新農(nóng)合住院費(fèi)用在醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)踐與探索

1、新農(nóng)合住院費(fèi)用在醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)踐與探索 【摘要】新農(nóng)合醫(yī)療制度，是一項(xiàng)農(nóng)民互助共濟(jì)制度，在此基礎(chǔ)上推出的新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)制度更體現(xiàn)了以人為本、便民惠醫(yī)的思想。即時(shí)結(jié)報(bào)簡(jiǎn)化了參合農(nóng)民縣外就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)、降低了報(bào)銷成本。同時(shí)，即時(shí)結(jié)報(bào)也有利于加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，扼制了騙取新農(nóng)合金的行為。本文通過(guò)對(duì)新農(nóng)合基本制度與即時(shí)結(jié)報(bào)制度的對(duì)比，并以2016年上海新農(nóng)合接軌居保新政為例，分析新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的積極作用。 【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合 即時(shí)結(jié)報(bào) 新農(nóng)合接軌居保 一、概要 新農(nóng)合醫(yī)療制度是一項(xiàng)農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，即時(shí)結(jié)報(bào)是其建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。即時(shí)結(jié)報(bào)，指參合農(nóng)民在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療，只需根

2、據(jù)新農(nóng)合用藥目錄和當(dāng)?shù)氐膱?bào)銷比例直接交納個(gè)人自費(fèi)比例的費(fèi)用，其余由醫(yī)院先行墊付，再和病人所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，病人不用再為墊付全部醫(yī)療費(fèi)用而“跑斷腿”，也就是“哪里住院，哪里報(bào)銷；當(dāng)天出院，當(dāng)時(shí)報(bào)銷”。新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)極大的方便了參合患者，緩解了其經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也減輕了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)了對(duì)新農(nóng)合基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，保證新農(nóng)合資金的安全，提高了新農(nóng)合基金的使用效率。 二、即時(shí)結(jié)報(bào)實(shí)施前存在的問(wèn)題 （一）報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜，效率低 首先，農(nóng)民在看病時(shí)需要先墊付所有醫(yī)藥費(fèi)，這給農(nóng)民造成很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在出院，還要帶上住院病歷和相關(guān)票據(jù)到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷。由于報(bào)銷流程復(fù)雜，所需

3、材料多，報(bào)銷環(huán)節(jié)很容易發(fā)生遺漏。其次，在報(bào)銷審核工作是由人工進(jìn)行，由于當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)人員不足、專業(yè)人員缺乏等現(xiàn)象，審核過(guò)程中的錯(cuò)看漏看也大大降低了報(bào)銷的效率。 （二）容易產(chǎn)生騙保行為 有些不法分子專門(mén)鉆空子，通過(guò)偽造病歷和票據(jù)等紙質(zhì)材料騙取新農(nóng)合資金，而且由于是人工審核，也容易出現(xiàn)審核不力，玩忽職守等現(xiàn)象。 三、即時(shí)結(jié)報(bào)的優(yōu)點(diǎn) （一）即時(shí)結(jié)報(bào)簡(jiǎn)化了流程，使患者受惠 實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，病人只需要繳納相當(dāng)于個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付部分的預(yù)交金，出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。這使農(nóng)民節(jié)省了大量時(shí)間和精力，他們不用像以前那樣帶著病歷和發(fā)票到當(dāng)?shù)夭块T(mén)核實(shí)報(bào)銷，這即節(jié)省了報(bào)銷成本，也使得他們減少心理負(fù)擔(dān)，有了有病就看的意識(shí)，生病時(shí)就

4、不會(huì)出現(xiàn)一拖再拖，及時(shí)就醫(yī)。 （二）減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作負(fù)荷，提高工作效率 新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行結(jié)算，可以保證網(wǎng)上數(shù)據(jù)精確傳輸，報(bào)銷費(fèi)用自動(dòng)結(jié)算。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付給患者的費(fèi)用定期和當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門(mén)進(jìn)行結(jié)算，這大大的節(jié)省了人力、財(cái)力和物力，提高了醫(yī)院的工作效率。 （三）扼制騙保行為，保證新農(nóng)合資金的安全 實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，病人出院結(jié)算時(shí)只需要結(jié)清個(gè)人自付部分，無(wú)需持紙質(zhì)報(bào)銷材料回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，有效防止不法分子偽造報(bào)銷材料騙取新農(nóng)合金的行為。 （四）新農(nóng)合政策的改革與突破以上海新農(nóng)合接軌居保為例 自2016年起，上海農(nóng)村居民將實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，農(nóng)村居民通過(guò)轉(zhuǎn)診到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)將不再墊付醫(yī)療

5、費(fèi)。 在新政實(shí)施前，農(nóng)村居民看病“新農(nóng)合”能夠報(bào)銷一半，但因?yàn)樾枰约合葔|付，而且住院費(fèi)用還有12萬(wàn)的上限，讓那些患了大病需要開(kāi)刀、住院的農(nóng)村居民感到壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而不敢去大醫(yī)院看病。按照新的“城鄉(xiāng)居保”，在住院方面，對(duì)各級(jí)醫(yī)院的住院支付比例比原來(lái)有所提高，特別是三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例比原來(lái)提高10%-20%，而且“城鄉(xiāng)居?！睂⑷鎸?shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。此外，新政對(duì)城鄉(xiāng)居民還統(tǒng)一了大病保險(xiǎn)政策。通過(guò)這些調(diào)整，上海農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的平均醫(yī)保支付水平將超過(guò)75%，達(dá)到全國(guó)領(lǐng)先水平。多年來(lái)農(nóng)民的醫(yī)保水平偏低，使得不少農(nóng)民覺(jué)得看病負(fù)擔(dān)重，有病不敢看。盡管新農(nóng)合實(shí)施后，農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)輕了不少

6、，但是與城里的居民相比，總歸還有差距，上海通過(guò)統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，把這塊短板補(bǔ)上了。 這一改革新政策使農(nóng)村居民與就診醫(yī)院在就醫(yī)、結(jié)算與報(bào)銷等環(huán)節(jié)更為便捷，不僅使農(nóng)村居民在就醫(yī)與醫(yī)療報(bào)銷環(huán)節(jié)得到便利，使得農(nóng)民就醫(yī)意識(shí)得到提高，也簡(jiǎn)化了定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)的核查工作，消除了原先“新農(nóng)合”制度在管理經(jīng)辦效率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算、人員重復(fù)參合等問(wèn)題上的弊端，降低了管理成本，提高管理效率，真正做到便民為民，以人為本。 參考文獻(xiàn)： 1李寧.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究：理論與政策m.北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社，2007. 2陳冬梅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問(wèn)題與對(duì)策研究d.南昌大學(xué)，2009. 3張付正.開(kāi)展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)際與體會(huì)j.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研