頸動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成研究進展（完整版）

1、頸動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成研究進展（全文）頸動脈支架置入術(shù)（ carotid artery stenting，CAS ）作為中到重度頸動脈狹窄患者的治療方式之一，越來越受到人們的重視，而圍手術(shù)期的 血栓栓塞事件，作為 CAS 的嚴重并發(fā)癥，可導致患者圍手術(shù)期致殘甚至 死亡。有學者將頸動脈支架內(nèi)血栓形成分為早期（30d ）、晚期（ 30d ）及極晚期（ 12個月）3種情況，而早期支架內(nèi)血栓形成又可分為急性支 架內(nèi)血栓形成（v 24h ）和亞急性支架內(nèi)血栓形成（1-30d ）。目前，研 究中對頸動脈支架內(nèi)血栓形成的報道較少，本文回顧了 2018 年以前在 MEDLINE 、 EMBAST 及

2、 Ovid 等數(shù)據(jù)庫中以英文形式發(fā)表的關(guān)于頸動脈 支架內(nèi)血栓形成的文章，對頸動脈支架內(nèi)血栓形成的特點、可能原因及治 療等進行匯總，以期為今后頸動脈支架內(nèi)血栓形成的及早發(fā)現(xiàn)及治療提供 參考。這些研究共 21 項，報道了 32 例 CAS 后頸動脈支架內(nèi)血栓形成的 病例。01 流行病學及病因頸動脈支架內(nèi)血栓形成是 CAS 的少見并發(fā)癥， 發(fā)病率在 0.5%-0.8% 大多數(shù)頸動脈支架內(nèi)血栓形成與手術(shù)相關(guān)，具體有：保護傘裝置堵塞、2個重疊的支架、 支架后擴張后的頸動脈夾層、 球囊破裂、 支架貼壁不良等。 保護傘裝置堵塞是經(jīng)報道最多的與手術(shù)相關(guān)的頸動脈支架內(nèi)血栓形成。Yong-Won Kim 等曾報道

3、了 3 例由于保護傘裝置堵塞造成的頸動脈支架 內(nèi)血栓形成。 Stephan Munich 等也報道了 1 例由于保護傘裝置堵塞所造 成的頸動脈支架內(nèi)血栓形成。再次接受 CAS ，可能也是導致術(shù)中頸動脈支架內(nèi)血栓形成的重要原因。 Konstantinos G. Moulakakis等報道了 2 例由于 2 個重疊的支架所導致的頸動脈支架內(nèi)血栓形成?？寡“逯委煵怀浞只蛐g(shù)后停止抗血小板治療，也是導致圍手術(shù)期頸 動脈支架內(nèi)血栓形成的主要原因之一。 G. F. Hamann 等及 Fotis Markatis 等均報道了由于失誤導致患者停止抗血小板治療，從而引發(fā)頸動脈支架內(nèi) 血栓形成。因此，圍手術(shù)期的

4、抗血小板治療對 CAS 患者至關(guān)重要。隨著 抗血小板治療越來越受到重視及抗血小板藥物的廣泛使用，阿司匹林及氯 吡格雷抵抗逐步受到關(guān)注。有學者認為應常規(guī)進行抗血小板藥物耐藥性試 驗，并應在手術(shù)前調(diào)查患者固有或獲得性血栓性疾病，以防止支架內(nèi)再狹 窄。因腫瘤、糖尿病導致的高凝狀態(tài)，也是導致頸動脈支架內(nèi)血栓形成的 原因之一。 Kazuya Kanemaru 等統(tǒng)計了 20 例頸動脈支架內(nèi)血栓形成患 者，其中 4 例患者患有惡性腫瘤。在對惡心腫瘤患者實施 CAS 時，應嚴 格把控 CAS 指征，充分評估其風險及預后。除此之外，心源性栓子也是引起頸動脈支架內(nèi)血栓形成的原因。還有 部分頸動脈支架內(nèi)血栓形成患

5、者并未闡明病因或病因不清。02發(fā)病時間頸動脈支架內(nèi)血栓形成的發(fā)病時間與發(fā)病原因有一定的關(guān)系。與手術(shù) 操作相關(guān)者，多在術(shù)中出現(xiàn)頸動脈支架內(nèi)血栓形成，而由其他原因引起或 不明原因者，大部分在7d以內(nèi)出現(xiàn)頸動脈支架內(nèi)血栓形成。Konstantinos G. Moulakakis 等的綜述中對不同原因所致的頸動脈支架內(nèi)血栓形成及其 發(fā)生時間進行了總結(jié)，除了與手術(shù)操作相關(guān)的頸動脈支架內(nèi)血栓形成外， 其他原因所致的頸動脈支架內(nèi)血栓形成則更均勻地分布在發(fā)病0-7d內(nèi)（圖 1 ）。及一號手術(shù)掾忡禍黃 一抗町我豉菊植毓恥、 訛鮭 怡卜航血小擁治葉0 手術(shù)檢作過桎中24 b內(nèi)ffil各種原因引起的頸動脈支架內(nèi)血栓

