醫(yī)療衛(wèi)生體系的優(yōu)化與發(fā)展

1、醫(yī)療衛(wèi)生體系的優(yōu)化與發(fā)展 1背景 近年來，國家對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來越重視，特別是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅在基本藥物制度中規(guī)定社區(qū)醫(yī)療服務(wù)必須要全面覆蓋，使用率達(dá)到100%，在多點執(zhí)業(yè)中鼓勵醫(yī)生到社區(qū)進(jìn)行門診醫(yī)療，且在慢性病管理政策中將社區(qū)作為防治的重點單位；此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也是承擔(dān)國家公共衛(wèi)生服務(wù)的重要力量。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）自2003年試點以來，覆蓋面逐年增加，保障水平也逐漸提高，切實從降低財務(wù)風(fēng)險的角度改善了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)可及性；此外新農(nóng)合的實施也釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出極大貢獻(xiàn)。由于制度設(shè)計的初衷，新農(nóng)合立足于基層，也服務(wù)于基

2、層，其發(fā)展離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)、完善與壯大也離不開新農(nóng)合的扶植與支持，兩者相互制約又相輔相成。然而，目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的規(guī)模與競爭力不足，而新農(nóng)合在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的保障水平差異也不足以使其成為帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的外力。因此，如何使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系充分利用新農(nóng)合所釋放的基本醫(yī)療需求，揚長避短，抓住歷史機(jī)遇蓬勃發(fā)展，就成了新時期基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的關(guān)鍵。 2我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的宏觀現(xiàn)狀 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系根據(jù)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)而有所不同。在城市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站；在農(nóng)村，其三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

3、體系中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室構(gòu)成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中看，自上世紀(jì)90年代以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量并未如醫(yī)療需求增長一樣增多。從圖1可以看出，自1990年到2002年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量平穩(wěn)，2002年到2003年醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯回落，2003年往后又緩慢上升。對城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行分解，可以發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的數(shù)量也并未有波動；村衛(wèi)生室的數(shù)量在20022003年有顯著的下降，之后緩慢上升，然而2009年其總量仍不及1990年。總體而言，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量在10年內(nèi)并未增多。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相對應(yīng)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員。圖2說明，我國醫(yī)療人力資源大多分布

4、在醫(yī)院，我國數(shù)量最多的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員數(shù)大約只占醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的三分之一，且2009年的絕對數(shù)量要少于2002年的。而本來數(shù)量就很少的社區(qū)衛(wèi)我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目以及人員數(shù)在近十年處于相對平穩(wěn)的狀態(tài)，然而國家近年出臺的一系列政策都指明，要將基層醫(yī)療服務(wù)作為發(fā)展的重點，大力扶植基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成長。在2009年3月18日醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（20092011年）中明確提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，大力發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及村衛(wèi)生室。 2009年9月16日，衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知，鼓勵醫(yī)生往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)流動，以整合醫(yī)療資源，方便患者就

5、醫(yī)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開展。2010年4月6日醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排中指出要積極推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動服務(wù)、上門服務(wù)，開展巡回醫(yī)療，為城鄉(xiāng)居民提供基本藥物、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量的比例明顯提高。此外，2011年4月17日衛(wèi)生副部長劉謙在第五屆中華健康管理論壇上就此強(qiáng)調(diào)，我國慢性病死亡人數(shù)已經(jīng)占到因病死亡總數(shù)的80%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為慢性病防治以及管理的前鋒，將在未來承擔(dān)重大的任務(wù)。2011年2月13日醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排中提出要確保國家基本藥物制度基層全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生

6、機(jī)構(gòu)綜合改革全面推開，新的運行機(jī)制基本建立；確保基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)任務(wù)全面完成，服務(wù)能力明顯增強(qiáng)。2012年3月5日，總理在十一屆全國人大五次會議上作政府工作報告時表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本建成。2012年4月6日，國家審計署在45個縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)專項審計調(diào)查結(jié)果中指出，抽查地區(qū)已基本實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋。 雖然政府在不斷出臺政策引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善，但實施中仍然存在許多不足。2012年4月6日審計署發(fā)布的調(diào)查結(jié)果中指出，當(dāng)前部分地區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還存在衛(wèi)生人員隊伍建設(shè)滯后、建設(shè)管理不規(guī)范以及藥品管理存在薄弱環(huán)節(jié)等問題。基層醫(yī)療服務(wù)體系建成與

7、覆蓋并不代表其服務(wù)能力有質(zhì)的飛躍，在重視數(shù)量的同時也要提升質(zhì)量，才能更好地為承擔(dān)起基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)職能，為解決看病難與看病貴做出貢獻(xiàn)。 3基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與新農(nóng)合新農(nóng)合作為合作醫(yī)療解體后，國家為解決廣大農(nóng)村地區(qū)居民看病問題而專門出臺的政策，在過去幾年中為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了極大貢獻(xiàn)。然而新農(nóng)合并不是為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系而設(shè)計，制度上必然有其與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不甚匹配之處： 3.1新農(nóng)合保障大病的初衷與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)能力不適應(yīng)由于農(nóng)村人口收入較低，盡管國家已加大補(bǔ)貼力度，但新農(nóng)合籌資水平仍然很低，其次我國農(nóng)村人口眾多，而農(nóng)村醫(yī)療問題中最為嚴(yán)重的便是因病

