《中國肺高血壓診斷和治療指南》（2018）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改26.中國肺高血壓診斷和治療指南（2018）要點2007年7月中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會聯(lián)合發(fā)布了我國“肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識”。過去的11年間，國內(nèi)外肺高血壓領(lǐng)域研究進展迅速，新發(fā)現(xiàn)與PAH明確相關(guān)的基因，如CAV-1、KCNK3、TBX4、EIF2AK4、BMP9等，加深了對PAH這種復(fù)雜疾病發(fā)病機制的認識。2007年以后，吸入和口服曲前列尼爾，口服貝前列素、安立生坦、他達拉非、利奧西呱、馬昔騰坦、司來帕格等藥物陸續(xù)上市，PAH的治療進入多元化階段。特別令人關(guān)注的是利奧西呱，被批準為全球第一個治療慢性血栓栓塞性肺高血壓（CT

2、EPH）的藥物。越來越多的醫(yī)學(xué)中心開展了經(jīng)皮肺動脈球囊擴張治療CTEPH的臨床研究，現(xiàn)階段已發(fā)展為在光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）和肺動脈狹窄遠端壓力/近端壓力（Pd/Pa）技術(shù)指導(dǎo)下的改良經(jīng)皮肺動脈球囊成形術(shù)，使CTEPH的治療由肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)單一治療發(fā)展為外科、介入和藥物治療全面并進的新階段，越來越多CTEPH患者的預(yù)后得到徹底改善。目前中國上市的藥品有波生坦、安立生坦、馬昔騰坦、他達拉非、吸入伊洛前列素、皮下和靜脈注射曲前列尼爾及利奧西呱等。從2007年全國只有一兩家肺血管疾病?？圃\治中心，11年來陸續(xù)發(fā)展成為數(shù)十家肺高血壓?？婆R床診治中心，越來越多的心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、風(fēng)濕免疫內(nèi)科、

3、心血管外科以及兒科醫(yī)生投入到肺血管疾病的診治工作中。專用術(shù)語與定義肺高血壓是一類常見肺血管疾病，其主要病理生理學(xué)特征是靜息狀態(tài)下肺動脈壓力升高，同時合并不同程度右心功能衰竭。肺高血壓指各種原因?qū)е碌姆蝿用}壓力升高，包括毛細血管前性肺高血壓、毛細血管后性肺高血壓和混合性肺高血壓（肺動脈和肺靜脈壓力均升高）。肺高血壓的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準為：海平面狀態(tài)下、靜息時、右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓（mPAP）25mmHg。正常人mPAP為（143）mmHg，上限為20mmHg。PAH指孤立性肺動脈壓力升高，而左心房與肺靜脈壓力正常，主要由肺小動脈本身病變導(dǎo)致肺血管阻力增加，且不合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性血栓栓

4、塞性疾病及其他未知因素等導(dǎo)致的肺高血壓。PAH的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準為右心導(dǎo)管測量mPAP25mmHg，同時肺小動脈楔壓（PAWP）15mmHg及肺血管阻力3Wood單位。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）是一類無明確原因、以肺血管阻力進行性升高為主要特征的惡性肺血管疾病。血流動力學(xué)符合PAH診斷標(biāo)準。臨床分類本指南推薦的肺高血壓臨床分類仍延續(xù)既往五大類分類原則，并參照2018年第6屆世界肺高血壓大會最新內(nèi)容進行修訂，詳見表2。流行病學(xué)一、西方國家流行病學(xué)和預(yù)后特點二、我國流行病學(xué)和預(yù)后特點我國缺乏普通人群肺高血壓及PAH的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。遺傳學(xué)基因突變是部分PAH患者最根本的病因，基因檢測可從分子水平

5、確診PAH。BMPR2是最主要的遺傳性PAH和IPAH致病基因。BMP9是最新發(fā)現(xiàn)的IPAH致病基因。由于基因突變在PAH發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，基因診斷對于患者臨床診斷、治療及患者家屬的早期預(yù)警非常重要。PVOD和PCH為常染色體隱性遺傳病，主要由EIF2AK4基因突變引起。病理學(xué)PAH主要累及直徑500m的肺小動脈，特征性病理改變包括肺動脈中膜肥厚、內(nèi)膜向心性或偏心性增殖和纖維化、外膜增厚纖維化、血管周圍炎癥細胞浸潤及管腔內(nèi)原位血栓形成等，嚴重患者可見復(fù)合病變，如叢樣病變、擴張型病變等。診斷肺高血壓臨床表現(xiàn)差異很大，往往以活動后胸悶、氣短及右心功能不全為主要特征。推薦意見：臨床醫(yī)師應(yīng)加強

