膽囊切除術(shù)致膽管損傷14例分析

1、膽囊切除術(shù)致膽管損傷14例分析 【關(guān)鍵詞】 膽囊 摘要：目的：探討膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及防治方法。方法：回顧分析近10年我院14例膽囊切除術(shù)中膽管損傷的病例。結(jié)果：本組14例皆痊愈出院，無手術(shù)死亡。結(jié)論：膽囊切除術(shù)處理原則、方法和操作很重要，提高對膽管損傷高危因素的認(rèn)識，仔細(xì)辨認(rèn)并解剖calor三角，膽管損傷按不同情況和時間選擇不同方法手術(shù)治療。 關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；肝膽損傷 analyisis of 14 cases of bile duct injury during cholecystectomy abstract：objective： to investigate and ana

2、lyze the iatrogenic bile duct injury by cholecystectomy on the cause，diagosis，treatment and prevention.method： the 14 cases due to bile duct injury in cholecystectomy，treated in our hospital，were reviewed retrospectively form 1992 to 2002.result： 14 cases were cured，moratality rate was zero.conclusi

3、on： the treatment principles and procedures in cholecystectomy are very important，we should be keep in mind with the hige risk factors during cholecystectomy，in addition to being careful in identifying the anatomy of calots triangle，the treatment of bile duct injuries be chosen according to the diff

4、erent time and the different types. key words：cholecystectomy；bile duct injury 我院自1992年1月至2002年12月共有14例。本文分析其發(fā)生原因及處理方法，現(xiàn)總結(jié)分析如下。 1臨床資料 1.1一般資料：本組14例，男性6例，女性8例（本院發(fā)生9例，外院發(fā)生5例）。年齡2872歲，平均45.6歲。急性膽囊炎、膽囊結(jié)石7例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石6例，慢性膽囊炎、膽囊息肉1例。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(lc)3例，開腹膽囊切除術(shù)(oc)9例，小切口膽囊切除術(shù)（mc）2例。 1.2膽管損傷情況：損傷部位依次是：膽總管8例，肝

5、總管4例，左右肝管匯合部2例,右肝管1例。損傷類型：膽總管縫扎破損5例，膽總管切斷3例，肝總管縫扎破損2例，肝總管切斷2例，左右肝管匯合部縫扎破損1例, 右肝管切斷1例。損傷原因：14例中9例合并病理或解剖異常，膽囊頸結(jié)石嵌頓，合并炎癥水腫粘連至calot三角解剖不清。另5例無病理及解剖異常，與術(shù)者手術(shù)顯露不佳未辨清三管關(guān)系，盲目操作有關(guān)。 1.3診斷及處理：術(shù)中根據(jù)膽漏（3例），膽囊管殘端異?；乜s（2例），膽囊標(biāo)本壺腹部見雙管口（1例），術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)處理6例，3例行膽管對端吻合加t管支撐引流，2例因損傷膽管口小行膽管修補(bǔ)加t管引流，1例行肝門膽管空腸rouxeny吻合，吻合口以y管支撐，支撐

6、管皆69個月后拔除。術(shù)后發(fā)現(xiàn)8例，其中術(shù)后膽漏5例，梗阻性黃疸3例，均經(jīng)腹穿、b超、ptc及ercp以明確，均再手術(shù)治療，分別行單純修補(bǔ)1例，修補(bǔ)t管支架引流3個月拔管2例，膽管端端吻合t管支架引流69個月拔管3例，膽管空腸rouxeny吻合2例。 2結(jié)果 14例患者中無手術(shù)死亡，全組治愈。1例膽管空腸rouxeny吻合術(shù)后吻合口狹窄再手術(shù)成功治愈，14例隨訪16年無異常。 3討論 3.1醫(yī)源性膽管損傷的原因：資料1顯示，國外開腹膽囊切除術(shù)(oc)膽管損傷發(fā)生率為0.15%0.50%；腹腔鏡膽囊切除術(shù)(lc)為0.47%0.70%；國內(nèi)報道oc為0.27%0.78%；lc為0.37%0.91%

