血液透析患者內(nèi)瘺狹窄和血栓形成原因分析和護(hù)理

1、血液透析患者內(nèi)瘺狹窄和血栓形成原因分析和護(hù)理 【摘要】 目的 探討血管內(nèi)瘺多次發(fā)生狹窄和血栓形成的原因及護(hù)理。方法 對10例反復(fù)發(fā)生血管狹窄和血栓形成的血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 瘢痕體質(zhì)、穿刺不當(dāng)、超濾過多均是內(nèi)瘺狹窄和血栓形成的高危因素。結(jié)論 針對各種高危因素，早期預(yù)防，穿刺中注意防護(hù)，可以降低內(nèi)瘺狹窄和血栓形成的發(fā)生率。 【關(guān)鍵詞】 血液透析； 內(nèi)瘺狹窄； 血栓； 護(hù)理 動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎衰竭透析患者賴以生存的血管通路，而血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路最常見的并發(fā)癥。筆者對20052010年10例反復(fù)發(fā)生血管狹窄及血栓的血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將

2、血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的原因及其護(hù)理對策報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 10例患者中，男7例，女3例，年齡4078歲。發(fā)生兩次血栓者6例，發(fā)生3次血栓者3例，發(fā)生5次血栓者1例。透析時間最長為12年，最短2年。有輕微震顫者12例，震顫完全消失者18例。 1.2 診斷方法 多數(shù)情況下可通過觸診判斷自體內(nèi)瘺的血管狹窄部位，對于難以通過觸診判斷的患者，可用彩超判斷狹窄的部位和血栓的范圍。 2 結(jié)果 2.1 10例患者血管狹窄及血栓形成情況 按照血流量低于100 ml/min、震顫音減小或消失的標(biāo)準(zhǔn)，本組10例患者發(fā)生2次血栓者8例，占53%；發(fā)生3次者3例，占30%；發(fā)生5

3、次血栓者1例，占17%。首次發(fā)生血栓多為內(nèi)瘺手術(shù)后2個月左右。 2.2 引起血管反復(fù)狹窄及血栓的相關(guān)因素 2.2.1 全身因素 透析超濾過量、血容量不足所致的低血壓，高凝狀態(tài)和術(shù)后靜脈使用過早。 2.2.2 解剖學(xué)原因 血管硬化，靜脈過細(xì)，術(shù)前靜脈穿刺輸液或曾患血栓性靜脈炎，導(dǎo)致近心端靜脈狹窄或閉鎖。 2.2.3 原發(fā)疾病 糖尿病患者常合并有周圍血管病變，內(nèi)瘺術(shù)后易發(fā)生血栓形成。 2.2.4 手術(shù)原因 包括血管選擇不當(dāng)（如血管過細(xì)），血管內(nèi)膜損傷及內(nèi)膜對合不良，吻合口旋轉(zhuǎn)錯位，血管痙攣，吻合口血管扭曲成角，血腫形成，皮膚縫合及術(shù)后包扎過緊，術(shù)側(cè)肢體受壓等。 2.3 血管狹窄及血栓對患者的影響

4、由于患者大多數(shù)血管條件差，發(fā)生血管狹窄及血栓后不得不中斷或停止透析，采取其他替代方法，影響患者的治療，常由1周2次透析改為1周1次或2周1次。既增加了患者痛苦，又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2.4 處理方法 本組病例均為血流量異常，觸診震顫音減弱或消失。發(fā)現(xiàn)以上情況下，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行抗凝治療，同時行彩超定位，根據(jù)狹窄程度和血栓范圍，決定手術(shù)方式1。 3 護(hù)理對策 3.1 做好患者的心理護(hù)理 本組患者思想負(fù)擔(dān)重，往往聽到機(jī)器報警時，多數(shù)存在著抑郁、焦慮、恐懼心理，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，與患者進(jìn)行交流，將血管狹窄及血栓形成的原因及采取措施向患者進(jìn)行全面介紹，認(rèn)真聽取患者的意見，給予必要的解答。交流中注意

