穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南

1、本word文檔 可編輯 可修改262.穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南2007年由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會多位專家組成的聯(lián)合委員會制訂的“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”，充分采用中國人群流行病學(xué)和臨床研究證據(jù)、結(jié)合國外研究結(jié)果及指南建議，對我國穩(wěn)定性冠心病（stablecoronaryarterydisease，SCAD）的防治工作起到了重要的指導(dǎo)作用。近10年來，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的持續(xù)更新，對于SCAD病理生理機(jī)制的認(rèn)識、疾病的診斷方法及治療手段有了更加深入的理解。在近年發(fā)布的新技術(shù)和新藥物臨床應(yīng)用循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外指南，結(jié)合我國實際情況，對2007版指南進(jìn)行了內(nèi)容更新，為我國SCAD

2、患者的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)生做出醫(yī)療決策。定義本指南所指的SCAD包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征（ACS）之后穩(wěn)定的病程階段。慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運動、情緒波動或其他應(yīng)激誘發(fā)。缺血性心肌病指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通

3、常無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。診斷一、癥狀與心肌缺血相關(guān)的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時被描述為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛。可伴有呼吸困難，也可伴有非特異性癥狀如乏力或虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或瀕死感。呼吸困難可能為SCAD的唯一臨床表現(xiàn)，有時與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，

4、直至癥狀緩解。（3）持續(xù)時間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下35min，很少超過30min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒，則很可能與心絞痛無關(guān)。（4）誘因：與勞累或情緒激動相關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣變冷時，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或激動的當(dāng)時，而不是勞累之后。含服硝酸酯類藥物?？稍跀?shù)分鐘內(nèi)使心絞痛緩解。典型和非典型心絞痛描述見表1。加拿大心血管病學(xué)會（CCS）將SCAD心絞痛分為4級。二、驗前概率（PTP）了解病史后，可通過胸痛性質(zhì)、性別、年齡3個因素，綜合推斷SCAD的PTP，即罹患SCAD的臨床可能性（表2）。PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷

5、路徑。（1）PTP15%（低概率）：基本可除外心絞痛。（2）15%PTP65%（中低概率）：建議行運動負(fù)荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進(jìn)行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，則優(yōu)先選擇后者。（3）65%（中高概率）：建議行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查以確診SCAD。（4）PTP85%（高概率）：可確診SCAD，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風(fēng)險者應(yīng)啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。三、體征心絞痛通常無特異性體征。體格檢查對于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。四、實驗室檢查實驗室檢查是評估心血管危險因素及判斷預(yù)后的重要方法。具體推薦見表3。五、心電圖檢查對于疑診SCAD的患者，應(yīng)行靜

6、息心電圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復(fù)極異常等。靜息心電圖可作為患者病情發(fā)生變化時的心電參照。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒訒r心肌缺血的證據(jù)和程度。所有患者就診時均建議行靜息心電圖（，C）；所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似ACS的患者均建議行靜息心電圖（，C）；對疑似伴有心律失常的SCAD患者建議行動態(tài)心電圖監(jiān)測（，C）。六、胸部X線檢查胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查。對于SCAD患者，胸部X線不能為診斷或危險分層提供特征性信息。但胸部X線對某些可疑心力衰竭患者的評估是有意義的。另外，胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病。心絞

7、痛癥狀不典型或疑似肺部疾病的患者建議行胸部X線檢查（，C）；疑似心力衰竭的患者應(yīng)考慮行胸部X線檢查（，C）。七、超聲檢查靜息經(jīng)胸超聲心動圖可幫助了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。所有患者均建議行靜息經(jīng)胸超聲心動圖檢查（，B）；對未確診動脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應(yīng)考慮行頸動脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成（a，C）。八、診斷心肌缺血的負(fù)荷試驗（一）負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖簡單易行，對疑診冠心病且中低PTP（15%65%）患者，推薦行12導(dǎo)聯(lián)負(fù)荷心電圖。（二）負(fù)荷影像檢查1.負(fù)荷超聲心動圖：有運動能力的患者首選超聲心動圖運動負(fù)荷試驗，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運動時長和運動量，

8、心率、血壓和心電圖變化等。2.核素心肌負(fù)荷顯像（SPECT/PET）：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（SPECT）行運動試驗。SPECT較運動心電圖能更精確地診斷冠心病。九、冠狀動脈CT血管成像冠狀動脈CT血管成像（CTA）有較高的陰性預(yù)測價值，敏感度為95%99%。若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。對于PTP為中低度（15%65%）的疑診SCAD者，冠狀動脈CTA的診斷價值較大。冠狀動脈CTA的特異度較低，為64%83%。隨著PTP的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來越常見，而鈣化會顯著影響CTA對狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度。因此，C

