原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期處理中國專家共識

1、2020原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期處理中國專家共識(完整版)甲狀旁腺是人體重要的內分泌腺體之一，具分泌的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone , PTH )可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織 器官，調節(jié)和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism , HPT ),簡稱甲狀旁腺功能亢進，是由于甲狀旁腺激素主動或被動分泌過 多而導致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀 旁腺功能亢進在臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種，以原發(fā)性 和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進多見。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathy

2、roidism , PHPT )發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、増生和癌z 病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)，其中85%的PHPT是由單發(fā)腺瘤引起的。甲狀旁腺切除術是PHPT最有效治療手段，而圍手術期處理是 PHPT病人手術治療的重要環(huán)節(jié)。為規(guī)范PHPT圍手術期處理，中華醫(yī) 學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組、中國硏究型醫(yī)院學會甲狀腺及 骨代謝疾病專業(yè)委員會特制定本專家共識。1 術前實驗室檢查典型PHPT實驗室檢查表現(xiàn)是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿 癥和高PTH血癥。此外，根據(jù)血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血 鈣性PHPT ,也有極少數(shù)和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。 實驗室檢查對于

3、PHPT病人的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1 血清總鈣和血清游離鈣 血清總鈣(通常稱為血鈣)的測定在 PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點是50%以游離鈣存在z 10% 與陰離子結合，40%與蛋白結合。為了減少血清白蛋白對血鈣的影響， 血清總鈣需要通過實測血清白蛋白進行校正。校正公式：校正后的血鈣 (mg/dL )=( 0.8x 4.0-實測血清白蛋白(g/dL )+ 實測血鈣(mg/dL )。血清游離鈣是血液中直接發(fā)揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣 水平方面較血清總鈣更為準確，其不受血清白蛋白的影響。但由于血清 游離鈣測定對血樣的抽取、保存和檢測條件要求較為嚴格，故僅能在部 分醫(yī)療機

4、構中開展。但對于疑診正常血鈣的PHPT病人,即PTH升高而 多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測血清游離鈣水平1 -3 。1.2 血清PTH 血清PTH是由多種PTH片段構成的，目前常用的 二代免疫法測出的PTH是全片段PTH ( intact PTH )。血清PTH升高 或不恰當?shù)恼?如高鈣血癥時PTH未受抑制降低而表現(xiàn)為正常)是診 斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測是疑診PHPT最常用檢測指標。 在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內時，須要多次同時檢測病人 的血清鈣及PTH水平，同時結合血清游離鈣、24 h尿鈣磷水平以及血 清維生素D水平進行綜合評估,進行鑒別診斷。1.3 25-

5、起維生素D 所有疑診PHPT病人均需要檢測血清25-輕維 生素D ( 25-OHD )水平。維生素D缺乏可導致血清鈣降低從而反饋性 引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進行25-OHD檢測有助于鑒別診 斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外z PHPT病人出現(xiàn)維生素D缺乏 時可加重骨病、病變旁腺腺體體積増大4-5，通過25-OHD檢測為 術前及術后維生素D的補充提供證據(jù)。1.4 血肌BT（ Cr ）、尿素氮（BUN ）、24 h尿鈣和24 h尿肌軒 測 定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結合病人腎臟病史有助于原發(fā)性、腎 性繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的鑒別6 。通過Cr推算腎小球 濾過率有助于評

6、估無癥狀性PHPT病人手術適應證5 。計算鈣/肌軒 清除率比率CCCR二（24 h尿鈣/血清總鈣）/ （ 24 h尿肌軒/血肌酹） 有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時進行CaSR基因測序。24 h尿鈣有助于PHPT與使用唾嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或 腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別4,7-8。1.5 具他實驗室檢查 大部分PHPT病人會伴有低磷血癥和高堿性 磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評價骨病的嚴重程度。2 術前定位檢查甲狀旁腺影像學檢查不能代替PHPT的定性診斷5 。PHPT常用的無 創(chuàng)性術前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT （ 4D-CT ）成像 及MRI等。

