氣管切開的護(hù)理查房

1、主持人 錢紅燕主講人 夏云參加人員查房病人；18床 金學(xué) 男64歲 腦出血術(shù)后現(xiàn)病史；患者于2012年7月13日早5時(shí)左右頭暈后摔倒摔傷頭部，當(dāng)即昏迷，具體時(shí)間不詳，醒后訴頭痛，伴嘔吐 ，無明顯胸悶，胸痛，腹脹，無四肢抽搐，口吐白沫等。被家人送至海寧人民醫(yī)院予以止血營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。入院數(shù)小時(shí)后病情加重，出現(xiàn)腦疝，急診行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等藥物治療。8月30日轉(zhuǎn)入金山醫(yī)院繼續(xù)治療。9月25日轉(zhuǎn)人我院治療，好轉(zhuǎn)出院，于 11月 09日來我院繼續(xù)治療、術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)，不能自動(dòng)睜眼雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約3。5mm左側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍、右側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失。右側(cè)額顳頂部骨窗

2、凹陷、壓力不高鼻胃管在位通暢、吞咽和咳嗽反射存在。氣管切開、頸軟、無抵抗雙肺呼吸音粗、雙下肺可聞及痰鳴音、腹平軟、腸鳴音弱。右側(cè)肋弓下可見約3cm疤痕、骶尾部皮膚破損，四肢肌力肌張力無法判斷。右上肢刺痛、屈曲、四肢肌肉萎縮、病理反射未引出。入院后醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理鼻飼流質(zhì)、留置胃管、氣管切開護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、血氧飽和度檢測、測血壓、脈搏、意識(shí)、瞳孔、q4h予化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療、完善相關(guān)檢查 既往史：既往因“腮腺炎”行“腮腺炎切除術(shù)”，因“膽結(jié)石”行“腹腔鏡膽囊結(jié)石取出術(shù)”。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、結(jié)核、血液病及傳染病等病史，否認(rèn)輸血史、藥物過敏史、預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生

3、長于原籍，無疫情接觸史，生長及智力發(fā)育無異常、不吸煙飲酒、無化學(xué)毒品、放射性物質(zhì)接觸史、無粉塵接觸史?；橛罚哼m齢結(jié)婚、育有2子、妻子及兒子均體建、家庭關(guān)系和睦。家族史：父母健康、否認(rèn)家族中遺傳病史和傳染病史、否認(rèn)家族中腫瘤病史。治療用藥患者入院后予生理鹽水50ml+氨溴所30mg氣管內(nèi)滴注以濕化氣道稀釋痰液生理鹽水20ml+氨溴素30mg氧氣霧化吸入稀釋痰液靜脈滴注1、生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg護(hù)胃 2、生理鹽水100ml+胞磷膽堿鈉0、5g改善腦循環(huán)、促進(jìn)大腦的恢復(fù)和促進(jìn)蘇醒。 3、生理鹽水250ml+法莫替丁+胃復(fù)安+氯化鉀改善上消化道出血保護(hù)胃粘膜。口服用藥 枸櫞酸莫沙必利片

4、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)改善胃消化不良。門冬氨酸鉀鎂片 補(bǔ)充電解質(zhì)。檢驗(yàn)檢查11月14日。胸部ct示：兩肺感染并縱膈淋巴結(jié)腫大、兩側(cè)胸腔少量積液、肺右葉囊腫可能。11月22日頭顱ct示顱腦外傷術(shù)后改變、右側(cè)額顳頂葉軟化灶形成。右側(cè)中腦、橋腦腔隙性梗塞灶、腦積水。11月15日生化結(jié)果示膽堿酯酶低4974（5000-12000iu/l）白蛋白低31。8（35.0-55.0g/l）ldl-膽固醇低1.47（2.07-3.10mmol/l）電解質(zhì)七項(xiàng)顯示氯值高110.1（96.0-108.0mmol/l）鈣3.12高（2.10-2.90）磷低0.57（0.81-1.55）護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥 泌尿系感染與長期臥

5、床、留置導(dǎo)尿有關(guān) 廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體的需要量與鼻飼飲食攝入不足，機(jī)體消化吸收功能的降低有關(guān)。3、清理呼吸道低效 與嚴(yán)重的肺部感染，痰液粘稠有關(guān)。4、有窒息的危險(xiǎn) 與痰多痰稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞、外套管脫出的可能有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn) 與氣管切開處的傷口有關(guān)。6、有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn) 與肢體癱瘓、長期臥床有。護(hù)理措施1、潛在并發(fā)癥 泌尿系感染與長期臥床 留置導(dǎo)尿有關(guān) 廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)。1、保持會(huì)陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗。 2、觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。 定