6、肺高血壓診斷意識，對疑診患者應(yīng)詳細詢問肺高血壓相關(guān)癥狀及誘發(fā)因素，收集既往疾病史、家族史、生育史、減肥藥或毒物接觸史及高原居住史等，并完善體格檢查（，C）。臨床疑診肺高血壓的患者，應(yīng)完善實驗室檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿酸、D-二聚體、B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、甲狀腺功能及動脈血氣分析等，綜合評估病情（，C）。臨床疑診肺高血壓的患者，應(yīng)常規(guī)進行心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、呼吸功能、CT肺動脈造影、肺通氣灌注顯像、心肺運動試驗等檢查，盡早完善右心導(dǎo)管檢查，進行準確診斷分類（，C）。一、癥狀肺高血壓早期沒有特異性臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者就診

7、時間明顯延遲，至少1/5患者從癥狀出現(xiàn)至確診時間超過2年。肺高血壓最常見癥狀為活動后氣促，其他癥狀包括乏力、頭暈、胸痛、胸悶、心悸、黑矇、暈厥等。合并嚴重右心功能不全可出現(xiàn)下肢浮腫、腹脹、胃納差、腹瀉和肝區(qū)疼痛等。二、體征右心擴大可導(dǎo)致心前區(qū)隆起，肺動脈壓力升高可出現(xiàn)肺動脈瓣第二心音亢進，三尖瓣關(guān)閉不全引起三尖瓣區(qū)收縮期雜音。嚴重右心功能不全時可出現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張、肝臟腫大、下肢水腫、多漿膜腔積液、黃疸和發(fā)紺等體征。右心室肥厚可導(dǎo)致劍突下抬舉性搏動，出現(xiàn)第三心音表示右心室舒張充盈壓升高及右心功能不全，約38%的患者可聞及右心室第四心音奔馬律。三、既往史及個人史四、婚育史和家族史五、實驗室及影

8、像學(xué)檢查1.心電圖：心電圖可為肺高血壓提供診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷的重要信息，但不能作為診斷或排除肺高血壓的依據(jù)。2.胸部X線平片：PAH患者胸部X線平片常見征象有肺動脈段凸出及右下肺動脈擴張，伴外周肺血管稀疏（肺野透過度增加），右心房、室擴大。3.超聲心動圖：超聲心動圖是臨床上最常用的肺高血壓篩查診斷及病情評價方法，主要從以下3方面進行評估：（1）判斷肺高血壓：（2）發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)、功能異?；蜓芑蔚龋海?）右心功能評估：推薦意見：超聲心動圖檢查提示三尖瓣峰反流速度2.8m/s，無其他肺高血壓征象，則肺高血壓可能性低，建議定期復(fù)查超聲心動圖（a，C）。超聲心動圖檢查提示三尖瓣峰反流速度2.8

9、m/s，有其他肺高血壓征象，或三尖瓣峰反流速度2.93.3m/s，無其他肺高血壓征象，則肺高血壓中度可能，建議進一步檢查包括右心導(dǎo)管檢查（a，C）。超聲心動圖檢查提示三尖瓣峰反流速度2.93.3m/s，有其他肺高血壓征象，或三尖瓣峰反流速度3.4m/s，無論有無其他肺高血壓征象，則肺高血壓高度可能，建議進一步檢查包括右心導(dǎo)管檢查（，C）。4.呼吸功能檢查和動脈血氣分析：呼吸功能檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的肺實質(zhì)或氣道疾病。5.肺通氣灌注顯像：肺通氣灌注顯像是篩查CTEPH的重要手段。6.胸部CT：胸部CT可提供關(guān)于心臟、血管、肺實質(zhì)及縱隔病變的詳細信息，主要用于肺高血壓病因診斷、肺血管介入影像學(xué)評估以

10、及評價預(yù)后。7.心臟磁共振：心臟磁共振是目前評價右心大小、形態(tài)和功能的“金標(biāo)準”，且具有較高的可重復(fù)性。8.睡眠呼吸監(jiān)測：夜間低氧血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停是導(dǎo)致肺高血壓的重要因素。9.血液學(xué)檢查及自身免疫抗體檢測：目前血液學(xué)檢查主要用于肺高血壓病因篩查及判定器官損害情況。10.腹部超聲：腹部超聲主要用于肺高血壓病因篩查和病情嚴重程度評估。11.心導(dǎo)管檢查：肺高血壓是一個血流動力學(xué)概念，準確獲取血流動力學(xué)數(shù)據(jù)并正確解讀至關(guān)重要。右心導(dǎo)管檢查是確診肺高血壓的“金標(biāo)準”，也是進行鑒別診斷、評估病情和治療效果的重要手段。推薦意見：右心導(dǎo)管檢查是確診肺高血壓、診斷分類及治療指導(dǎo)的重要檢查手段（，C）。建