7、超聲檢查是術前最常用、性價比最高的PHPT影像學定位檢查方 法，并且具有無輻射的優(yōu)點。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚 的卵圓形，呈縱行狀、實性、均勻性低回聲。當甲狀腺組織發(fā)生病變， 如發(fā)生甲狀腺炎或結節(jié)性甲狀腺腫時，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度 下降9 。此外，外突的甲狀腺結節(jié)、突出的血管、頸部淋巴結以及食 管也會影響超聲對病變甲狀旁腺識別的敏感性和特異性10 。對于異 位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內或食管后腺體,超聲定位更為困難，其診 斷精準性高度依賴于操作者技術水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。核素顯像主要從功能上對甲狀旁腺病變進行定位診斷。常用的甲 狀旁腺顯像劑為99mTc標記的甲氧基異

8、月青(sestamibi , MIBI ),即 99mTc-MIBIo MIBI具有術前定位準確、輻射劑量小等優(yōu)點，但對多發(fā) 甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而 SPECT/CT與M的結合可以使病變旁腺的定位準確性顯著增離11 , SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點：核素顯像可 顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態(tài)及 毗鄰關系，為手術提供了更豐富的信息。增強CT/4D-CT結合MIBI應用，對體積較小的旁腺以及縱隔內、 食管后、頸總動脈鞘內、梨狀窩內等異位旁腺的確定更加清晰，但有放 射輻射暴露及靜脈造影的風險12 。MR

9、I在PHPT的定位作用中具有無輻射和不需要靜脈造影等優(yōu) 點，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來18F-PET-CT在定位困難 的RHPT中具有一定優(yōu)勢，特別是對于懷疑甲狀旁腺癌病人13 。聯(lián)合應用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進腺體的陽性 預測值，如超聲與 WBI ,超聲、MIBI與SPECT/CT ,超聲與4D-CT , SPECT/CT與MRI聯(lián)合等。推薦聯(lián)合應用不同影像學檢查進行術前PHPT的定位。3 術前評估 術前評估包括局部和全身兩個方面：前者考慮病變腺體的數(shù)量、部位、 性質及與周圍器官的關系，后者考慮病變給機體造成的影響及對手術、 麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個器官并引起

10、相應的臨床癥狀。病人 術前一般狀態(tài)評估和靶器官評估對了解病人狀態(tài)有重要價值。術前一般 評估主要是圍繞手術安全進行。靶器官評估可了解病人甲狀旁腺功能亢 進的嚴重程度，利于術后效果評價及隨訪。3.1 般狀態(tài)評估 長期的甲狀旁腺功能亢進狀態(tài)會引發(fā)電解質紊 亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對全身多個器官均 有不同程度影響并引起相應臨床癥狀，其對心臟的電生理活動及心臟收 縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風 險的發(fā)生。首先，應詳細了解病人病史及臨床癥狀（包括有無乏力、易疲勞、 體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎疾病治療及控制情況, 具體的用藥史（包括鋰制

11、劑、嚷嗪類利尿劑、抗凝藥物、降壓藥物、降 血糖藥物等）。其次，通過病史和體檢可以對病人的心、肺功能等狀況 做出初步的評估（如心功能分級等）。術前常規(guī)進行心電圖、胸片、喉 鏡檢查，必要時行心臟彩超、24 h動態(tài)心電圖、心肌顯影檢查及肺功能 測定等，評估麻醉及手術的風險，并對高危因素做相應處理14 。對 全麻病人要求術前禁煙,加強氣道管理。由于12%-67%的PHPT病人同時合并甲狀腺疾病，具中合并甲 狀腺癌病人可占24% 5 , 1 5-1 6 。除了常見的分化型甲狀腺癌，髓樣 癌更是多發(fā)性內分泌腫瘤（MEN ） -2病人的主要臨床表型17 。所以 PHPT病人應常規(guī)評價甲狀腺疾病，包括甲狀腺功

12、能測定，建議檢測降 鈣素及癌胚抗原,及甲狀腺彩超。對于合并的甲狀腺疾病的手術指征與 單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術干預的甲狀腺疾病應選擇與甲狀旁 腺切除手術同時進行5 。3.2 主要靶器官狀態(tài)評估3.2.1 泌尿系統(tǒng)評估 PHPT病人高尿鈣狀態(tài)可導致鈣鹽在腎盂及 腎實質沉積,從而引起腎結石和腎鈣質沉著癥。腎結石和腎鈣質沉著癥 是癥狀性PHPT病人最常見的臨床表現(xiàn)，即使在無癥狀性的PHPT病人 中，亞臨床腎結石和腎鈣質沉著癥發(fā)生率也達7% 18 。所以PHPT 病人應常規(guī)進行泌尿系評估。常用的實驗室檢查包括24 h尿鈣、血肌軒、 影像學檢查首選泌尿系統(tǒng)彩超和腹部平片檢查，必要時進行泌尿系統(tǒng)CT

