醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁10分1、基本項目填寫完整準(zhǔn)確。2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。5、入院時情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過敏、血型，hbsag、hcv-ab、hiv-ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認(rèn)真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。10、按

2、照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認(rèn)真填寫。1、首頁空白。單項否決（丙級病歷）2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填5分3、入院診斷填寫錯誤或漏填 5分4、出院診斷填寫錯誤、漏項單項否決（乙級病歷）5、主次診斷選擇錯誤3分6、出院次要診斷中有重要遺漏2分/項7、出院診斷名稱填寫不全2分/項8、診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（icd-10）進(jìn)行正確分類 2分/項9、診斷符合情況未按實際情況填寫 1分/項10、入出院情況填寫錯誤或遺漏 2分/項11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 2分12、藥物過敏空白或填寫有錯誤 2分13、hbs-ag填寫錯誤或漏填 2分14、hcv-ab填寫錯誤或漏填 2

3、分15、hiv-ab填寫錯誤或漏填 5分16、血型填寫錯誤 單項否決（乙級病歷）17、血型漏填 2分18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填 2分19、輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填2分20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫1分21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫0.5分22、麻醉方式錯填或漏填2分23、切口愈合錯填或漏填1分/項24、手術(shù)操作名稱錯填5分/項25、手術(shù)操作名稱漏填2分/項26、手術(shù)時間錯填或漏填1分/項27、基本項目空白或填寫不全3分/項28、醫(yī)院感染錯填或未填5分29、損傷和中毒的外部原因錯填或未填2分30、首頁無主治醫(yī)師簽名2分31、首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名2分/項3

4、2、傳染病漏報單項否決（乙級病歷）入院記錄入院記錄20分1、主訴要突出病人主要癥狀部位時間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾?。?）起病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時間、特點、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及結(jié)果療效。（5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。3、既

5、往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史（含過敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等），以及診治情況，平時健康狀況。4、個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史?；橐鍪罚ㄅ∪藨?yīng)有月經(jīng)史、已婚者應(yīng)有婚育史）。5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。7、入院記錄必須有上級醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房內(nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。8、入院診斷：（1）主要診斷（病因、解剖、病理生理）。

6、（2）次要診斷(包括并發(fā)癥)。（3）待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。（4）診斷明確時，可無修正診斷。9、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。10、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。1、無入院記錄（入院24小時以上）單項否決（丙級病歷）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決（乙級病歷）3、由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 單項否決（乙級病歷）4、無主訴 5分5、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符 2分/項6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者 1分7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因

7、記述不清楚或有缺陷 3分/項8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì) 2分9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 3分/項10、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 2分/項11、無個人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 2分/項12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 2分/項13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 2分/項14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史缺既往史 2分/項15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征 4分/項16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項 2分/項17、無專

8、科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3分/項18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確2分/項19、無入院初步診斷5分20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤 4分/項21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期2分/項22、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏 2分/項23、低年級住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷 2分24、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名 5分25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期 5分病程記錄病程記錄病程記錄25分25分非手術(shù)病歷35分1、首次病程記錄突出病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。2、診療計

9、劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。3、日常病程記錄應(yīng)及時記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。4、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。5、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。6、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況

10、（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應(yīng)有記錄。7、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。11、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。12、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫完整。13、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。14、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄

11、。15、有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄。16、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。17、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見。1、未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄單項否決（乙級病歷）2、未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄單項否決（乙級病歷）3、首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃單項否決（乙級病歷）4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”）單項否決（乙級病歷）5、診療計劃不全面、不具體3分6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄5分/項7、重要病情變化、體征變

12、化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分/項8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分/項9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項11、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)3分/項12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項13、未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明5分/項14、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南2分/項15、修改診斷時，未記錄修改理由2分/項16、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決（乙級病歷）17、病危患者病情變化未按要求隨時記錄（每天至少一次，時

13、間具體到小時、分鐘）單項否決（乙級病歷）18、病重患者至少每2天記錄一次2分/項19、搶救記錄無標(biāo)題2分/項20、搶救病人無搶救記錄單項否決（丙級病歷）21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）或無上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)5分/項22、死亡病人無死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分/項24、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項否決（乙級病歷）25、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決（乙級病歷）26、交（

14、接）班記錄未按規(guī)定書寫2分/項27、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決（乙級病歷）28、無階段小結(jié)5分/項29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分/項30、會診病人無會診記錄（會診單）5分/次31、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫2分/項32、輸血病人無輸血同意書或無簽名單項否決（乙級病歷）33、輸血病人無輸血記錄3分/項34、無特殊檢查、特殊治療同意書單項否決（乙級病歷）35、無特殊檢查、特殊治療記錄3分/項36、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字5分/項37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字2分38、無出院前一天記錄2

15、分39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期 2分/項40、無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書單項否決（乙級病歷）手術(shù)科室相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時完成。2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)5分/次2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論單項否決（乙級病歷）3、無手術(shù)同意書或無簽名單項否決（乙級病歷）4、無麻醉同

16、意書或無簽名單項否決（乙級病歷）5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠5分8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠5分9、無麻醉記錄單單項否決（丙級病歷）10、麻醉記錄描述不清、無項或記錄內(nèi)容錯誤5分/項11、無手術(shù)記錄單項否決（丙級病歷）12、手術(shù)記錄描述不清、無項或記錄內(nèi)容錯誤5分/項13、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄單項否決（乙級病歷）14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5分15、無術(shù)后首次病程記錄5分16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄3分17、無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄3分18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或

17、授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）單項否決（乙級病歷）上級醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。1、入院48小時以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄5分2、上級醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃3分3、入院一周內(nèi)無副主任（主任）醫(yī)師查房記錄3分4、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見3分5、上級醫(yī)師查房意見記錄不全2分/項6、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行 的原因2分7、確診困難

18、或療效不佳病例無疑難病例討論5分8、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3分9、上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展5分出院記錄出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。1、出院病人無出院記錄單項否決（丙級病歷）2、死亡病人無死亡記錄單項否決（丙級病歷）3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄單項否決（丙級病歷）4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄單項否決（丙級病歷）5、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤階段單項

19、否決（乙級病歷）6、出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全2分7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽5分/項8、無入院主訴3分9、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征3分10、無入院診斷2分11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分/項12、無主要診治經(jīng)過4分13、治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）2分/項14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分15、無出院時病人的癥狀和體征2分16、無出院診斷5分17、出院診斷填寫錯誤3分18、無出院醫(yī)囑3分19、出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）2分/項20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后

20、24小時內(nèi)完成的。單項否決（乙級病歷）21、死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分輔助檢查5分1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、腫瘤病人應(yīng)有病理報告單。1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。單項否決（乙級病歷）2、凡做病檢者無病理報告。5分3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單1分/項4、報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記2分/項5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/次6、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤5分/項7、住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果2分醫(yī)囑及病歷書寫10分1、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改

21、。2、病史、病程記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息）4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。5、體溫單填寫真實完整，點線整齊。6、病人護(hù)理記錄單要真實及時記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果。7、醫(yī)囑抄寫準(zhǔn)確，字跡清楚。8、重復(fù)拷貝打印病歷，要符合有關(guān)規(guī)定。1、在病歷中摹仿或代替他人簽名單項否決（乙級病歷）2、篡改、偽造病歷單項否決（丙級病歷）3、違規(guī)涂改病歷單項否決（乙級病歷）4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)3分/項5、病歷中有錯別字1分/項6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號2分/項7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)2分/項8、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范2分/項9、藥物名稱、劑量書寫錯誤5分/項10、醫(yī)囑書寫漏項或涂改3分/項11、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法