骨質(zhì)疏松癥的康復治療

1、骨質(zhì)疏松癥的康復治療骨質(zhì)疏松癥的康復治療 1 定義 n骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP） 是一種以骨量減少、骨組織微細結(jié)構(gòu) 受損，骨脆性增加和易于發(fā)生骨折為 特征的一種全身性骨骼疾病。 構(gòu)成骨的物質(zhì)減少構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨量低下 骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨強度下降骨強度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 嚴重骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松 正常正常 Courtesy Dr. A. Boyde 流行病學 n總患病率為12 .4% n骨量減少為 % n50歲以上人群 總骨折患病率為 髖部 椎骨 n美國 2005年 200萬人 骨質(zhì)疏松性骨折，170億美

2、元 2025年 300萬人 骨質(zhì)疏松性骨折，253億美元 骨質(zhì)疏松癥分類和分型 一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 隨著年齡的增長而發(fā)生的一種退行性病變 I型 絕經(jīng)后： 一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi) II型 老年性骨質(zhì)疏松癥：指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì) 疏松 二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由其他疾病或藥物等一些因 素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥 破骨細胞與成骨細胞 骨骼不斷進行自我更新 成骨細胞-制造“新”骨 破骨細胞-分解“舊”骨 當破骨細胞活性 成骨細胞活性，骨的溶解 骨的 形成，造成骨質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。 1.“1.“無聲無息無聲無息”：患者往往等到骨折才知道：患者往往等到骨折才知道 2.2.女性比男性多：絕經(jīng)后女性激

3、素分泌銳減，加速女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速 骨質(zhì)的流失骨質(zhì)的流失 3.3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率相繼上升隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率相繼上升 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的特點 危險因素 不可控制因素 人種 （白種、黃種人危險高于黑人） 老齡 女性絕經(jīng) 危險因素 可控制因素 性激素低下 吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料 體力活動缺乏 飲食中鈣和維生素D缺乏 有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物 臨床表現(xiàn) 骨痛、肌無力骨痛、肌無力: : 腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性 、無固定部位、勞累活動后加重）、無固定部位、勞累活動后加重） 身材縮短：常見于椎體壓縮性骨

4、折、駝背，胸身材縮短：常見于椎體壓縮性骨折、駝背，胸 廓畸形可出現(xiàn)內(nèi)臟功能障礙（胸悶、氣短廓畸形可出現(xiàn)內(nèi)臟功能障礙（胸悶、氣短 、呼吸困難等）、呼吸困難等） 骨折骨折: : 常因輕微活動或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為常因輕微活動或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為 脊柱、髖部、前臂脊柱、髖部、前臂 75歲以上 駝背 髖骨骨折危險性高 55歲以上 絕經(jīng)后期 脊柱骨折的危險性高于其它類 型的骨折 健康的脊柱健康的脊柱 脊柱后凸脊柱后凸 （駝背）（駝背） 50歲 更年期 出現(xiàn)血管舒縮癥狀 Reproduced with permission from MarketForce 主要臨床問題 骨痛 骨折 社會參與功能 ADL

5、功能障礙 診斷標準 骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨密度值與同性別、同種族健康成人的 骨峰值比較骨峰值比較 骨量減少骨量減少 介于個標準差之間介于個標準差之間 嚴重骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松合并骨折史骨質(zhì)疏松合并骨折史 通常用通常用T T值（值（T-ScoreT-Score）表示表示 臨床上常用的推薦部位：腰椎臨床上常用的推薦部位：腰椎1-41-4和股骨頸和股骨頸 治療目標 首要目標首要目標 改善癥狀改善癥狀 根本目標根本目標 阻斷阻斷/逆轉(zhuǎn)病理改變逆轉(zhuǎn)病理改變 預防骨折預防骨折 治療原則治療原則 早期診斷、早期治療的原則； 基礎(chǔ)治療、藥物治療、康復治療、防跌倒宣教與運動治療 四者相結(jié)

