醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用構(gòu)成及趨勢(shì)分析

1、醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用構(gòu)成及趨勢(shì)分析 【關(guān)鍵詞】 ,基本醫(yī)療保險(xiǎn)；,費(fèi)用構(gòu)成；,趨勢(shì)分析 【摘要】 目的 了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變化趨勢(shì)及費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成，分析趨勢(shì)變化原因，并提出合理化建議。方法 采用excel 2003 和sql server 2000的analysis service軟件，在構(gòu)建多維數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行趨勢(shì)變化的描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)論 醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，也要合理地使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 【關(guān)鍵詞】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 費(fèi)用構(gòu)成； 趨勢(shì)分析 analysis on the composing of basic medical

2、 insurance expenditure and its trend in hospital liu wei, xia lei, chen min. hubei armed military general hospital, wuhan, 430061, china 【abstract】 objectives to find out the changing trend of the basic medical insurance expenditure and its composing, to analyze the cause of the changing trend, and

3、then to bring forward some suggestions. methods the data was analyzed to describe the changing trend of the basic medical insurance expenditure by using excel 2003 and sql server 2000. conclusions medical insurance is becoming the main compensation channel for hospital, when controlling the irration

4、al increase of medical expenditure, we should make use of the medical insurance fund rationally. 【key words】 basic medical insurance; expenditure composing； trend analysis 自2002年7月啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，參保病人數(shù)逐年增加。本文通過對(duì)2002年7月2004年12月醫(yī)保病人費(fèi)用發(fā)生情況及趨勢(shì)變化進(jìn)行分析，以反映該院的費(fèi)用控制效果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范程度、價(jià)格的合理性等，從而為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況提供信息支

5、持，也可為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門確定管理的重點(diǎn)方向，建立合理的費(fèi)用控制機(jī)制提供參考。 1 資料來(lái)源與方法 資料來(lái)源于湖北武警某醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中2002年7月2004年12月兩年半的所有參保病人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用明細(xì)及部分分類核算數(shù)據(jù)，其中包括不同時(shí)間各門診及住院科室的醫(yī)療總收入、普通門診核算、重癥門診核算、住院費(fèi)用明細(xì)、住院分戶帳及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等定量數(shù)據(jù)。 研究方法采用excel 2003 和sql server 2000的analysis service軟件，在構(gòu)建多維數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上，對(duì)該院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的情況、門診和住院費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要醫(yī)療指標(biāo)等進(jìn)行趨勢(shì)變化的描述性統(tǒng)計(jì)

6、分析。 2 結(jié)果 21 醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況 湖北武警某醫(yī)院自2002年7月啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作后，參保病人數(shù)逐年增加。2002年712月普通門診、重癥門診、住院人次數(shù)分別為1 330、141、189，2003年增加為10 363、1 514、1 307，到2004年則增加為29 091、4 187、2 974，每年的增長(zhǎng)幅度50。20022004年普通門診、重癥門診、住院的次均醫(yī)療費(fèi)用分別由2002年的6402、26713、3 48335元增長(zhǎng)為2003年的8050、37184、4 13669元，到2004年增長(zhǎng)為9370、35780、5 36166元。 22 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用基本情況 湖北武警某醫(yī)

7、院20022004年的門診和住院各項(xiàng)次均醫(yī)療費(fèi)用普遍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是普通門診和住院的次均醫(yī)療費(fèi)用漲幅較大，普通門診次均醫(yī)療費(fèi)用2003年較2002年增長(zhǎng)了2572，2004年較2002年增長(zhǎng)了4636，住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用2003年較2002年增長(zhǎng)了1876，2004年較2002年增長(zhǎng)了5392。其中普通門診的次均個(gè)人支付費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，由2002年的次均2071元下降為2003年的1518元和2004年的1366元 。 23 門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用構(gòu)成 20022004年門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比中，無(wú)論是普通門診還是重癥門診，藥品費(fèi)所占的比重始終居第1位，且均大于50，重癥門診的藥品費(fèi)

8、比例明顯高于普通門診，在60以上，這可能與該院重癥門診的收治病種及病人的基本病況有關(guān)，并且藥品費(fèi)所占的百分比重有明顯的逐年增加趨勢(shì)。普通門診費(fèi)用構(gòu)成中居第2、3、4、5位的分別是處置費(fèi)、特檢費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和放射費(fèi)；重癥門診費(fèi)用構(gòu)成比重中透析費(fèi)居第2，處置費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)分居第3、4位，詳見表1。 24 住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用構(gòu)成 20022004年住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比中，與門診費(fèi)用構(gòu)成相似，藥品費(fèi)所占比重居第1位，且比重有明顯的逐年上升趨勢(shì)，分別為2002年的3062，2003年的3472，2004年的3695，明顯低于門診藥品費(fèi)所占比重。處置費(fèi)居第2位，所占比重大于25，其次是床位費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)，

9、且這3項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成百分比重呈下降趨勢(shì)。而手術(shù)費(fèi)所占比重縱觀3年略呈上升趨勢(shì)，見圖1 。 圖1 2002下半年2004年住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成 25 基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比 通過對(duì)2002下半年2004年門診及住院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納了4項(xiàng)主要醫(yī)療指標(biāo)的情況。這3年藥品費(fèi)用占醫(yī)療總收入均大于32，乙類藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用均大于39，自費(fèi)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用均大于9，個(gè)人負(fù)擔(dān)占醫(yī)療費(fèi)用均大于30，而且這4項(xiàng)指標(biāo)3年內(nèi)均有明顯的上升趨勢(shì)，詳見表2。 3 分析與討論 31 控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng) 從湖北武警某醫(yī)院2002年7月2004年12月的醫(yī)保費(fèi)用分析數(shù)據(jù)中可以看出，無(wú)論

