腹部腫塊診斷與鑒別診斷PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1 腹部腫塊診斷與鑒別診斷腹部腫塊診斷與鑒別診斷 第1頁/共29頁 一、腹壁腫塊 指腹膜外腹壁的腫塊，多為良性 腫瘤和其他部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤。 包括硬纖維瘤血管瘤上皮瘤 乳頭瘤神經(jīng)纖維瘤。惡性腫 瘤包括肉瘤和其他轉(zhuǎn)移性腫瘤。 臨床表現(xiàn)較直觀，容易作出明確 診斷。 第2頁/共29頁 二、腹腔內(nèi)腫塊 腹腔內(nèi)腫塊除非證實它僅是一個非病 理性的腹內(nèi)臟器，否則大多數(shù)需要手 術(shù)治療。但是手術(shù)之前，首先必須明 確這個腫塊的位置確實是在腹腔內(nèi)而 不是腹壁中或腹膜后；其次還要明確 腫塊的性質(zhì)，病變累及臟器，以便對 手術(shù)方式和步驟預(yù)先規(guī)劃和準(zhǔn)備。 第3頁/共29頁 腹腔內(nèi)腫塊診斷思路 有腹腔內(nèi)腫塊的病人 病史

2、 體檢 1、排除腹腔內(nèi)可能形成的非病理性腫物 2、由腫塊部位及質(zhì)地（實性/囊性)以及能否推動/或隨呼吸活動等情 況推斷受累臟器和病變的性質(zhì)（良性/惡性） 3、必要時可選作相應(yīng)的輔檢以明確診斷 （1）胃腸道：腸鏡，結(jié)腸鏡檢查、鋇餐、鋇灌腸X線 (2）肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)：B超、CT （3）膽道：B超、十二指腸鏡、ERCP （4）女性生殖系統(tǒng)：B超、CT、腹腔鏡檢查 （5）有時可作選擇性血管造影或小腸鏡檢查 4、最后可行針吸活檢/剖腹探查，以明確病變性質(zhì)和病程，并行適 當(dāng)治療 第4頁/共29頁 第5頁/共29頁 第6頁/共29頁 體格檢查 除一般心肺情況外，在全身檢查時須注意其他部位有無相似腫塊或

3、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移跡象，包塊鎖骨上、直腸窩或其他淋巴結(jié)腫大以及肝、肺、骨等處。根據(jù)轉(zhuǎn)移灶，往往可以推斷其原發(fā)灶。在局部檢查時須注意腫塊的大小、數(shù)目、境界、硬度、部位深度、活動度，以及有無波動感或囊性感 第7頁/共29頁 非病理性腫物 1、新生兒肝臟 嬰幼兒肝臟相對較大，多位于肋緣以下，尤其劍突下肝左葉常可以明顯觸及，必要時借助B超。 2、肥胖者的腹壁脂肪 因觸診不易，有時可誤診為腹內(nèi)“腫塊”。 3、孕婦的子宮 未婚懷孕的子宮增大，由于不能獲得明確的病史，有時可誤診為子宮肌瘤或其他疾病。 4、習(xí)慣性便秘的腸腔積糞 可能誤診為左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸的腫瘤，必要時應(yīng)灌腸后再檢查。 第8頁/共29頁 5、

4、排尿困難者膀胱脹大 有時也易誤診，尿道狹窄、前列腺肥大等病人有排尿不暢現(xiàn)象時，在檢查其下腹部或盆腔腫塊前，必須先導(dǎo)尿排空膀胱，以免誤診。 6、下垂的腎臟或游走的脾 體格衰弱、組織疏松，特別是身體消瘦者，有時可有腎下垂或脾游走現(xiàn)象，導(dǎo)致誤診為脾腫大或腎腫瘤。但是一般不難鑒別，必要時可行B超明確。 7、體格消瘦的脊柱或腹主動脈 缺乏經(jīng)驗可能誤診。 8、腸腔中積氣或積液 有時也可誤診為腹內(nèi)腫塊。 第9頁/共29頁 腫塊的病理性質(zhì) 對于一個腫塊在排除了肺病理性的腫塊后，應(yīng)進一步明確腫塊的病理性質(zhì)和所在部位，但在臨床上或邏輯上究竟應(yīng)先確定其病理性質(zhì)還是病變部位，并沒有肯定規(guī)律。一般認為，病變的性質(zhì)是主要

5、矛盾，性質(zhì)確定后就可以確定治療原則及手術(shù)方式，并估計預(yù)后；而病變部位則可以根據(jù)一般的解剖知識不難推斷，通過合適的手術(shù)方式更可以探明真相，是次要矛盾。腫塊形成的原因或病理性質(zhì)，大概有先天性、外傷性、炎癥性和良、惡性腫瘤等幾種，但是對其性質(zhì)的確定需要盡可能多的收集臨床資料，再進行合理的分析，才能得出正常的診斷。 第10頁/共29頁 輔助檢查 對決定病變的部位和性質(zhì)有時有決定性意義。幾乎每一個腹內(nèi)腫塊都有相應(yīng)的最適宜的特殊檢查。 （1）X線檢查： 第11頁/共29頁 第12頁/共29頁 （3）穿刺檢查：對有波動感或囊性感的腫塊，從穿刺所得的囊液可以確診該囊腫的性質(zhì)。對實性病灶作穿刺檢查活檢，亦有助于