6、合的綜合治療的原則； 長期治療的原則。 主要治療方法 基礎(chǔ)措施 藥物治療 物理治療 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 飲食營養(yǎng)防治飲食營養(yǎng)防治 鈣劑鈣劑 成人成人 800 mg 800 mg 絕經(jīng)后婦女和老年人絕經(jīng)后婦女和老年人 1 000 mg 1 000 mg 維生素維生素D D及其衍生物及其衍生物 藥物治療藥物治療 抑制骨吸收藥物 促進骨形成藥物 抑制骨吸收藥物 雙磷酸鹽類雙磷酸鹽類 抑制破骨細胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換抑制破骨細胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換 降鈣素類降鈣素類 抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數(shù)量抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數(shù)量 SERMs SERMs 用于女性，選擇性作用雌激素的靶器官用于女性，選擇性作

7、用雌激素的靶器官 雌激素類雌激素類 只用于女性。只用于女性。 禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰 道出血、血栓性疾病、活動性肝道出血、血栓性疾病、活動性肝 病、結(jié)締組織病病、結(jié)締組織病 雙磷酸鹽（Bisphosphonate) 雙磷酸鹽的作用特點：不僅能抑制破骨細胞活性和骨吸收，雙磷酸鹽的作用特點：不僅能抑制破骨細胞活性和骨吸收， 而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復。而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復。 適用：原發(fā)性適用：原發(fā)性O(shè)POP和繼發(fā)性和繼發(fā)性O(shè)POP（高轉(zhuǎn)換型）高轉(zhuǎn)換型） 副作用：胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉，可引副作用：胃腸道反應(yīng)，如

8、惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉，可引 起食管炎、消化性潰瘍。起食管炎、消化性潰瘍。 阿侖膦酸鈉（福善美、天可）阿侖膦酸鈉（福善美、天可） 本品必須在每天第一次進食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物治療本品必須在每天第一次進食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物治療 之前的至少半小時，用白水送服，因為其它飲料（包括礦之前的至少半小時，用白水送服，因為其它飲料（包括礦 泉水）、食物和一些藥物有可能會降低本品的吸收泉水）、食物和一些藥物有可能會降低本品的吸收 。 本品應(yīng)該只能在每周固定的一天晨起時使用。為盡快將藥本品應(yīng)該只能在每周固定的一天晨起時使用。為盡快將藥 物送至胃部，降低對食道的刺激，本品應(yīng)在清晨用一滿杯物送至胃部，降低對

9、食道的刺激，本品應(yīng)在清晨用一滿杯 白水送服，并且在服藥后至少白水送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當天第一次進分鐘之內(nèi)和當天第一次進 食前，病人應(yīng)避免躺臥。食前，病人應(yīng)避免躺臥。 本品不應(yīng)在就寢時及清早起床前服用。否則會增加發(fā)生食本品不應(yīng)在就寢時及清早起床前服用。否則會增加發(fā)生食 道不良反應(yīng)的危險道不良反應(yīng)的危險 如食物中攝入不足，所有骨質(zhì)疏松患者都應(yīng)補充鈣和維生如食物中攝入不足，所有骨質(zhì)疏松患者都應(yīng)補充鈣和維生 素素D 每周每周1次，次，1次次1片片 70mg 【禁忌禁忌】 導致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或馳緩不能導致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或馳緩不能 不能站立或坐直至少不能

10、站立或坐直至少30分鐘者分鐘者 對本產(chǎn)品任何成份過敏者對本產(chǎn)品任何成份過敏者 低鈣血癥低鈣血癥 密固達密固達 對于骨質(zhì)疏松癥的治療，推薦劑量為對于骨質(zhì)疏松癥的治療，推薦劑量為1次靜脈滴注次靜脈滴注5mg， 每年每年1次。次。 目前尚無足夠證據(jù)支持可連續(xù)用藥目前尚無足夠證據(jù)支持可連續(xù)用藥3年以上。年以上。 本品通過輸液管以恒定速度滴注。滴注時間不得少于本品通過輸液管以恒定速度滴注。滴注時間不得少于 15分鐘。分鐘。 本品給藥前患者必須進行適當?shù)难a水，特別是同時接本品給藥前患者必須進行適當?shù)难a水，特別是同時接 受利尿劑治療的患者。受利尿劑治療的患者。 對于骨質(zhì)疏松癥女性患者，若飲食攝入量不足，有必