13、 平掃。3.2.2 骨骼狀態(tài)評估 PHPT病人高血清PTH通過上調破骨細胞活 性導致骨密度隨著時間的延長而降低，從而導致一系列的骨骼病變,包 括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等19 。因此，所 有PHPT病人均應采集骨病病史，同時進行骨密度測定。在使用雙能X 線吸收計量法（dual-energy x-ray absorptiometry z DXA ）測定骨密 度時，除常規(guī)的腰椎L1-4、競部（股骨頸及全競）之外，有條件的醫(yī)院 應該完善樓骨遠端1/3部位的骨密度測定。對于骨病變進行X線檢查， 必要時進行全身骨掃描。3.2.3 其他 其他系統(tǒng)評估包括消化系統(tǒng)、神經精神系統(tǒng)等。評估病

14、人有無納差、惡心、嘔吐、消化不良、便秘和反復性消化道潰瘍等病史。 對于高鈣血癥病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀時需要行肝膽胰脾彩超 檢查,除外有無膽囊結石、胰腺炎等并發(fā)疾病的發(fā)生。通過了解病人有 無認知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經精神癥狀來進行神經精 神系統(tǒng)的評估。對疑為MEN病人還應對其他內分泌器官進行評估，如垂體、腎 上腺、胰腺等，有條件的可進行相關基因檢測。如明確合并功能性嗜誥 細胞瘤，須先行嗜鋸細胞瘤手術。4 術前處理4.1 術前補充維生素D 維生素D缺乏的定義不同學術組織存在差 異z大部分定義為血清25-OHD水平v 30 pg/L為不足,25-OHD 2.75 mmol/L

15、(11.0 mg/dL )為高 鈣血癥, 3.5 mmol/匕 14.0 mg/dL )為高鈣危象，但當血鈣 3 mmol/L 時即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發(fā)展為高鈣危象造成死亡， 為術前定性及定位診斷爭取時間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴容、 促進尿鈣排泄、抑制骨吸收等6 。4.2.1 擴容、促尿鈣排泄 高鈣血癥可引起尿量增加從而導致血容量 不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對于血鈣水平未 3 mmol/L的PHPT病人，鼓勵每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸懈水， 最好3 L/d。如血鈣 3 mmol/L z則應使用生理鹽水進行擴容補液。推 薦前1 h輸入200 500

16、mL生理鹽水，后100-200 mL/h ,第一個24 h內輸入3 4 L生理鹽水，然后每24 h輸入2 3 L ,直到足夠的排尿 量（2 L/d ） 22 。生理鹽水在糾正脫水的同時促進尿鈣排泄，但老年 病人及心腎功能不全的病人使用時須仔細計算出入水量。生理鹽水擴容 可使血鈣降低 0.4 0.6 mmol/L （ 1.6 -2.4 mg/dL ） 22 o 在血容量 糾正之后，可使用祥利尿劑（如速尿），嚴重高鈣血癥病人禁用唾嗪類 利尿劑。咲塞米（速尿）的應用劑量為40 80 mg靜脈注射，2 4次 /d ,每天最大劑量為500 mg 22,期間應監(jiān)測血鉀情況。4.2.2 抑制骨吸收 PHPT

17、病人高血清PTH通過上調破骨細胞活性 導致骨吸收增加導致高鈣血癥，術前可應用藥物抑制骨吸收。常用藥物 有降鈣素和雙麟酸鹽。降鈣素類藥物通過降低破骨細胞骨吸收和促進尿 鈣排出來降低血清鈣水平，可在1224 h內快速起效，但效果缺乏持 久性，一般在高鈣血癥時首先使用，可使血鈣下降0.25 mmol/L（1 mg/dL）。靜脈使用雙麟酸鹽可強力有效降低高血鈣，當降鈣素類 藥物效果欠佳或嚴重高鈣血癥時應盡早開始使用，因其起效需24 d z 達到最大效果需4 7 d ,大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果 可持續(xù)13周6 z但用藥前須注意病人腎功能水平23 ?，F(xiàn)常用 的雙麟酸鹽有帕米麟酸鈉和哩來麟酸

