胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識(最全版)

1、胸部腫瘤經(jīng)皮穿剌活檢中國專家共識（最全版）活檢應(yīng)用于胸部疾病的診斷已有百余年歷史。根據(jù)取材方法不同，胸 部腫瘤活檢可分為經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)胸腔鏡活檢和開胸 性活檢。胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢（percutaneous transthoracic needle biopsy , PTNB）是在影像設(shè)備引導(dǎo)下完成的活檢操作，隨著影像技術(shù)設(shè)備 的不斷更新,經(jīng)皮穿刺活檢的臨床應(yīng)用范圍不斷拓展，從最早的病理診斷 擴(kuò)大到組織亞型分類、基因診斷，臨床需求日益增多。與此同時，提高我 國專業(yè)技術(shù)人員對經(jīng)皮穿刺胸部腫瘤活檢的認(rèn)識，規(guī)范其操作流程,加強(qiáng) 圍手術(shù)期管理顯得尤為重要。早在2003年，英國胸科協(xié)會

2、（British Thoracic Society, BTS）發(fā)布了經(jīng)皮穿刺肺活檢指南規(guī)范（以下簡稱盯S 指南）1 ,2016年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會和中國肺癌防治聯(lián)盟組織 發(fā)布了肺癌小樣本取材相關(guān)問題的中國專家共識2,對經(jīng)皮穿刺肺活 檢臨床實(shí)踐中常見關(guān)鍵問題進(jìn)行了分類解答。目前，尚無針對胸部腫瘤經(jīng) 皮穿刺活檢的中國專家共識,系統(tǒng)性規(guī)范和指導(dǎo)胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢的 臨床實(shí)踐。據(jù)此，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會發(fā)起制定胸部腫瘤 經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識，在充分借鑒BTS指南和肺癌小樣本取 材相關(guān)問題的中國專家共識的基礎(chǔ)上更新證據(jù)，并匯集多學(xué)科專家意見, 最終形成適合我國國情的胸部腫瘤經(jīng)皮穿

3、刺活檢中國專家共識。一、共識的制定（一）共識范圉本共識包括：影像引導(dǎo)方式；（2）適應(yīng)證；禁忌證；（4）手術(shù)人員 酉己置；（5）活檢操作;（6舊間/門診活檢；（7）并發(fā)癥及處理；（8）病理檢查; （9）臨床診斷價值。本共識不包括經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)胸腔鏡活檢和開胸性 活檢。（二）文獻(xiàn)檢索策略夕卜文數(shù)據(jù)庫:PubMeds EMBASE 和 Cochrane Library ,檢索詞: needles needles, fine-needlex fine needles biopsy、rebiopsy/ lung、 chest、pleura, pleural, thoracic, pulmonary,

4、 thorax、mediastinum、 mediastinaL中文數(shù)據(jù)庫：CNKI（中國知網(wǎng)）、VIP（維普）和萬方數(shù)據(jù)庫, 檢索詞：肺、胸壁、胸膜、縱隔、活檢、穿刺。同時對納入硏究的參考文 獻(xiàn)輔以二次檢索。檢索年限為自建庫以來至2017年6月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與肺部結(jié)節(jié)或腫物在X線、CT、超聲及MRI引導(dǎo)下經(jīng) 皮胸部穿刺活檢相關(guān)的論著、系統(tǒng)綜述、薈萃分析、共識或指南，或經(jīng)皮 穿刺活檢與其他取材方法（如支氣管鏡）的鼎交。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非經(jīng)皮胸部穿刺活檢研究；（2）非英語或漢語發(fā)表的 論文；（3）在母語為非英語國家期刊上發(fā)表的硏究，且無法獲得全文； 會議壁報、會議摘要、講座。（三）共識的修