11、對于骨質(zhì)疏松癥女性患者，若飲食攝入量不足，有必 要適當補充鈣劑和維生素要適當補充鈣劑和維生素D。 配伍禁忌：配伍禁忌： 本品不能與其他鈣制劑或其他二價離子注射劑同時使用本品不能與其他鈣制劑或其他二價離子注射劑同時使用 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括發(fā)燒、肌痛、流感樣癥狀、關(guān)最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括發(fā)燒、肌痛、流感樣癥狀、關(guān) 節(jié)痛、頭痛，絕大多數(shù)出現(xiàn)于用藥后節(jié)痛、頭痛，絕大多數(shù)出現(xiàn)于用藥后3 3天內(nèi)。天內(nèi)。 降鈣素 2. 發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果副作用： 注意事項： 1. 益鈣寧是多肽制劑，有引起休克癥狀的可能性，故 對有過敏史及藥物過敏癥過敏體質(zhì)者慎用。 2. 動物試驗：長期用益鈣寧有增加垂體腫瘤

12、發(fā)生率的 報告。 密蓋息密蓋息 早期和晚期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。為了防止骨質(zhì)進行性丟失，使早期和晚期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。為了防止骨質(zhì)進行性丟失，使 用本品的患者必須根據(jù)需要給予足量的鈣和維生素用本品的患者必須根據(jù)需要給予足量的鈣和維生素D。 已知對鮭魚降鈣素或本品中其它任何成分過敏者禁用已知對鮭魚降鈣素或本品中其它任何成分過敏者禁用 由于鮭魚降鈣素是一種多肽，故有可能發(fā)生系統(tǒng)性過敏反應(yīng)。由于鮭魚降鈣素是一種多肽，故有可能發(fā)生系統(tǒng)性過敏反應(yīng)。 曾有使用本品的患者發(fā)生過敏性休克的個例報道。一般情況下曾有使用本品的患者發(fā)生過敏性休克的個例報道。一般情況下 ，本品治療前并不需要做皮試，但懷疑對降鈣素過敏的患

13、者應(yīng)，本品治療前并不需要做皮試，但懷疑對降鈣素過敏的患者應(yīng) 考慮在治療前進行皮膚試驗，例如有多種過敏史及對任何藥物考慮在治療前進行皮膚試驗，例如有多種過敏史及對任何藥物 過于敏感的患者。用藥前應(yīng)使用稀釋后的無菌鮭魚降鈣素注射過于敏感的患者。用藥前應(yīng)使用稀釋后的無菌鮭魚降鈣素注射 液做皮試。液做皮試。 標準維持量標準維持量 ：每日：每日50 IU或隔日或隔日100 IU，皮下或肌肉注射。，皮下或肌肉注射。 益蓋寧益蓋寧 通常，成人以依降鈣素計，通常，成人以依降鈣素計，1周肌肉注射周肌肉注射1次，次，1次次1支（支（ 以依降鈣素計以依降鈣素計20單位）單位） 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）

14、TOMOXIFEN(他莫昔芬)第一代SERMS廣泛治療雌激素受體陽性 的乳房癌中發(fā)現(xiàn)其有輕度的保護，絕經(jīng)后婦女骨骼的作用 。 第二代SERMS有Raloxifen droxifene idoxifene等。 Raloxifene顯示了保護骨密度，減少循環(huán)中膽固醇水平， 不刺激子宮內(nèi)膜增生，而且在乳房組織中有抗腫瘤的作用 。 第三代SERMS CP336.156,預防骨丟失的作用更強，選 擇性更好，更安全。 雷洛昔芬雷洛昔芬 【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】 雷洛昔芬主要用于預防和治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，雷洛昔芬主要用于預防和治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥， 能顯著地降低椎體骨折發(fā)生率，但髖部骨折發(fā)生率的降低能

15、顯著地降低椎體骨折發(fā)生率，但髖部骨折發(fā)生率的降低 未被證實。當決定給絕經(jīng)后婦女選擇使用雷洛昔芬或其他未被證實。當決定給絕經(jīng)后婦女選擇使用雷洛昔芬或其他 治療（包括雌激素）時，需考慮絕經(jīng)期癥狀，對子宮和乳治療（包括雌激素）時，需考慮絕經(jīng)期癥狀，對子宮和乳 腺組織的作用及對心血管的危險性和有利影響。腺組織的作用及對心血管的危險性和有利影響。 【用法用量用法用量】 推薦的用法是每日口服推薦的用法是每日口服1 1片（以鹽酸雷洛昔芬計片（以鹽酸雷洛昔芬計 60mg60mg），）， 可以在一天中的任何時候服用且不受進餐的限制。老年人可以在一天中的任何時候服用且不受進餐的限制。老年人 無需調(diào)整劑量。由于疾病