9、TA對此類患者僅能作為參考。對CTA的推薦詳見表6。十、冠狀動脈造影（CAG）對無法進(jìn)行負(fù)荷影像學(xué)檢查、LVEF50%且有典型心絞痛癥狀的患者，或從事特殊行業(yè)（如飛行員）的患者，CAG在SCAD的確診或排除中有較高價值。經(jīng)無創(chuàng)性檢查危險分層后若需確定是否需行血運重建治療，則應(yīng)行CAG檢查。對高PTP伴有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險高的患者，可不進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，直接行早期CAG以確立血運重建策略。CAG檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動脈直徑狹窄超過50%，且患者有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。危險分層對診斷為SCAD的患者，應(yīng)進(jìn)行危險分層以指導(dǎo)治療決策。各種危

10、險分層方法的適用人群不同，主要方法如下：（1）依據(jù)臨床情況進(jìn)行危險分層適用于所有的患者；（2）依據(jù)左心室功能進(jìn)行危險分層適用于絕大多數(shù)患者；（3）依據(jù)對負(fù)荷試驗的反應(yīng)進(jìn)行危險分層適用于大多數(shù)患者；（4）依據(jù)CAG進(jìn)行危險分層適用于選擇性的患者。長期動態(tài)評估有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個階段，部分患者可能需要進(jìn)行血運重建治療。對首次評估為低危，但其危險程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化（表10）。治療建議根據(jù)臨床癥狀學(xué)（特別是心絞痛嚴(yán)重程度）、PTP及必要的無創(chuàng)性檢查方

11、法對預(yù)后的評價來進(jìn)行診療決策（圖1）。一、藥物治療SCAD患者接受藥物治療有兩個目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。1.受體阻滯劑：只要無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。受體阻滯劑通過抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性1受體阻

12、滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用受體阻滯劑治療期間心率宜控制在5560次/min。受體阻滯劑常用藥物劑量見表11。2.硝酸酯類：硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，每5min含服1次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg。長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（810h）

13、，以減少耐藥性的發(fā)生。3.CCB：CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。不同點在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點不同，二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長效硝苯地平具有很強(qiáng)的動脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫）。地爾硫治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，

14、增加死亡風(fēng)險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。若受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫，或選擇長效硝酸酯類藥物。若受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。4.其他藥物曲美他嗪：曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛?？膳c受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥（b，B）。尼可地爾：尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預(yù)防和長期治療。尼可地爾可擴(kuò)張冠狀動脈血

15、管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。尼可地爾可用于治療微血管性心絞痛。當(dāng)使用受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可使用尼可地爾緩解癥狀（a，B）。伊伐布雷定：伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率60次/min的患者可選用此藥物（a，B）。（二）改善預(yù)后的藥物此類藥物可改善SCAD患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。1.抗血小板藥物：抗血小板藥物在

16、預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75100mg、1次/d）。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑如氯吡格雷）6個月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危險因素或風(fēng)險評分評價缺血和出血風(fēng)險，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險，可考慮延長或縮短DAPT療程。既往13年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg、2次/d）長期治療。2.調(diào)脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風(fēng)險的下降和LDL-C的降幅有關(guān)。SCAD患者如無禁忌，

17、需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點，目標(biāo)值LDL-C1.8mmol/L。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。常用的他汀類藥物及所用劑量見表12。3.受體阻滯劑：對心肌梗死后患者，受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng)險。4.ACEI或ARB：根據(jù)HOPE、EUROPA等研究結(jié)果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的

18、穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風(fēng)險降低。對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表13。二、血運重建對強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的SCAD患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險，可根據(jù)病變特點選擇相應(yīng)的治療策略。對合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI在S

19、CAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAX評分評估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄90%時，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。具體推薦見表14、15。危險因素管理一、血脂管理飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。強(qiáng)烈推薦SCAD患者堅持日常體育鍛煉和控制體重（，B）。建議低脂飲食。藥物治療推薦以他汀類藥物為主。二、血壓管理建議所有SCAD患者進(jìn)行生活方式調(diào)整：控制體重，增加體育鍛煉，節(jié)制飲酒，限鹽，增加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過度勞累（，B）。如果SCAD患者血壓140/90mmHg，在生活方式調(diào)整的同時，考慮使用降壓藥物（，A）。降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，但建議包括ACEI或ARB和/或受體阻滯劑，治療目標(biāo)應(yīng)140/90mmHg（，B）。糖尿病患者血壓控制目標(biāo)建議為130/80mmHg。三、糖尿病患者血糖管理對于糖尿病病程較短，預(yù)期壽命較長的SCAD患者，HbA1c目標(biāo)值7%是合理的（a，B）。對年齡較大、糖尿病病程較