6、期做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。3、保持肢體的良好位置 病人上肢處于伸展位。將整個(gè)上 肢放在1 個(gè)枕頭上,肘、腕、手指諸關(guān)節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關(guān)節(jié)略曲,在膝下放1 個(gè)小枕,腿外側(cè)放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中間位,足下放墊袋,以防足下垂。4、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng) a按摩:按摩應(yīng)輕柔緩慢,對(duì)癱瘓肌給予按摩揉捏,對(duì)拮抗肌給予安撫性按摩,可使其放松。b對(duì)偏癱肢體關(guān)節(jié)做無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動(dòng)活動(dòng),先大關(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié)。作髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),注意手法柔和,活 動(dòng)幅度不宜過大,應(yīng)90 度。每天鍛煉時(shí)間不少于2 h。2、營養(yǎng)失調(diào) 1、 指導(dǎo)家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量

7、。與醫(yī)師及家屬、一起商量確定病人的營養(yǎng)需要。2、制定飲食計(jì)劃，包括進(jìn)食種類、次數(shù)、量及食物溫度。鼻飼溫度應(yīng)在攝氏3840度，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200毫升。3、記錄進(jìn)食量及出入水量，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量。4、每周監(jiān)測化驗(yàn)結(jié)果，如血清轉(zhuǎn)鐵蛋白，白蛋白等的含量。3、清理呼吸道低效 1 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。病室溫度在22 25 ，濕度在70%80%，每日用紫外線或循環(huán)風(fēng)消毒13次。 2、遵醫(yī)囑予霧化吸入，氧氣濕化，氣管套管口遮蓋紗布，以達(dá)到濕化空氣，稀釋痰液的目的，利于痰液的排出。 3、每次翻身時(shí)給病人拍背，拍背時(shí)手作空心狀，自下而上，由外而內(nèi)，使病

8、人將痰從深部咳出 4、痰液多時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引的方法，將痰液吸干凈。4、有窒息的危險(xiǎn) 1、給病人翻身拍背，遵醫(yī)囑給予超聲霧化，以利痰液稀釋，便于排出。痰液多時(shí)，及時(shí)負(fù)壓吸引吸凈痰夜。 2、限制頭部、頸部過度的伸展，以免套管脫出。 3、經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固。檢查氣管外套管有無脫出，如脫出立即通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管。 4、檢查有無皮下氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。5、出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)采取以下措施： 內(nèi)套管阻塞：迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞：滴入抗生素藥物，吸入管內(nèi)深處痰液，必要時(shí)換管。 外套管脫出：立即將原套管再度插。5、有感染的危險(xiǎn) 1、 保持病室

9、溫度在22 25 ，濕度在70%80%，每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒13次，桌面、地板要用專用抹布擦洗，并用500 mg/l含氯消毒劑消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染隨時(shí)擦拭。2、管內(nèi)套管每天后夜取出更換一次、氣管切開每日換藥每班一次，如果弄臟隨時(shí)更換.保持切口干燥、清潔，擦拭時(shí)棉球不宜過濕，注意動(dòng)作輕柔避免套管脫出。并檢查患者頸部及胸部，注意有無傷口感染，皮下氣腫，肺部并發(fā)癥等3、每日用生理鹽水擦洗口腔2次，保持口腔清潔，痰液黏稠時(shí)每天行霧化吸入2次。4、吸痰要準(zhǔn)確，快速，無菌，無損傷，吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物，每次時(shí)間不超過15 s，每次吸痰不超過

10、3次。痰黏稠時(shí)，先濕化氣道，吸痰時(shí)觀察痰量、顏色、黏稠度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鼻飼后1 h內(nèi)暫停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重5、 監(jiān)測病人傷口有無感染的癥狀和體溫變化、遵醫(yī)囑使用抗生素。6、對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育，講解有關(guān)預(yù)防感染的知識(shí)，如保持傷口清潔、干燥，避免潮濕等。4、有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。2、 睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時(shí)擦洗，出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。健康教育： 1、告知家屬氣管切開的是為了保證正常的氧氣供應(yīng)，防止放生呼吸衰竭。 2、告知家屬，氣管切開后不可自己拔出，更換紗布和內(nèi)套管要由專業(yè)人員完成 3、拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