關(guān)于重癥胰腺炎手術(shù)問題的探討

1、關(guān)于重癥胰腺炎手術(shù)問題的探討 摘要 急性重癥胰腺炎一種危重急腹癥，占急性胰腺炎的15%20%，常合并多臟器損害，病死率高。針對sap的治療現(xiàn)狀，本文從sap手術(shù)時機及方式的選擇兩方面探討手術(shù)治療的方法，提出了要根據(jù)“個體需要”來決定治療方案，認為sap屬外科的疾病，應(yīng)得到重癥監(jiān)護（icu），并行非手術(shù)治療。如手術(shù)則時機不宜過早，且手術(shù)宜小不宜大，以引流、減壓為主。因早期死亡率及再手術(shù)率較高，不主張早期手術(shù)治療。 關(guān)鍵詞 重癥胰腺炎；手術(shù)治療 中圖分類號r657.5 文獻標識碼a 文章編號1673-7210（2008）02（b）-021-02 急性胰腺炎是常見的外科急腹癥，其中15%20%為重癥

2、急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,sap)1，病變以胰腺實質(zhì)出血、壞死為特征。隨著重癥監(jiān)護技術(shù)的進步，sap的治療效果有了顯著的提高，但其病死率仍然高達30%40%。為進一步提高sap的療效，降低病死率，近年來國內(nèi)各治療中心確立了以器官功能維護為中心的綜合治療，即成立以icu 為基礎(chǔ)的多專業(yè)治療小組。在治療過程中以維護患者的器官功能為中心，優(yōu)先采取非手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，將總體病死率降低到4%8%2。目前認為重癥急性胰腺炎不管是否進行手術(shù)治療，屬外科的疾病，都應(yīng)得到重癥監(jiān)護（icu），并先進行積極的非手術(shù)治療。如需手術(shù)，則手術(shù)時機不宜過早，而且手術(shù)宜小不宜大。特別要

3、求以“個體需要”來決定治療方案。 1 sap手術(shù)時機的選擇 20世紀中期以前，sap的治療以非手術(shù)治療為主，死亡率在90%以上。60年代逐漸開始了手術(shù)治療。80年代初，多數(shù)學(xué)者主張一旦診斷就早期手術(shù)，手術(shù)方法也日趨擴大，80年代后期出現(xiàn)了具體情況具體分析的“個體化”治療傾向。90年代以后，sap的治療逐漸達成共識，即以非手術(shù)治療為主，必要時手術(shù)治療的綜合治療3。 手術(shù)治療sap的原則是清除胰腺和胰周的壞死組織、滲液及膿液并放置多根引流管，必要時留置雙套管，以利術(shù)后沖洗和充分引流4。 1.1早期手術(shù) 一般在發(fā)病1周內(nèi)進行手術(shù)屬早期手術(shù)。早期手術(shù)尤其是患者全身中毒癥狀明顯，內(nèi)環(huán)境失衡，臨床表現(xiàn)已有

4、休克及器官功能的損害時行手術(shù)，不但不能阻止病情發(fā)展，反而會加重局部及全身的炎癥反應(yīng)。其次，早期手術(shù)易誘發(fā)繼發(fā)性感染，加劇病變的過程，激化全身感染，導(dǎo)致肺、心、腎等重要器官的功能衰竭，形成sap死亡的高峰期5。另外，在早期手術(shù)不能徹底清除感染的殘留壞死組織或膿腫，故再手術(shù)率高達30%60%6，這是不主張早期手術(shù)的主要原因。 在一前瞻性臨床試驗7中，早期手術(shù)(72 h內(nèi))與晚期手術(shù)(12 d后)的病死率分別為56%及27%，該試驗因早期手術(shù)組極高的病死率而不得不終止8。但如有以下情況時則應(yīng)考慮早期手術(shù)治療:暴發(fā)性重癥ap表現(xiàn)為發(fā)病后數(shù)日內(nèi)迅速發(fā)展為多器官功能衰竭，如在icu接受治療的情況下，仍相繼

5、發(fā)生器官功能障礙或是病情嚴重惡化者；膽源性重癥ap特別是伴梗阻或膽管炎者，經(jīng)鼻膽管及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開引流無效者；已有胰周及腹腔嚴重感染者；如不能排除腹腔空腔臟器穿孔或血管栓塞壞死等急腹癥者；重癥ap的早期往往有腹內(nèi)高壓，甚至出現(xiàn)腹腔間室綜合征，而造成嚴重機體病理生理的紊亂者。 1.2晚期手術(shù) 一般是在發(fā)病23周后進行手術(shù)，主要針對繼發(fā)感染及無菌壞死型。此時胰腺易發(fā)生感染，表現(xiàn)為病情急速惡化、生命體征不穩(wěn)定、重要器官功能損害加重、ct顯示壞死病灶范圍增大等，此時需手術(shù)；另一種情況是患者雖無感染征象，但胰腺及胰周組織壞死廣泛，滲出液多，影響呼吸及進食，局限吸收的可能性小，亦應(yīng)手術(shù)。 2 手術(shù)