16、的自然過程，雷洛昔芬需要長期無需調(diào)整劑量。由于疾病的自然過程，雷洛昔芬需要長期 使用。通常建議飲食鈣攝入量不足的婦女服用鈣劑和維生使用。通常建議飲食鈣攝入量不足的婦女服用鈣劑和維生 素素D D。 【禁忌禁忌】 可能妊娠的婦女絕對禁用可能妊娠的婦女絕對禁用 正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者（正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者（VTE），包括深），包括深 靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓者。靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓者。 對雷洛昔芬或片中所含的任何賦形劑成份過敏。對雷洛昔芬或片中所含的任何賦形劑成份過敏。 肝功能減退包括膽汁瘀積。肝功能減退包括膽汁瘀積。 嚴重腎功能減退者。嚴重腎功能減退者

17、。 難以解釋的子宮出血者。難以解釋的子宮出血者。 雷洛昔芬不宜用于有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者、因為對這雷洛昔芬不宜用于有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者、因為對這 類病人的安全性尚未充分研究。類病人的安全性尚未充分研究。 雌激素類 目前實驗及臨床均證實激素替代療法(HRT)能非 常有效的預防PMOP適應(yīng)癥： OP 3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能發(fā)育不全， 反復發(fā)生閉經(jīng)，人工絕經(jīng) 促進骨形成藥物 甲狀旁腺激素（PTH） 小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成作用， 適用于嚴重骨質(zhì)疏松患者，治療時間不宜 超過2年。一般20g/d肌注，用藥期間監(jiān) 測血鈣水平。 特立帕肽 副作用： 少數(shù)病歷出現(xiàn)短暫輕微的高鈣

18、血癥及注射部 位局部反應(yīng)。 物理治療 脈沖電磁場治療 運動療法 體外沖擊波 低強度脈沖式超聲波 太極拳 低頻脈沖電磁場低頻脈沖電磁場(PEMFS)療法療法 1989年年Bassett預言脈沖電磁場將可能對骨質(zhì)疏松癥治療預言脈沖電磁場將可能對骨質(zhì)疏松癥治療 產(chǎn)生影響。近幾年眾多的實驗與臨床研究結(jié)果都表明產(chǎn)生影響。近幾年眾多的實驗與臨床研究結(jié)果都表明 PEMFS能顯著改善實驗組去卵巢大鼠骨密度、骨鈣含量能顯著改善實驗組去卵巢大鼠骨密度、骨鈣含量 、大鼠血清、大鼠血清E2的含量、骨形態(tài)計量學、骨代謝和大鼠股的含量、骨形態(tài)計量學、骨代謝和大鼠股 骨骨生物力學性能。尤其是在改善骨痛和骨密度方面具有骨骨生

19、物力學性能。尤其是在改善骨痛和骨密度方面具有 良好的臨床應(yīng)用前景。良好的臨床應(yīng)用前景。 用用XT-2000B骨質(zhì)疏松治療系統(tǒng)進行治療。骨質(zhì)疏松治療系統(tǒng)進行治療。 運動療法運動療法 運動療法可以阻止骨量丟失、增加骨量、改善骨密度和骨運動療法可以阻止骨量丟失、增加骨量、改善骨密度和骨 強度、改善強度、改善OP患者運動功能、平衡功能和患者運動功能、平衡功能和ADL能力。能力。 運動項目包括走路、奔跑、有氧操、跳舞、騎車、球類運運動項目包括走路、奔跑、有氧操、跳舞、騎車、球類運 動、體操及負重和抗阻訓練等。最佳的運動強度為最大耗動、體操及負重和抗阻訓練等。最佳的運動強度為最大耗 氧量氧量(VO2max)的的60左右，運動強度要參考對象的年左右，運動強度要參考對象的年 齡、身體狀況及運動經(jīng)驗等制定。齡、身體狀況及運動經(jīng)驗等制定。 運動頻率每天運動頻率每天2030分鐘，每周分鐘，每周35次即可；次即可； 運動療法首要原則是運動療法首要原則是“超負荷超負荷” ，即在運動過程中加在，即在運動過程中加在