5、訂與更新隨著技術(shù)的進(jìn)步，如診斷和組織取樣方法的變化，以及新證據(jù)的出現(xiàn), 中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會將適時更新本共識內(nèi)容,自修訂版共 識或指南發(fā)布之日起，原共識內(nèi)容不再適用。二概述經(jīng)皮穿刺活檢在肺、胸壁、肺門和縱隔腫瘤的診斷、分期和治療方案 制定中起著至關(guān)重要的作用。依據(jù)活檢針類型不同，經(jīng)皮穿刺活檢可分為 細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration, FNA)和切割針活檢(core needle biopsy, CNB)兩大類。前者采用抽吸針，可獲取高質(zhì)量的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本用于 疾病診斷；后者采用切割針，其直徑一般大于抽吸針，用于獲取組織學(xué)標(biāo) 本。三、影像引導(dǎo)方式胸部腫瘤經(jīng)皮活檢

6、的影像引導(dǎo)方式包括X線透視、C形臂錐束CT、CT 或CT透視、超聲及MRI。引導(dǎo)方式選擇應(yīng)根據(jù)病灶大小、位置、辨識度、 與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、可使用的影像設(shè)備和操作者偏好345,6等。 共識要點(diǎn)：存在相對禁忌證，建議小組討論或多學(xué)科會診評估活檢操作的益處與風(fēng) 險。所有患者術(shù)前推薦檢查血常規(guī)、凝血功能、血生化、血型和感染篩查等。術(shù)前建議停用抗凝、抗血小板藥物及抗血管生成類藥物。對于合并基礎(chǔ)肺疾病的患者，推薦肺功能檢查。制定計(jì)劃前應(yīng)仔細(xì)閱讀近期胸片、CT或MRI等影像學(xué)檢查圖像資料。術(shù)前應(yīng)告知患者及委托代理人手術(shù)帶來的益處和可能存在的風(fēng)險，征得患 者本人及其委托代理人的知情同意,并簽署書面知情

7、同意書。術(shù)前建立靜脈通路,并給予心電監(jiān)護(hù)。建議采用分步進(jìn)針法和同軸技術(shù)穿刺獲取標(biāo)本。活檢后24 h內(nèi)完善胸片檢查。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度等。術(shù)后監(jiān)測期間，囑患者盡可能避免增加胸腔壓力的任何活動,如咳嗽等。低風(fēng)險患者可考慮以曰可/門診手術(shù)方式進(jìn)行活檢操作。操作者應(yīng)該能夠識別和及時處理術(shù)后并發(fā)癥。急救設(shè)施和胸部引流設(shè)備應(yīng)能立即獲得。建議標(biāo)本離體后及時固定并盡快送檢。推薦有條件單位開展由細(xì)胞病理學(xué)家參與的現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評估或現(xiàn)場印片。對于活檢陰性患者,高度懷疑惡性的可行再次活檢，未行再次活檢者建議定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。隨訪過程中病情進(jìn)展,建議再次活檢或手術(shù)。再程活檢（二次或多次活檢）建議采用組織

8、學(xué)檢查。（-）X線透視X線透視是傳統(tǒng)引導(dǎo)方式7,8,主要用于周圍性肺病變和較大病灶的 穿刺活檢，對病灶周圍血管解剖顯示欠佳9,逐漸被CT弓I導(dǎo)所代替。（二）C形臂錐束CTC形臂錐束CT也可用于經(jīng)皮胸部腫瘤活檢的影像引導(dǎo)10。其優(yōu)勢在 于輻射劑量低,可模擬實(shí)時引導(dǎo)，但其圖像密度分辨率不如常規(guī)CT。（三）CTCT具有很高的空間分辨率W密度分辨率，應(yīng)用廣泛。胸部CT掃描可 清晰顯示病灶大小、深度，以及病灶與肋骨、縱區(qū) 葉間裂和血管的關(guān)系, 有助于設(shè)計(jì)安全的穿刺路徑，同時早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥6,已成為PTNB優(yōu)先 選擇最常用的引導(dǎo)方式。增強(qiáng)CT檢查有助于鑒別腫物內(nèi)壞死與實(shí)性區(qū) 域,明確病灶周圍血供情況，一定

