《血脂異?；鶎釉\療指南(實(shí)踐版·2019)》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改107.血脂異?；鶎釉\療指南(實(shí)踐版2019)要點(diǎn)一、概述目前我國居民動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)成為首位死亡原因。血脂異常為ASCVD發(fā)生發(fā)展中最主要的致病性危險(xiǎn)因素。有效控制血脂異常，對(duì)我國ASCVD防控具有重要意義。（一）定義血脂是指血清中的膽固醇、甘油三酯(TG)和類脂(如磷脂)等的總稱。血脂異常通常指血清中膽固醇和/或TG水平升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上血脂異常也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血癥在內(nèi)的各種血脂異常。非高密度脂蛋白總膽固醇(non-HDL)=總膽固醇(TC)-HDL-C。（二）分類1病因分類：(1)繼發(fā)性高脂血癥：是指

2、由于其他疾病所引起的血脂異常?？梢鹧惓５募膊≈饕校悍逝?、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、多囊卵巢綜合征等。此外，一些藥物如利尿劑、非心臟選擇性受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。(2)原發(fā)性高脂血癥：是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致。多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。2臨床分類：(1)高膽固醇血癥：單純膽固醇升高。(2)高TG血癥：單純TG升高。(3)混合型高脂血癥：總膽固醇和TG均有升高。(4)低HDL-C血癥：HDL-C偏低。二、血脂異常的篩查1建議2040歲成

3、年人至少每5年檢測1次血脂。2建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂。3ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每36個(gè)月檢測1次血脂。4因ASCVD住院患者，應(yīng)在人院時(shí)或人院24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：1有ASCVD病史者。2存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。3有早發(fā)性心血管病家族史者(指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病)，或有家族性高脂血癥患者。4皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。三、血脂合適水平和異常切點(diǎn)血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群。我國ASCVD一級(jí)預(yù)防血脂分層標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1我國A

4、SCVD一級(jí)預(yù)防血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L)（TC/LDL-C/HDL-C/TG）理想水平-/2.6/-/-合適水平5.2/3.4/-/1.7邊緣水平5.2且6.2/3.4且4.1/1.7且2.3升高6.2/4.1/-/2.3降低-/-/1.0/-注：ASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；一無四、血脂異常診斷流程LDL-C或TC水平對(duì)個(gè)體或群體ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的預(yù)測作用。全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提。根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)分層判斷血脂異常干預(yù)的目標(biāo)水平。血脂異常危險(xiǎn)分層以及目標(biāo)值見表2。表2血脂異常危險(xiǎn)分層以及目標(biāo)值（危險(xiǎn)分層/疾病或危險(xiǎn)因素/LDL

5、-C目標(biāo)值）極高危/ASCVD患者/高危/LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L-糖尿病患者1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L或3.1mmol/LTG7.2mmol/L且年齡140歲-高血壓+2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素/26mmol/L中危/無高血壓，2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素-高血壓+l項(xiàng)危險(xiǎn)因素/34mmolL低危/無高血壓，0l項(xiàng)危險(xiǎn)因素-高血壓，無危險(xiǎn)因素/3.4mmolL注：ASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括急性冠脈綜合(ACS)、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等;危險(xiǎn)因素有吸煙，年齡(男性45歲、女性55

6、歲)，HDL-CL國內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)。五、血脂異常的干預(yù)(一)生活方式改變血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無論是否進(jìn)行藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式(I類推薦，A級(jí)證據(jù))。在滿足每日必需營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量，建議每日攝人膽固醇300mg，尤其是ASCVD等高?；颊?，攝人脂肪不應(yīng)超過總能量的2030。脂肪攝人應(yīng)優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物(如深海魚、植物油)；合理選擇各營養(yǎng)要素的構(gòu)成比例，建議每日攝人碳水化合物占總能量的5065，碳水化合物攝人以谷類、薯類和全谷物為主；控制體重，維

7、持健康體重(BMI20.023.9kg/m2)；戒煙，限酒；堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周57d、每次30min。(二)降脂藥物1他汀類藥物(簡稱他汀)亦稱3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑。他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。他汀是血脂異常藥物治療的基石。指南推薦將中等強(qiáng)度的他汀(每日劑量可降低LDL-C2550)作為我國血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布，注意觀察降脂藥物的治療反應(yīng)。推薦中等強(qiáng)度的他汀(每天的劑量)包括：阿托伐他汀102

8、0mg；瑞舒伐他汀510mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40mg；匹伐他汀24mg；普伐他汀40mg；辛伐他汀2040mg；血脂康1.2g。（1）他汀的應(yīng)用：ASCVD一級(jí)預(yù)防：ASCVD二級(jí)預(yù)防：（2）他汀的安全問題：絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者，常見表現(xiàn)如下：肝功能異常：主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.53.0，呈劑量依賴性。輕度的肝酶升高/span正常值上限3倍并不是治療的禁忌證，患者可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證

9、。他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重的肌溶解罕見，往往發(fā)生于合并多種疾病和/或聯(lián)合使用多種藥物的患者。新發(fā)糖尿?。洪L期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約912，屬他汀類效應(yīng)。認(rèn)知功能異常：他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明確因果關(guān)系。他汀的其他不良反應(yīng)：還可引起頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。孕婦、哺乳期婦女和計(jì)劃妊娠婦女不建議使用他汀。2膽固醇吸收抑制劑：聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。3貝特類藥物：降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常見不良反應(yīng)與

10、他汀類似。4高純度魚油制劑：高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。5PCSK9抑制劑：(三)特殊人群血脂異常的管理1糖尿病：年齡40歲糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L以上。2高TG血癥：TG水平以空腹(禁食12h以上)1.7mmol/L為合適水平，TG，2.3mmol/L為升高。血清TG2.3mmol/L者患ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加。除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動(dòng)降TG治療：(1)TG5.6mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。(2)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者(如糖尿病患者)的

11、一級(jí)預(yù)防。(3)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍23mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)(LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L)。3高齡老年人：年齡80歲的高齡老年人常常患有多種慢性疾病，需服用多種藥物，且大多有不同程度的肝、腎功能減退，高齡的臨床ASCVD患者，在評(píng)估過ASCVD風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、患者身體虛弱情況及偏好之后，開始他汀治療是合理的。調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能和肌酸激酶。因尚無高齡老年患者他汀治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)高齡老年人他汀治療的靶目標(biāo)不做特別推薦。現(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。4FH：FH突出的臨床特征是血清LDL-C水平明顯升高和早發(fā)冠心病(心肌梗死或心絞痛)。治療要點(diǎn)首先是所有FH患者(包括HoFH和HeFH患者)均需采取全面的治療性生活方式改變：飲食(減少脂肪和膽固醇攝人，全面均衡膳食)、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣(戒煙，減輕體重)；同時(shí)強(qiáng)調(diào)防治其他并存危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。其次，F(xiàn)H患者從青少年(年齡10歲)即可以開始他汀治療，并需長期堅(jiān)持，以降低ASCVD危險(xiǎn)。調(diào)脂治療的目標(biāo)