6、診斷它是良性或惡性腫瘤，甚至它的組織來源。 （4） 第13頁/共29頁 1 先天性囊腫 2 滯留性囊腫 3寄生蟲性囊腫 4炎癥性囊腫 5腫瘤性囊腫 第14頁/共29頁 （3）是何種實性腫塊：要確定一個實性腫塊的病理 性質(zhì)，一般比囊性病變的診斷更為困難，須結(jié)合臨床病史和體檢結(jié)果來進行綜合分析，必要時還要通過B超、CT以及穿刺活檢，甚至最后作剖腹探查后才能得出結(jié)論。而實性腫塊在病理上也有很多種： 1外傷性：外傷性出血一般多系急性病變，很少成為腹內(nèi)慢性腫塊的鑒別對象。但血腫也可以機化為一個實性團塊，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€囊性包塊，因而成為診斷難題。 2炎癥性：慢性炎性病變，就診時不一定有明顯壓痛，但大多固定不

7、移，表面不平整，境界不清楚，有特殊浸潤感，有時與一個癌塊很難鑒別，需詳問病史、病程進展及伴隨癥狀。 3腫瘤性：較多見，且情況復(fù)雜。多數(shù)為惡性，但具體的病理類型還得通過剖腹探查和組織活檢方能明確。 第15頁/共29頁 第16頁/共29頁 需要強調(diào)的是，消化道的惡性腫瘤（如常見 的胃癌或結(jié)腸癌）其最初癥狀常為消化道出血 ，梗阻，發(fā)現(xiàn)腫塊時往往已是晚期，因而凡有 消化道出血、梗阻的患者，都應(yīng)警惕是否為惡 性腫瘤，至于治療，除早期癌可以作單純性的 根治切除外，一般進展期的胃癌或結(jié)腸癌以及 胰癌或子宮附件癌等最好先選擇性動脈插管作 區(qū)域性放療，然后作癌灶的根治性切除，左后 再作腹腔化療和全身化療，以消除

8、腹腔內(nèi)殘余 癌細胞，減少腹腔和全身癌灶轉(zhuǎn)移的可能，這 種治療方法稱為三聯(lián)序貫療法。 第17頁/共29頁 第18頁/共29頁 1、胃腸道、泌尿系或血管造影，對有胃腸 道癥狀的患者，通過鋇餐活鋇灌腸X線檢查 第19頁/共29頁 2、B超、CT或MRI掃描成像。其中尤以B超為首 選，因為費用低年、易普及、無損傷、分辨率高 。能顯示出腫塊的位置和大小、腫塊是囊性或?qū)?性，并能顯示腫塊與周圍臟器的關(guān)系，其診斷正 確率一般可在90%以上。而CT掃描之分辨率較B超 更高。至于MRI，因可進行除橫斷面以外的冠狀 面、矢狀面或其他切面的檢查，因此它發(fā)現(xiàn)病變 和對病變的定位一般較CT更為準(zhǔn)確，且能顯示出 腫瘤內(nèi)的

9、血腫、積液、積膿和組織壞死。 第20頁/共29頁 腹腔內(nèi)腫塊和腹膜后腫塊的鑒別 1腹腔內(nèi)腫塊位于腹腔，部位相對表淺；而 腹膜后腫塊位于腹腔的后方，部位深在。 2腹腔內(nèi)腫塊活動度大；而腹膜后腫塊活 動度小。 3腹腔內(nèi)腫塊邊界相對較清楚，較易觸摸； 腹膜后腫塊邊界不清楚，不易觸摸。 第21頁/共29頁 4腹腔內(nèi)腫塊多來源于消化道、腹膜、 肝膽系統(tǒng)、腸系膜。腹膜后腫塊多來源于 中胚層組織腫瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤、 纖維瘤、淋巴瘤及各種血管瘤、神經(jīng)組 織瘤如神經(jīng)鞘瘤、嗜絡(luò)細胞瘤、泌尿 生殖嵴瘤、胚胎殘余瘤如畸胎瘤、寄 生胎、異位胰島細胞瘤。 第22頁/共29頁 治療原則 總的來說，因腹膜后腫瘤早期多無癥

10、狀 ，故患者就診時多瘤體已經(jīng)較大，且多 侵及鄰近器官或血管，手術(shù)切除常有難 度。然而腹膜后腫瘤不論病變之良惡性 ，不論病變早晚，幾乎都應(yīng)以手術(shù)切除 為主要療法。 第23頁/共29頁 手術(shù)原則 1、良性腫瘤有包膜者應(yīng)爭取連同包膜作完整 切除。 2、惡性腫瘤已侵犯鄰近器官或組織者，可將 與腫瘤緊密侵潤、無法分離的器官或組織連 同腫瘤一起切除。 3、不論腫瘤為良性或惡性，凡是與周圍組織 粘連過多致不能完整切除者，也應(yīng)盡可能切 除腫瘤的大部分或切除無粘連的部分中心。 雖不可治愈，但是可減輕鄰近器官組織的受 壓癥狀，同時可以輔以放化療。 第24頁/共29頁 第25頁/共29頁 2、若瘤體巨大，看不清與周圍的關(guān)系，瘤體內(nèi)無積液，必要時應(yīng)盡可能在正確的組織間隙中，游離出腫塊的表面及其邊緣，然后再切開包膜，盡可能將腫塊作全部切除或次全切除。當(dāng)然，這種包膜內(nèi)切除應(yīng)以不引起大出血為原則，一般不宜用利刀單純挖出，而應(yīng)用諸如激光刀或超聲刀