9、程度上有助于提高活檢陽性率，降低術(shù) 后并發(fā)癥發(fā)生概率。CT透視近乎實(shí)時成像的能力有助于操作醫(yī)師隨呼吸 運(yùn)動調(diào)整穿刺針,還有助于穿刺移動的結(jié)節(jié)和避開肋骨11,可縮短操作 時間，減少并發(fā)癥，對于老年患者12或配合度較差患者具有優(yōu)勢，但可 明顯增加患者和操作醫(yī)師的輻射劑量11,13。CT弓I導(dǎo)下活檢的學(xué)習(xí)曲線 較短,但是,熟練取到足量有病理診斷價值組織”尤其是小病灶、移動病 灶，則需更注重細(xì)節(jié)、掌握相關(guān)技術(shù)和進(jìn)行大量實(shí)踐。（四）超聲超聲可實(shí)時監(jiān)控穿刺針進(jìn)針過程、角度和深度14,15,能準(zhǔn)確定位針 尖位置,避免損傷鄰近結(jié)構(gòu),通常用于鄰近胸壁的淺表病灶活檢16。增 強(qiáng)超聲掃描可清晰顯示腫瘤供血血管和壞死

10、病灶17,18,19,20,21,定 程度上減少穿刺活檢的假陰性率11,22。（fi）MRI與其他影像設(shè)備相比，MRI具有較高的組織分辨率W多平面成像能力， 近實(shí)時成像，無輻射,使用呼吸門控技術(shù)可以在較短的掃描時間內(nèi)采集圖 像，在明確胸部血管和引導(dǎo)縱隔、肺門及胸壁腫物活檢中有其獨(dú)特優(yōu)勢， 已有MRI引導(dǎo)下胸部腫瘤經(jīng)皮活檢的文獻(xiàn)報道23,24。但術(shù)中相關(guān)耗材 及設(shè)備需磁兼容處理，成本費(fèi)用較高，操作耗時較長。MRI引導(dǎo)下穿刺活 檢可在有條件開展的單位進(jìn)行。四、適應(yīng)證1 需明確性質(zhì)的孤立結(jié)節(jié)或腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、肺實(shí)變等。2 .支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰培養(yǎng)無法明確診斷的局灶性肺實(shí)變。3 .懷疑惡

11、性的磨玻璃結(jié)節(jié)。4 .已知惡性病變但需明確組織學(xué)類型或分子病理學(xué)類型（再程活檢）。5 .疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后局部組織學(xué)或分子病理學(xué)類型再評估（再程活檢）。6 .其他如支氣管鏡檢活檢失敗或陰性的肺門腫塊、未確診的縱隔腫塊、 懷疑惡性的縱隔淋巴結(jié)等。五、禁忌證（_）絕對禁忌證1 .嚴(yán)重心肺功能不全（如嚴(yán)重肺動脈高壓）。2.不可糾正的凝血功能障礙。（二）相對禁忌證1 解剖學(xué)或功能上的孤立肺。2.穿刺路徑上有明顯的感染性病變。3 .肺大皰、慢性阻塞性S市疾病、肺氣腫、肺纖維化。4 .機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）。六、手術(shù)人員配置建議術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論，確定手術(shù)與否及實(shí)施方案。經(jīng)皮穿刺活檢 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作或在

12、其指導(dǎo)下完成25,26，并由接受過系統(tǒng)訓(xùn)練 的醫(yī)護(hù)人員做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后配合,細(xì)胞病理學(xué)家在場可提高診斷準(zhǔn) 確率。對于配合困難時，可考慮請麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉干預(yù)，確保手術(shù)順利 完成。七、活檢操作（一）術(shù)前評估與管理術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、用藥史、過敏史等，并進(jìn)行體格檢查，注 意患者心肺功能、配合能力（如屏氣呼吸、制動能力）。術(shù)前需進(jìn)行胸部增 強(qiáng)CT掃描或增強(qiáng)MRI檢查明確病灶部位、形態(tài)、大小、與周圍臟器、血 管和神經(jīng)的關(guān)系，設(shè)計(jì)穿刺入路。疑似包蟲囊腫或血管畸形者不宜進(jìn)行活 檢，應(yīng)行胸部CT檢查加以確認(rèn)3。所有患者術(shù)前推薦進(jìn)行血常規(guī)、凝血 功能檢查27、感染篩查（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋 病等）、心電圖、血生化、血型檢查等，特殊人群建議做血管彈力圖。對于 合并