5、觀察患者情緒，設(shè)法了解其實際顧慮，給予勸解，從而減輕或者消除患者的不良情緒。 3.2 動靜脈內(nèi)瘺使用時間 動靜脈內(nèi)瘺成熟一般需要46周時間，待靜脈動脈化后才能使用。如過早使用，靜脈壁薄易損傷出血，致局部血腫纖維化引起管腔狹窄。主要原因是一些患者害怕插管處感染，要求提前使用，一定要耐心解釋，如要提前使用一定要有技術(shù)過硬人員穿刺，一次成功，最好只穿刺一針，回血用其他肢體的周圍血管2，3。 3.3 加強動靜脈內(nèi)瘺使用前手部護(hù)理 對于自身血管條件不佳，勉強建立動靜脈內(nèi)瘺患者，多指導(dǎo)鼓勵患者內(nèi)瘺側(cè)手及手臂運動，囑其認(rèn)真捏球，待內(nèi)瘺成熟后再使用。 3.4 重視內(nèi)瘺血管保護(hù) 血液透析穿刺操作中，應(yīng)注意保護(hù)血

6、管，防止?jié)B血、皮下淤血是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵。因此，穿刺透析操作中應(yīng)注意不成熟的內(nèi)瘺盡量不用，用時動脈穿刺點應(yīng)離內(nèi)瘺吻合口56 cm,針尖向吻合口或心尖方向；靜脈穿刺點盡量避開動脈穿刺點，針尖向心尖方向。瘢痕體質(zhì)患者，應(yīng)定點穿刺，其他患者要避開上次未愈合的針眼，有動脈瘤者，穿刺應(yīng)盡量避開瘤部位，以防出血。護(hù)理人員要提高自身的操作技能，熟練掌握穿刺方法，提高穿刺成功率，動作輕巧，不要盲目多次進(jìn)針而造成血管壁損傷，血腫發(fā)生，使局部粘連造成瘺管狹窄，而且還要有計劃采用階梯式穿刺，由下而上，由上而下輪換進(jìn)行，間距1 cm以上，可大大延長使用期。 3.5 注意維持血容量平衡 血液透析中，超濾不要過度，在透

7、析后1/3時間，由于超濾使血容量減少，周圍血管收縮，吻合口容易栓塞，所以應(yīng)及時補充血容量，升高血壓。術(shù)后讓患者一定要控制水分，水分不要超過體重的5%。 3.6 透析后傷口護(hù)理 透析結(jié)束后，采取定點壓迫，防止力度過大，加壓時間過長，傷口敷料包扎不要過緊，切忌膠布環(huán)形包扎4。并囑患者于次日用溫水敷內(nèi)瘺側(cè)肢體，23次/d，每次1530 min,同時用喜療妥藥膏涂穿刺點與瘺口，以促進(jìn)血液循環(huán)。 3.7 預(yù)防內(nèi)瘺栓塞與狹窄 可抗凝治療，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、潘生丁。平時勤觀察，盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺不暢及時處理。如發(fā)現(xiàn)血流量逐漸減少，或內(nèi)瘺雜音改變，搏動減弱，局部血管曲張，結(jié)節(jié)形成等，都提示有內(nèi)瘺狹窄的可能，及時做彩色多普勒檢查以明確。為了血液透析通路，達(dá)到透析可耐受，有效的延長使用壽命，建立動靜脈內(nèi)瘺后，不要過早使用內(nèi)瘺，提高護(hù)理人員操作技能，穿刺熟練、正確，透析中防止低血壓，局部包扎要適宜，告訴患者回家后正確護(hù)理透析后傷口，囑患者用溫水濕敷。這樣能大大提高動靜脈內(nèi)瘺使用時間，減少栓塞和狹窄。 參 考 文 獻(xiàn) 1 季大璽.血管通路狹窄及血栓形成的處理.腎臟病與透析移植雜志，2005，14（2）:175-176. 2 高玉華.自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞和狹窄的體會.中國透析移植研究會浙江分會第五界學(xué)術(shù)會議論文集,1997,11：2-3. 3 孫淑清，余毅，陳今，等.高位動靜脈內(nèi)瘺在血液