11、議患者轉(zhuǎn)診到肺血管疾病區(qū)域醫(yī)療中心進行右心導(dǎo)管檢查，檢查結(jié)果更全面，安全性更高（，B）。評估肺高血壓療效可進行右心導(dǎo)管檢查（a，C）。評估先天性心臟病是否適合介入封堵或手術(shù)修補需進行右心導(dǎo)管檢查（，C）。左心疾病或呼吸系統(tǒng)疾病所致肺高血壓擬行器官移植前需進行右心導(dǎo)管檢查（，C）。右心導(dǎo)管檢查無法獲得PAWP，可以測量的左心室舒張末壓代替（a，C）。疑診左心疾病或呼吸系統(tǒng)疾病所致肺高血壓時應(yīng)進行右心導(dǎo)管檢查，以明確診斷和指導(dǎo)治療（b，C）。CTEPH患者應(yīng)進行右心導(dǎo)管檢查明確診斷及指導(dǎo)治療（，C）。急性肺血管擴張試驗：急性肺血管擴張試驗陽性標(biāo)準：推薦意見：建議到肺血管疾病區(qū)域醫(yī)療中心進行急性肺血

12、管擴張試驗檢查（，C）。建議對IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān)PAH患者常規(guī)進行急性肺血管擴張試驗，以篩查適合大劑量鈣通道阻滯劑治療的患者（，C）。推薦霧化吸入伊洛前列素或靜脈泵入腺苷進行急性肺血管擴張試驗（，C）。不建議采用吸氧、靜脈注射鈣通道阻滯劑進行急性肺血管擴張試驗（，C）。不建議對除IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān)PAH以外的PAH或其他類型肺高血壓患者進行急性肺血管擴張試驗（，C）。肺動脈造影：肺動脈造影是評價肺血管形態(tài)及血流分布的重要手段，可結(jié)合CT肺動脈造影、肺通氣灌注顯像等其他影像技術(shù)對肺血管畸形或肺動脈/靜脈狹窄性疾病進行診斷。肺動脈腔內(nèi)影像技術(shù)：目前可采用的肺動脈腔內(nèi)影像

13、技術(shù)包括血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT），主要用于肺動脈腔內(nèi)和管壁形態(tài)學(xué)評估和血管功能評價，現(xiàn)階段主要用于慢性閉塞性肺血管病的鑒別診斷和指導(dǎo)介入治療，在PAH患者病情評估和預(yù)后評價方面也有一定價值。肺高血壓診斷流程建議對疑診肺高血壓的患者首先考慮常見疾病如第二大類的左心疾病和第三大類的呼吸系統(tǒng)疾病，然后考慮CTEPH，最后考慮PAH和未知因素所致。推薦意見：超聲心動圖是疑診肺高血壓時一線無創(chuàng)診斷方法（，C）。無法解釋肺高血壓需排除CTEPH時建議進行肺灌注或肺通氣灌注顯像檢查（，C）。疑診CTEPH時建議進行CT肺動脈造影檢查（，C）。所有肺高血壓患者均應(yīng)進行血常規(guī)、血生化

14、、自身免疫抗體、HIV抗體、甲狀腺功能檢查（，C）。PAH考慮門脈高壓引起時建議進行腹部超聲檢查（，C）。肺高血壓首次評估時建議完善呼吸功能包括DLco檢查（，C）。所有肺高血壓患者均應(yīng)完善高分辨肺CT檢查（a，C）。CTEPH患者應(yīng)進行肺動脈造影檢查（a，C）。不建議對肺高血壓患者進行開胸或胸腔鏡肺活檢（，C）。WHO心功能分級及運動功能評價一、WHO心功能分級二、6min步行試驗（6-minutewalkingtest,6MWT）三、心肺運動試驗早期篩查臨床醫(yī)師應(yīng)對肺高血壓高危人群定期進行超聲心動圖篩查，以便早期診斷、早期治療。PAH風(fēng)險評估和隨訪因目前尚無單獨指標(biāo)能準確判斷患者病情和評估

