外科治療甲狀腺乳頭狀腺癌的體會

1、外科治療甲狀腺乳頭狀腺癌的體會 摘要 目的：探討研究外科治療甲狀腺乳頭狀腺癌的方法和相應(yīng)的措施。方法：回顧本院治療的甲狀腺乳頭狀腺癌54例的外科治療進行分析。結(jié)果：本組患者手術(shù)效果均良好，3例采用傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清除術(shù)的患者出現(xiàn)頸部不對稱和輕度活動功能障礙外，其余患者均無頭頸部靜脈回流障礙或活動功能障礙，無喉返神經(jīng)或甲狀旁腺損傷。結(jié)論：對術(shù)前或術(shù)中未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，現(xiàn)在不主張做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除。 關(guān)鍵詞 甲狀腺；乳頭狀腺癌；外科治療 中圖分類號 r736.1 文獻標(biāo)識碼c 文章編號1673-7210（2008）09（c）-159-01 甲狀腺乳頭狀腺癌（papillary adenocarcin

2、oma of thyroid）占甲狀腺癌的50%60%，分化好，惡性度低，生長慢，主要轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，術(shù)后存活時間長?；颊叨酁槟贻p女性，其主要治療方法是手術(shù)加甲狀腺素片輔助治療。我科20022007年對54例不同病情的患者采用不同的術(shù)式進行手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將治療體會報道如下： 1 資料與方法 本組54例中，男13例，女41例。年齡2452歲，平均42歲。術(shù)前均經(jīng)b超和針刺細(xì)胞學(xué)或術(shù)中快速冷凍切片病理證實甲狀腺乳頭狀腺癌，術(shù)后經(jīng)石蠟包埋切片病理證實術(shù)前診斷。40例癌腫位于甲狀腺一側(cè)，術(shù)前和術(shù)中未見頸淋巴結(jié)腫大，給予患側(cè)葉和峽部切除、對側(cè)葉大部切除，不做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除。11例癌

3、腫位于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)，術(shù)前和術(shù)中見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，其中，7例轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)無浸潤性粘連，給予患側(cè)葉和峽部切除、對側(cè)葉大部切除，同時給予保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；另外4例轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈浸潤粘連，給予切除頸內(nèi)靜脈的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。3例癌腫位于雙側(cè)腺葉內(nèi)，頸淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈浸潤粘連，給予甲狀腺兩葉和峽部囊內(nèi)切除，并行傳統(tǒng)的切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌及副神經(jīng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。以上患者中有5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫與胸骨甲狀肌浸潤粘連，給予患側(cè)胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌一并切除。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)切除組織中可疑為甲狀旁腺者，可取出，放在生理鹽水中，如果下

4、沉則可能為旁腺，可以將胸鎖乳突肌鈍性分開將旁腺種植其中，術(shù)后給予甲狀腺素片120 mg/d口服。 2 結(jié)果 該組患者手術(shù)效果均良好，除采用傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清除術(shù)的3例患者出現(xiàn)頸部不對稱和輕度活動功能障礙外，其余患者均無頭頸部靜脈回流障礙或活動功能障礙，無喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷。 3 討論 3.1 手術(shù)方法 傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清除要求切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)。一方面造成頸部外觀不對稱而影響美觀；另一方面切除了頸內(nèi)靜脈，影響頭頸部靜脈回流，切除胸鎖乳突肌使頭不能向患側(cè)側(cè)屈，同時不能向健側(cè)回旋，副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌和斜方肌，其損傷可導(dǎo)致斜方肌癱瘓、同側(cè)肩胛骨下垂。由于甲狀腺乳頭狀腺癌惡性程度較低，一

5、般為單發(fā)病灶，多無包膜，主要轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，因此對術(shù)前或術(shù)中未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，現(xiàn)在不主張做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除?，F(xiàn)認(rèn)為頸淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移并不影響病人的預(yù)后和生存，清除了未受癌腫浸潤的淋巴結(jié)反而破壞了淋巴的正常防線1。由于甲狀腺乳頭狀腺癌多無包膜，故凡侵及胸骨甲狀肌者應(yīng)將胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌同時切除。對有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，只要未侵及頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌，應(yīng)行保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)，而清除頸前、頸后三角肌中的淋巴組織和脂肪組織的改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)。該類患者應(yīng)長期隨訪，發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨時做局部清除仍可達到良好的療效。 3.2 術(shù)后并發(fā)癥的防治 3.2.1 術(shù)后出血預(yù)防甲狀腺位于頸深筋膜的

6、一個封閉間隙內(nèi)。組織血運豐富，術(shù)后容易滲血、滲液并在局部占據(jù)空間，或由于創(chuàng)腔壓力升高刺激頸動脈竇使血壓下降、心跳驟停2。術(shù)后出血可以造成血腫壓迫氣管至呼吸困難、窒息，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。為防止出血，我們采取以下做法：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用碘劑，這樣可以減少甲狀腺腫脹充血，使腺體縮小變硬，從而有利于手術(shù)的操作進行。處理甲狀腺上極時應(yīng)暴露清楚，盡量直視下進行，多用鈍性分離，貼緊上極縫扎血管，然后再切斷貫穿結(jié)扎，防止結(jié)扎線脫落。切除甲狀腺，多保留腺體背側(cè)包膜，內(nèi)翻縫合填壓殘面，這樣可以減少滲血。切斷和分離肌肉時應(yīng)徹底止血，術(shù)畢常規(guī)放軟膠管引流。切口引流是觀察術(shù)后出血的關(guān)鍵性措施。多用膠管剪開各半約5 cm，放入創(chuàng)面處從切口下方另戳口引出3。 3.2.2 防止神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷，主要系結(jié)扎切斷甲狀腺上動、靜脈時離腺體上極較遠(yuǎn)，未能仔細(xì)分離、動作粗糙、并連周圍組織大束結(jié)扎所引起。鑒于此，在處理甲狀腺上動脈時，要仔細(xì)分離周圍組織，動作輕柔，靠上極腺體結(jié)扎血管。 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防，手術(shù)操作要穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)時在甲狀腺背面包膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈分支即可達到目的，這樣不易傷及喉返神經(jīng)。 參考文獻 1賈冠杰.甲狀腺機能亢進癥的外科治療要點j.實用外科雜志,1991,11:547-548. 2王鑒昭.甲狀腺機能亢進癥108