18、,均單次靜脈滴注。帕米麟酸鈉推 薦劑量為30-90 mg ,哩來麟酸推薦劑量為4 mg。對于腎功能正常的 病人，帕米隣酸鈉滴注時間應在4 h以上理來麟酸滴注時間應在1 5 min 以上；對于肌肝清除率在30-60 mL/min之間的病人，應減少哩來麟 酸的劑量，但不建議改變帕米麟酸鈉的劑量。對于肌酹清除率35 mL/min的病人，應根據(jù)病人病情危重性z全面評估利弊后做出決定z 不推薦使用醴來麟酸；帕米麟酸鈉輸注時間應延長至4 6 h z同時考慮 減少劑量22 。對于上述治療無效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應 用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無鈣透析液進行血液濾過 治療，可達到迅

19、速降低血鈣水平的目的。手術切除功能亢進的病變甲狀 旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人 血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術前準備、糾正水電解質平 衡紊亂、全面評估麻醉手術風險的前提下，應盡早手術甚至急診手術。5 手術治療5.1 手術適應證PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術。PHPT手術指征包括：（1）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經等任一 系統(tǒng)癥狀或肌無力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣 水平高于正常上限0.25 mmol/L （ 1 mg/dL ）者。（3 ）有無癥狀性腎 結石、腎鈣質沉著癥、高鈣尿（24h尿鈣400 mg/dL

20、）或腎功能受損（腎小球濾過率V 60 mL/min ）等任一腎臟受累客觀證據(jù)者。（4 ）有骨 質疏松證據(jù)（任何部位骨密度降低2.5個標準差）和（或）出現(xiàn)脆性骨 折影像學證據(jù)者。（5）年齡50歲。（6）難以進行隨訪觀察的PHPT 病人5-7 。5.2 手術方式選擇傳統(tǒng)的PHPT手術方式為全身麻醉下雙側甲狀 旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術前、術中影像技術的發(fā)展,大多 數(shù)定位明確的病人適合接受以精準定位為導向的病變甲狀旁腺切除（主 要是單發(fā)病變腺體），而不進行雙側頸部探查，旨在最小化組織損傷。 由于不同診療中心存在一定的技術差別,針對不同病人情況并沒有固定 的、統(tǒng)一的手術模式。在進行手術方式的選

21、擇時需要遵循幾點原則：以 治愈為前提；以醫(yī)院條件、醫(yī)生診療水平為基礎；以病人實際情況為導 向；以微創(chuàng)治療為目標。如果術前懷疑同時存在多個甲狀旁腺病變（multigland disease ,MGD ），進行雙側頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD 約占PHPT病人的15% 5 z常見于甲狀旁腺増生，少見于甲狀旁腺 腺瘤，偶見于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀 旁腺功能亢進（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為 MGD發(fā)生的常見病因。5.3 術中處理術中應對甲狀旁腺病變性質及手術徹底性進行評估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。術中 PTH

22、監(jiān)測（intraoperative PTH monitoring , IOPM ）可 為術中甲狀旁腺功能的實時評估提供幫助,目前在很多單位得以臨床應 用z可使治愈率達到97%-99% 24 。術前影像學精準定位為尋找病 變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術是否成 功的作用，對保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM 的判斷標準尚未統(tǒng)一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標準方案以 及其他方案等。其中Miami方案應用最為普遍,即腺體切除10 min后 血漿PTH下降值超過切開皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上， 即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這

23、僅限于甲狀旁腺良性病變。術中Y射線探測技術能幫助識別功能亢進的病變甲狀旁腺，對異 位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。術中快速冰凍病理學檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺， 協(xié)助判斷病變甲狀旁腺的性質。但多數(shù)情況下冰凍切片病理學檢查無法 直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態(tài)不 規(guī)則、被厚實的灰白色纖維包裏和分隔、呈黃白色而質硬、切面有鈣化 和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當病變組織與甲狀腺或周圍 肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經時。必要時行同側甲狀腺腺葉、 峽部及腫物的整塊切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結13 。甲狀旁腺手術術中可選擇應用術中神經監(jiān)測技術以減少喉返神 經及喉上神經外支損傷的發(fā)生，尤其是