6、形成抿病時間分布03治療手段頸動脈支架內(nèi)血栓形成是 CAS 少見的并發(fā)癥，目前針對其治療仍缺 乏經(jīng)驗，抗血小板及抗凝治療、溶栓治療、內(nèi)膜及支架剝脫術(shù)、機械取栓 或血栓抽吸治療等均有報道。頸動脈支架內(nèi)血栓形成的治療應綜合血栓形 成的原因、時間（術(shù)中、早期或晚期）、神經(jīng)功能缺損的嚴重程度及梗死 的區(qū)域來決策。對于臨床嚴重惡化的病例，頸動脈支架內(nèi)血栓形成的治療 應該相對積極，目標是迅速血運重建，避免造成嚴重的后果。對于無癥狀 者，或僅有輕度神經(jīng)功能缺損患者，治療方式的選擇仍不明確。沒有證據(jù) 表明抗凝治療、抗血小板治療或溶栓治療對于相對穩(wěn)定的頸動脈支架內(nèi)血 栓形成患者獲益更大。 Seemant Cha

7、turvedi 等報道了 1 例無癥狀的術(shù)中 支架內(nèi)血栓形成患者，該患者接受了不成功的溶栓治療，導致大腦中動脈 梗死并隨后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化以致患者死亡。3.1 藥物治療由于血栓形成與血小板黏附、聚集和釋放有關(guān)?？寡“逅幬飭为毷?用或聯(lián)合低分子肝素使用，在輕度神經(jīng)功能缺損的頸動脈支架內(nèi)血栓形成 患者中取得了較好的效果。在 Frank C. Tong 等報道的頸動脈支架內(nèi)血栓 形成病例中，靜脈使用阿昔單抗后患者獲得了良好的預后。 Kwon Duk Seo 等對頸動脈支架內(nèi)血栓形成患者經(jīng)靜脈注射替羅非班，使術(shù)中支架內(nèi)血栓 形成得到解決。最近的一項研究顯示，血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑 并

8、未使急性缺血性卒中患者獲益，且與致死性顱內(nèi)出血增加有關(guān)。藥物治 療過程中，應注意其引起出血轉(zhuǎn)化的風險，避免因繼發(fā)性顱內(nèi)出血而引起 更嚴重的后果。3.2 溶栓治療 頸動脈支架內(nèi)血栓形成造成的頸動脈閉塞可造成患者大面積腦梗死。G. F. Hamann 等利用 rt-PA 行靜脈溶栓治療，使頸動脈支架內(nèi)血栓形成 患者成功血運重建。鏈激酶、尿激酶、替奈普酶經(jīng)靜脈或動脈溶栓也有報 道。雖然動脈溶栓可能有較高的成功率，但是增加了血栓崩解，造成遠端 血栓栓塞事件的風險。因此，在缺乏保護傘裝置的情況下，動脈溶栓應謹 慎進行。在有些病例中，溶栓治療與抗凝或抗血小板治療相結(jié)合，也使受 試者獲得了血運重建。3.3

9、內(nèi)膜及支架剝脫術(shù)Carlo Setacci 等用手術(shù)切除支架和頸動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)使頸動脈 支架內(nèi)血栓形成患者血管再通。盡管通過頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)已經(jīng)取得了有 利的結(jié)果，但是由于手術(shù)準備的耗時較久可能導致進一步腦缺血，故需要 慎重考慮。另外，由于支架的內(nèi)皮化，使得手術(shù)切除腔內(nèi)支架變得困難， 也使得支架的外科剝離不安全。而且，由于患者接受各種抗凝抗血小板治 療，使得患者出現(xiàn)術(shù)后頸部血腫的風險增加。術(shù)后需積極控制動脈血壓以 降低過度灌注綜合征及頸部血腫的可能性3.4 機械取栓或血栓抽吸治療機械取栓或血栓抽吸治療在部分頸動脈支架內(nèi)血栓形成患者的血運 重建中，取得了良好的預后。 Yong Won Kim

10、 等通過機械取栓術(shù)，使 3 例頸動脈支架內(nèi)血栓形成患者成功血運重建。 Osamu Masuo 等報道的患 者通過經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)( percutaneous transluminal angioplasty PTA)治療，僅遺留輕度偏癱。有患者在經(jīng)血栓抽吸治療后仍未獲得血運 重建，可再行支架切除術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。 CAS 應在有條件行頸 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及急診 PTA 的中心進行，以充分保障患者安全。04 預后對于發(fā)生在術(shù)中的頸動脈支架內(nèi)血栓形成，治療及時可獲得良好預 后。如，由于保護傘裝置堵塞所造成頸動脈支架內(nèi)血栓形成，術(shù)中立刻予 以抽吸取栓或機械取栓，可使患者不遺留任何癥狀。 An

11、il Dahll 等報道的 病例中，患者在術(shù)中出現(xiàn)癇性發(fā)作，且血流動力學不穩(wěn)定，經(jīng)及時抗凝和 抗血小板治療，患者臨床癥狀緩解。經(jīng)積極治療后，仍有部分頸動脈支架 內(nèi)血栓形成患者遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損。 在 Hoi Jung Choi 等報道的病 例中， 患者經(jīng)過血管搭橋手術(shù)治療， 仍遺留嚴重癱瘓。 Jan-Hendrik Buhk 等也曾報道了經(jīng)抗血小板治療后仍遺留嚴重癱瘓的頸動脈支架內(nèi)血栓形 成患者。未經(jīng)治療的頸動脈支架內(nèi)血栓形成患者，可能因為大面積腦梗死 而導致死亡。 2001 年， stroke 報道了 2 例頸動脈支架內(nèi)血栓形成，患者 最終因為大面積腦梗死而死亡。綜上所述，頸動脈支架內(nèi)血栓形成是 CAS 的少見并發(fā)癥，盡管文獻 報道較少，但與手術(shù)相關(guān)的頸動脈支架內(nèi)血栓形成占絕大多數(shù)。此外，抗 血小板治療不充分或停止抗血小板治療、高凝狀態(tài)、血