分，2.02.5記2分，1.02.0記1分。3分的危險(xiǎn)因素包括年齡超過(guò)75歲，收縮壓低于100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；2分的危險(xiǎn)因素包括年齡65到74歲，心率超過(guò)100/min，心功能Killip分級(jí)級(jí)；1分的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病或心絞痛病史，體質(zhì)量低于67kg，開(kāi)始溶栓時(shí)間超過(guò)4h，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯。積分0分的病人30d病死率為0.8%，1分為1.6%，2分為2.2%，3分為4.4%，4分為7.3%，5分為12.4%，6分為16.1%，7分為23.4%，8分為26.8%，9分及以上為35.9%。2004年發(fā)表的急性心肌梗死初次血管成形術(shù)（PrimaryAngioplastyinAcuteMyocardialInfar