7、。本組病例中，肝外膽管損傷發(fā)生率為1.3%，高于國內(nèi)發(fā)生率，究其原因，考慮為以下幾個因素： 3.1.1解剖因素：膽道解剖較復(fù)雜，變異很常見：膽囊管過長與膽總管并行；或右肝管直接匯合于膽囊管或膽囊管與膽總管匯合部異常等，除了行膽道造影外，術(shù)前一般無法悉知。另外，由于膽總管直徑偏細(xì)(5mm。膽管下端通暢，損傷部位在左右肝管匯合部以下，無論做修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛?，都?yīng)放置支撐管或t管，術(shù)后9個月才拔管5。若不能行膽管端端吻合，應(yīng)考慮行膽腸rouxeny吻合。術(shù)后梗阻性黃疸完全梗阻者，一般不宜行膽管對端吻合，應(yīng)選擇近端膽管與空腸作rouxeny吻合。術(shù)后部分梗阻者可行ercp檢查明確部位，行內(nèi)支架支撐。 3

8、.3.2術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏者，若漏口小為針眼漏，可用60絲線縫閉，局部置引流管；亦可膽管切開，置入t管引流，術(shù)后2周拔管。漏口大者，可考慮做臍靜脈修復(fù)，膽管空腸rouxeny吻合術(shù)及膽管對端吻合術(shù)。若漏口為高位，可顯露左右肝管與空腸作rouxeny吻合術(shù)，將支撐管固定在吻合口上，于空腸內(nèi)行走10cm后，再穿出空腸，引出腹外，留置支撐管6個月以上。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏者，在彌漫性腹膜炎或經(jīng)放置引流管無效者，而行再手術(shù)，可先行膽道和腹腔引流術(shù)，一般待炎癥消退后3個月行修補(bǔ)術(shù)，以膽管空腸rouxeny吻合為最理想6。 3.4膽管損傷的預(yù)防：無論采取何種術(shù)式均有損傷膽管的可能，其發(fā)生的主要原因與解剖、病理及手術(shù)因素

9、有關(guān)，常同時存在這些因素。一方面，要求術(shù)者思想上高度重視每一例膽囊切除術(shù)，規(guī)范操作。正如專家倡導(dǎo)的膽囊切除術(shù)中應(yīng)遵循“辯切辯”原則7，我們亦體會分離膽囊三角前應(yīng)辨明肝門至十二指腸的膽管全程走行位置，有助于減少膽管損傷的機(jī)會。另一方面，提高對前述膽管損傷高危因素的認(rèn)識并注意處理技巧，為避免或膽管損傷的重要方面。我們的體會是：手術(shù)切口不宜過小，肋緣下斜切口術(shù)野暴露較好。膽囊管分離后，不輕意切斷，特別是膽囊管偏粗時，可先結(jié)扎，從膽囊底分離膽囊至膽囊管，確認(rèn)后再切斷。由于calot三角炎癥解剖不清或可疑膽道畸形時，可行術(shù)中膽道造影明確，因無術(shù)中造影條件，可逆行切除膽囊或先打開膽總管插入探條，在其指示下試行剝離膽囊。困難的lc和mc應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)cc，不要強(qiáng)行行膽囊切除術(shù)。 參考文獻(xiàn)： 1石景森.膽囊切除術(shù)后癥狀依然存在的原因與對策j.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2002，(1)：121. 2朱明煒，唐大年，曹金鐸，等.開腹膽囊切除術(shù)致膽管損傷的防治j.中國實用外科雜志，1999，19(8)：477-479. 3夏穗生，田雨霖，譚毓銓，等主編.腹部外科手術(shù)經(jīng)驗文集m.第1版.沈陽：沈陽出版社，199585-89. 4王廣義，譚毓銓.醫(yī)源性膽管損傷的防治進(jìn)展j.中國實用外科雜志，1999，19(8)：497-499. 5黎東明，梁力建.醫(yī)源性膽管損