10、普通門診、重癥門診還是住院的次均醫(yī)療費(fèi)用都呈明顯的上升趨勢(shì)。在各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成百分比中，藥品費(fèi)所占表1 2002下半年2004年門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成情況的比重仍然很高，醫(yī)保主要醫(yī)療指標(biāo)3年內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)有醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)療保險(xiǎn)需方和保險(xiǎn)管理3方面的原因。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療成本的提高、不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生，再加上參保人數(shù)的增加和參保人員的結(jié)構(gòu)變化（退休人員的比例顯著增高導(dǎo)致疾病譜的變化），以及目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施的漏洞和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的不完善等因素，都導(dǎo)致了費(fèi)用的上升和藥品費(fèi)比重的增加。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)主要要從以上3方面著手。 32 合理使用醫(yī)

11、療保險(xiǎn)基金 湖北武警某醫(yī)院2002年7月啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，參保人員的就診數(shù)量呈逐年顯著增加趨勢(shì)，在該院就診的參保病人存在著“四多”現(xiàn)象，即：老年病人多、退休人員多、低收入人員多、危重病人多,從而帶動(dòng)了內(nèi)科經(jīng)濟(jì)的發(fā)展；同時(shí)，也使該院的醫(yī)保病人次均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于地方收費(fèi)病人，但醫(yī)保的定額使用不足，存在定額節(jié)余，原因在于醫(yī)保病人的自費(fèi)比例和個(gè)人自付比例偏高，其中自費(fèi)比例超過4%，個(gè)人自付比例超過12%，使統(tǒng)籌支付和個(gè)人支付的比例失調(diào)。由于該院收治的門診重癥病種主要是高血壓、糖尿病、癌癥、尿毒癥、肝硬化等慢性頑癥，因此門診重癥治療中出現(xiàn)了超范圍用藥和超量的情況。同時(shí)，醫(yī)院要對(duì)統(tǒng)籌為零的病人逐一進(jìn)行分

12、析，是門診將不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行收治，還是住院醫(yī)生未能合理使用定額，要嚴(yán)把醫(yī)保病人住院收治關(guān)。 33 醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?湖北武警某醫(yī)院的醫(yī)保支付費(fèi)用從2002下半年的79萬(wàn)元增長(zhǎng)到2003年的702萬(wàn)元，到2004年增長(zhǎng)到2 150萬(wàn)元，比上年增加了203。3年內(nèi)醫(yī)院總醫(yī)療收入分別為2 575萬(wàn)元，3 757萬(wàn)元、5 581萬(wàn)元，醫(yī)保收入占醫(yī)院總醫(yī)療收入的百分比例分別為614，1869，3852，呈顯著的逐年上升趨勢(shì)，到2004年所占比例接近40。由此可見，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)囊蕾囋黾印Ｓ捎卺t(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償穩(wěn)定可靠，對(duì)完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制起重要作用，隨著改革的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償

13、越來(lái)越重要，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的機(jī)遇。 4 政策與建議 41 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，自覺界定基本醫(yī)療與特需醫(yī)療。在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，堅(jiān)持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價(jià)格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務(wù)的行為。提供誠(chéng)信服務(wù)，打造醫(yī)院品牌，贏得病人和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的信任，是醫(yī)院繁榮發(fā)展的保證。 42 加強(qiáng)特殊病種及人群醫(yī)保費(fèi)用的管理和審核 按不同病種、不同診治手段等對(duì)慢性病、特殊病種進(jìn)行管理，確立不同的費(fèi)用支付參考項(xiàng)目，支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算規(guī)范；加強(qiáng)對(duì)特殊人群醫(yī)療費(fèi)用的管理和審核，從而有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。 43 建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用控制體系

14、 探討合理的“總量控制、均值管理”及按病種支付的方式，建立嚴(yán)格的考核辦法，根據(jù)醫(yī)療的規(guī)范化程度確定不同的費(fèi)用支付扣除系數(shù)。醫(yī)院通過對(duì)檢查、診斷、治療、用藥等醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控，縮短平均住院日，努力降低自理與自負(fù)費(fèi)用，是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低個(gè)人支付比例的重要途徑。對(duì)醫(yī)療行為實(shí)行全過程監(jiān)控，防止醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，杜絕小病大治等資源浪費(fèi)行為，從而有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。 44 建立三級(jí)醫(yī)院分層次醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)模式 結(jié)合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，將社區(qū)醫(yī)院納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，建立三級(jí)醫(yī)院分層次服務(wù)模式，不同層次的醫(yī)院制定不同的需方自付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大醫(yī)院和基層醫(yī)院患者自付比例實(shí)行反向增減，抑制病人盲目追求高醫(yī)療消費(fèi)的欲望，逐步做到社區(qū)醫(yī)院提供簡(jiǎn)單門診治療，二級(jí)醫(yī)院提供綜合醫(yī)療服務(wù)和專科門診醫(yī)療服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行疑難病的治療和醫(yī)療科技的研究，從而滿足醫(yī)療保健的不同需求，使醫(yī)療資源的配置更加合理，從根本上解決醫(yī)保費(fèi)用的控制問題。 參考文獻(xiàn) 1吳傳儉.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理利用的原因與控制措施研究j.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,5(5):3537. 2陳家應(yīng).醫(yī)保病人門診大病就診費(fèi)用統(tǒng)籌支付的分析與探討j.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,12(