15、預(yù)后，故需綜合多個臨床指標(biāo)進行評估。推薦意見：建議對PAH患者病情嚴重程度進行評估，包括心功能、運動耐量、血清生化標(biāo)記物、超聲心動圖及血流動力學(xué)指標(biāo)等（，C）。病情穩(wěn)定的PAH患者建議每36個月隨訪1次（，C）。建議給予充分靶向藥物治療，使PAH患者病情達到或維持低危狀態(tài)（，C）。若PAH患者經(jīng)靶向藥物治療病情仍進展或維持中危狀態(tài)，應(yīng)考慮靶向藥物治療不充分（a，C）。治療一、一般性治療1.避孕：2.康復(fù)和運動訓(xùn)練：3.擇期手術(shù)：4.預(yù)防感染：5.心理支持：6.出行：二、支持性治療1.口服抗凝藥：2.利尿劑：3.吸氧：4.地高辛和其他心血管藥物：5.鐵劑：推薦意見：女性PAH患者應(yīng)避免妊娠（，C

16、）。PAH患者應(yīng)定期接種流感和肺炎疫苗（，C）。應(yīng)對PAH患者進行心理疏導(dǎo)（，C）。對接受藥物治療的PAH患者建議在專人指導(dǎo)下進行運動康復(fù)鍛煉（a，C）。WHO心功能級且動脈血氧分壓60mmHg的PAH患者乘坐飛機時建議吸氧（a，C）。PAH患者進行擇期手術(shù)建議盡可能選擇硬膜外麻醉（a，C）。PAH患者運動鍛煉時以不引起明顯不適為宜（b，C）。合并右心功能不全和液體潴留的PAH患者應(yīng)給予利尿劑治療（，C）。IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān)PAH可考慮長期口服抗凝劑治療（b，C）。合并矛盾性栓塞的艾森曼格綜合征、合并肺動脈原位血栓形成的PAH患者需酌情抗凝治療（b，C）。PAH患者應(yīng)糾正貧血和/

17、或缺鐵狀態(tài)（b，C）。PAH患者不建議使用ACEI、ARB、受體阻滯劑及伊伐布雷定，除非合并相關(guān)疾病如高血壓、冠心病或左心功能衰竭等（，C）。三、鈣通道阻滯劑治療推薦意見：IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān)PAH患者如急性肺血管擴張試驗陽性，應(yīng)給予大劑量鈣通道阻滯劑治療（，C）。建議對接受大劑量鈣通道阻滯劑治療的IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān)PAH患者密切隨訪，治療34個月后全面再評價（包括右心導(dǎo)管檢查）（，C）。對WHO心功能、級且血流動力學(xué)明顯改善甚至接近正常的IPAH、遺傳性PAH及藥物相關(guān)PAH患者，建議繼續(xù)給予大劑量鈣通道阻滯劑治療（，C）。對WHO心功能、級或血流動力學(xué)改善不明顯的

18、PAH患者，建議啟動PAH靶向藥物治療（，C）。對未接受急性肺血管擴張試驗或結(jié)果陰性的患者，不建議應(yīng)用大劑量鈣通道阻滯劑治療（，C）。四、PAH靶向藥物治療1.內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦：波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時拮抗內(nèi)皮素A和B受體。安立生坦：安立生坦是一種高選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑，多項隨機對照試驗證實安立生坦單藥治療可顯著改善PAH患者的癥狀、運動耐量、血流動力學(xué)指標(biāo)并延緩到達臨床惡化時間。馬昔騰坦：馬昔騰坦是一種新型組織靶向性并具有高度親脂性的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑。2.5型磷酸二酯酶抑制劑：肺血管包含大量5型磷酸二酯酶，而5型磷酸二酯酶是環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的降解酶，其抑

19、制劑可通過NO/cGMP通路發(fā)揮血管舒張作用。目前5型磷酸二酯酶抑制劑主要包括西地那非、他達拉非和伐地那非。3.鳥苷酸環(huán)化酶激動劑：利奧西呱是一種新型的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，可單獨或與NO協(xié)同提高血漿中cGMP水平。4.前列環(huán)素類藥物：前列環(huán)素可刺激腺苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細胞內(nèi)cAMP濃度升高，進而擴張血管。依前列醇：伊洛前列素：曲前列尼爾：貝前列素：司來帕格：5.靶向藥物聯(lián)合治療：除PAH危險分層為低危的患者、老年患者和疑診PVOD/PCH患者，危險分層為中?；蚋呶５幕颊呔扑]聯(lián)合治療。推薦意見：根據(jù)PAH患者WHO心功能分級推薦的單藥治療、起始聯(lián)合治療方案分別見表7、8，對WHO心功能級的患者，建議先給予以靜脈或皮下前列環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療至少3個月，仍然療效不佳時可考慮肺移植或心肺聯(lián)合移植。序貫聯(lián)合治療方案應(yīng)根據(jù)患者具