6、方式的選擇 胰腺組織繼發(fā)感染如胰腺膿腫、腹膜后膿腫等發(fā)生時，進行手術(shù)引流已達成共識。對于fap特別是合并acs及急性梗阻性化膿性膽管炎(aosc)者，早期急診手術(shù)引流減壓是挽救生命的重要措施，但不宜過分強調(diào)胰周及腹膜后廣泛探查和組織切除9。 2.1腹腔置管引流和灌洗 對于有大量胰性腹腔積液且胰外器官損害明顯者，早期行腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性滲液，減少毒素吸收和并發(fā)癥發(fā)生，療效是肯定的10。腹腔置管引流及灌洗應(yīng)在sap確診后48 h內(nèi)進行。置管引流及灌洗可將腹腔內(nèi)大量對身體有影響的毒性液體引出體外，對保護臟器，尤其是腎功能改善有很大益處，使的早期死亡率降低11，但不能降低胰腺膿腫、

7、腹膜后膿腫和敗血癥等后期并發(fā)癥，且灌洗易引起腹腔感染及形成竇道。另外，腹腔灌洗引流管不能達到網(wǎng)膜囊內(nèi)，僅局限于引流大腹腔，起不到徹底的引流作用。 頓國亮10等在綜合性非手術(shù)治療sap患者的同時，行超聲引導(dǎo)下腹腔置管持續(xù)灌洗引流術(shù)，患者在超聲引導(dǎo)置管灌洗治療中，腹部癥狀和體征均較快緩解，與對照組比較，患者的體溫，心率，白細胞計數(shù)，血、尿淀粉酶均顯著降低，其中以尿淀粉酶下降最為突出。 2.2胰腺包膜切開，胰床引流術(shù) 胰腺炎時胰組織水腫，包膜膨脹壓迫胰腺使胰腺血液供應(yīng)受到妨礙而加重組織的缺血壞死，切開包膜可起到減壓作用。此種方法12提出較早，但此時胰腺的病變?nèi)栽诶^續(xù)，壞死組織界限不清，常需再次手術(shù)清

8、除壞死組織，提高療效。而且切開包膜會增加胰腺的創(chuàng)傷，并使一些細胞因子和炎性介質(zhì)進入血液循環(huán)而加重病情，現(xiàn)已很少應(yīng)用。 2.3壞死胰腺和胰周組織的清除和胰床引流 常用于繼發(fā)感染或廣泛無菌壞死的晚期手術(shù)。此時手術(shù)，壞死組織界限較明確，并有大量的胰及胰周壞死組織脫落及液化，手術(shù)操作較易，清除滲液及壞死組織較徹底。但手術(shù)時間不宜過早，因為在早期壞死組織難以徹底清除。雖然術(shù)后進行灌洗、引流，可組織的粘連又能使腹腔內(nèi)形成多個分隔而致引流不暢。 2.4網(wǎng)膜囊蝶式開放術(shù)和封閉式網(wǎng)膜囊造袋術(shù) 1985年吳敦介紹了網(wǎng)膜囊蝶式開放術(shù)，本法可觀察胰腺病變，并可定期清除形成的壞死組織。但巨大的開放傷口再次換藥復(fù)雜，病人

9、痛苦，同時腹壓增加時小腸易脫出傷口，且易發(fā)生腹腔感染。即便愈合后，巨大的切口疝形成亦很棘手。因此本術(shù)式未能推廣。 1991年彭淑鏞13等提出封閉式網(wǎng)膜囊造袋術(shù)，該法易行再次手術(shù)。但該術(shù)式過早地開放切口不僅使腹腔的感染機率增加，同時加重了病人不必要的痛苦和危險。 2.5間接手術(shù) 在sap的外科治療中，除了對胰腺本身需進行手術(shù)外，對膽道、胃、空腸的外科處理也十分必要。膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽道感染、oddi括約肌病變等膽道疾病被認為是誘發(fā)胰腺炎的主要原因。但重癥胰腺炎不同于一般的胰腺炎，其治療原則應(yīng)以治療sap為主。如膽總管下段梗阻伴黃疸，化膿性膽管炎等。手術(shù)宜簡便，造瘺、膽囊切除不宜在急性期進行。

10、在胰腺炎手術(shù)時，凡高度懷疑膽道系統(tǒng)結(jié)石的病人，不管是否有膽道梗阻的存在，都應(yīng)做膽囊造瘺術(shù)。對于sap的病人出現(xiàn)胃潴留和腸麻痹、消化道出血等癥狀時，胃管常會因引流不暢引起誤吸，或胃管影響呼吸而并發(fā)肺炎，此時胃造瘺簡單、有效。如需營養(yǎng)支持行空腸造瘺，可及早提供較自然的飲食，縮短靜脈營養(yǎng)時間，并且食物不經(jīng)過胃及十二指腸亦減少了對胰腺的刺激。 參考文獻 1uhl w， warshaw a， imrie c，et al. iap guidelines for the surgical management of acute pancreatitisj.pancreatology，2002，2(6):56

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