8、致貧、因病返貧，因此，要利用有限的資源最大限度地保障農(nóng)村人口的健康就必需首先對大病進(jìn)行保障，盡快減少因病致貧與因病返貧。然而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系定位于治療小病與常見病，并承擔(dān)一定的公共衛(wèi)生服務(wù)，不僅缺少必要的硬件設(shè)施與儀器，且缺少優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人才，因此，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具有大病治療的服務(wù)能力，這就導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系無法抓住新農(nóng)合的機(jī)遇發(fā)展自身。筆者對中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（chns）2004年與2006年的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行雙重差分（differenceindifference）估計，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的實施并未對增加城鄉(xiāng)居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例。 3.2新農(nóng)合的分級報銷政策并不能有效引導(dǎo)居民選擇基層醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)需求是剛性需求，價格彈性較小1，雖然新農(nóng)合逐步放開門診統(tǒng)籌，并提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例，但其與非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障水平的差距并不足以撼動醫(yī)療服務(wù)需求的剛性本質(zhì)，也不足以增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭力，這就導(dǎo)致通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民對綜合性醫(yī)院青睞的方法可行性有待商榷。#p#分頁標(biāo)題#e# 3.3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合報銷目錄無法滿足群眾需求自新醫(yī)改方案出臺后，基本藥物制度作為保障人民群眾基本用藥需求的重要方案，逐漸滲入基層用藥，新農(nóng)合報銷目錄也因基本藥物目錄的出臺有了較大的調(diào)整。2009年9月29日衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見中提出，鄉(xiāng)級新農(nóng)合報

10、銷藥物目錄要以國家基本藥物目錄（基層部分）為主體，可根據(jù)當(dāng)?shù)赝怀鼋】敌枨蠛托罗r(nóng)合基金支付能力適當(dāng)增加，增加的藥品從本省（區(qū)、市）縣級（及以上）新農(nóng)合報銷藥物目錄內(nèi)選擇。村級新農(nóng)合報銷藥物目錄使用國家基本藥物目錄（基層部分），如地方根據(jù)實際確需增加民族藥或地方特殊疾病用藥，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，可適當(dāng)增加相應(yīng)藥物品種。因此，對基本藥物目錄的曲解使得以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為主體的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系原則上只能使用基本藥物，尤其是村衛(wèi)生室，若要進(jìn)行目錄增補(bǔ)也只能在民族藥或地方特殊疾病用藥中進(jìn)行。6.6億農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求是多樣化、復(fù)雜化的，307種基層部分的基本藥物根本無法滿足廣大農(nóng)村居民

11、的醫(yī)療需求，這就必然導(dǎo)致有大量農(nóng)村居民因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足其用藥需求而流向非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違背基本藥物制度引導(dǎo)常見病多發(fā)病回歸基層的目的。 4從制度設(shè)計上匹配新農(nóng)合與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 4.1從數(shù)量和質(zhì)量上武裝基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從數(shù)量上武裝，保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，從物理上提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)可及性，為質(zhì)量上的提高做準(zhǔn)備。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量，除了必要的硬件投入，最重要的是加大軟件投入，即人才投入。審計署2012年4月6日45個縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)專項審計調(diào)查結(jié)果指出，目前縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千服務(wù)人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為1.2人和1.09人，遠(yuǎn)

12、低于2010年全國4.37人的平均水平，而平均每4.5個村衛(wèi)生室才有1名鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師，與國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)201131號）關(guān)于每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的要求差距較大。因此，要努力貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃2011-2020，首先建立縣醫(yī)院為龍頭的培訓(xùn)和進(jìn)修制度，加強(qiáng)現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技能；其次要建立為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系輸送人才的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，鼓勵大學(xué)生進(jìn)基層和社區(qū)，提高待遇水平。從硬件和軟件上提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)能力，是其搭載新農(nóng)合的平臺充分發(fā)揮自身優(yōu)勢的前提。 4.2借鑒國外經(jīng)驗，建立就醫(yī)雙向轉(zhuǎn)診制度可靠的硬件設(shè)備和優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，能增強(qiáng)農(nóng)村居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信心，從而增加就診人次。但是，目前來看，要達(dá)到這一結(jié)果還需要建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度，將過剩的三級醫(yī)療資源分散到基層，緩解非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療壓力的同時，也加快了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，增加了群眾就醫(yī)的便利性。 4.3正確解讀基本藥物的含義，放寬新農(nóng)合報銷目錄基本藥物的出臺，絕不意味著國家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系只能使用基本藥物?；舅幬锉Ｕ先罕娀居盟幮枨螅步^不代表群眾只有基本的醫(yī)療需求，而無個性化的醫(yī)療需求，尤其是在