《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改76.中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015要點顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH)，臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類。非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85左右，其他病因包括中腦周圍非動脈瘤性出血（PNSH）、血管畸形、硬腦膜動-靜脈瘺（DAVF）、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。近年來，血管介入技術(shù)、診斷方法與圍手術(shù)期處理均有較大進(jìn)展。但是，SAH患者的預(yù)后仍然較差，病死率高達(dá)45，且存活者的殘障率也較高。本指南主要是

2、針對非外傷性、動脈瘤性SAH制定的。流行病學(xué)與危險因素一、發(fā)病率自然人群的SAH發(fā)病率和患病率尚不明確，目前只有動脈瘤性SAH的流行病學(xué)資料，而其他原因?qū)е碌淖园l(fā)性SAH資料非常少，需要加強(qiáng)觀察與研究。二、患病率三、病死率影響病死率的因素可分為3類：患者因素、動脈瘤因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素?；颊咭蛩匕ㄔ缙诔鲅膰?yán)重程度、年齡、性別、就診時間及并發(fā)癥，例如高血壓、心房顫動、充血性心力衰竭、冠狀動脈病變、腎臟疾病等。動脈瘤因素包括大小、形態(tài)及是否位于后循環(huán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素包括是否有介入治療技術(shù)、SAH患者接診量及首選的檢查。四、危險因素動脈瘤的危險因素分為3類：動脈瘤發(fā)生的危險因素，動脈瘤增大和形態(tài)改變

3、的危險因素，動脈瘤破裂的危險因素。動脈瘤發(fā)生的危險因素包括不可調(diào)節(jié)和可調(diào)節(jié)兩種。不可調(diào)節(jié)的因素包括高齡、女性、動脈瘤或SAH家族史和合并有相關(guān)疾病的高危人群。高危人群包括常染色體顯性多囊腎病、型Ehlers-Danlos綜合征、馬凡綜合征、主動脈狹窄、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肌纖維發(fā)育不良、動靜脈畸形等。高血壓、吸煙、酗酒均為SAH的獨立危險因素。擬交感神經(jīng)藥包括可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)。而這些SAH的危險因素恰巧也是多發(fā)性動脈瘤的危險因素（如吸煙、女性、高血壓、腦血管病家族史及絕經(jīng)期后）。另外，天氣和時間對于SAH的發(fā)病也有重要的影響。五、預(yù)防措施推薦意見：（1）SAH病死率很

4、高，應(yīng)該盡快行腦血管檢查，以明確病因，及時治療（級推薦，B級證據(jù)）。（2）動脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH的獨立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)（級推薦，B級證據(jù)）。（3）如果一級親屬中有例以上動脈瘤性SAH者，建議做CTA或MRA進(jìn)行動脈瘤篩查（級推薦，C級證據(jù)）。急診診斷、評估和處理一、SAH臨床診斷和評估大多數(shù)SAH患者因劇烈頭痛急診就醫(yī)。頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）臨床表現(xiàn)患者常在體力勞動或激動時發(fā)病，主要表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐、癲癇和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識障礙甚至很快死亡。少數(shù)表現(xiàn)不典型

5、且頭痛不嚴(yán)重的病例，容易導(dǎo)致延誤診斷。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT平掃：CT是SAH診斷的首選。在SAH發(fā)病后12h內(nèi)，CT的敏感度高達(dá)98100，24h內(nèi)逐漸降至93，6d內(nèi)降至5785。CT可發(fā)現(xiàn)腦池和腦溝內(nèi)的高密度影，有時腦室也有高密度出血影。但出血10d后或出血量較少時，CT檢查可陰性。2.CTA：CTA診斷動脈瘤的敏感度為77100，特異度為79100。動脈瘤的大小、部位和影像設(shè)備質(zhì)量影響著CTA檢查的敏感度及特異度。當(dāng)動脈瘤直徑5mm時，CTA的敏感度可達(dá)95100，若動脈瘤直徑5mm，則敏感度僅為6483。憑CTA結(jié)果施行常規(guī)手術(shù)的做法是合理的，若因未行DSA而耽擱手術(shù)的做法缺乏

6、依據(jù)。CTA還可彌補(bǔ)DSA的不足，對于動脈瘤壁鈣化、動脈瘤腔內(nèi)血栓、動脈瘤導(dǎo)致腦實質(zhì)出血的傾向及動脈瘤與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系等CTA具有一定優(yōu)勢。CTA具有快速成像、普及率廣等優(yōu)點，適用于急性重癥患者。而CTA的缺點主要在于需使用碘造影劑、骨性偽影對成像質(zhì)量產(chǎn)生干擾、對遠(yuǎn)端小血管尚不可及。3.MRI和MRA：MRI也是確診SAH的主要輔助診斷技術(shù)。FLAIR序列、質(zhì)子密度成像、DWI、梯度回波序列有助于診斷。MRI在急性期的敏感度與CT相近，但隨著病程的發(fā)展，其敏感度優(yōu)于CT。4.DSA：DSA是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因為DSA有一定風(fēng)險且費用偏高，是否一定行二次檢查應(yīng)因人而異

7、。（三）實驗室和其他檢查若懷疑SAH，但急性期CT陰性，可行腰椎穿刺檢查，如存在均勻血性腦脊液，可協(xié)助診斷少量的SAH。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)SAH引起的心肌受損，如P波高尖、QT間期延長和T波增高。血常規(guī)、血糖、出凝血功能、血氣分析、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、鉤端螺旋體抗體等檢查有助于判斷病情及相關(guān)病因。臨床病程與體溫和白細(xì)胞相關(guān)，病程中可發(fā)生低鈉血癥，血小板計數(shù)、出血時間、凝血參數(shù)均應(yīng)記錄。血黏度增高伴血細(xì)胞比容超過40，血清纖維蛋白原超過250mg，高滲透壓等與預(yù)后不良有關(guān)。（四）診斷和鑒別診斷突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦膜刺激征陽性及頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影

8、，即可確診SAH。若頭痛不嚴(yán)重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結(jié)果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。SAH需要與腦膜炎、偏頭痛發(fā)作鑒別。此外，有些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，CT掃描有縱裂或橫竇區(qū)域的高密度影，容易誤判為SAH。（五）病情評估和臨床分級SAH患者的臨床分級評分標(biāo)準(zhǔn)有多個版本，包括Hunt-Hese量表（表）、改良Fisher量表（主要評估血管痙攣的風(fēng)險，表2）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等評分標(biāo)準(zhǔn)。盡管如何選擇量表仍存爭議，但仍推薦急診時使用至少一種上述量表對患者進(jìn)行評分并記錄在案。判斷SAH患者預(yù)后常使用格拉斯哥預(yù)后

9、評分，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）量表（表3）以及動脈瘤性SAH入院患者預(yù)后（PAASH；表3)量表評分。（六）SAH診斷和處理流程圖推薦意見：（1）突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應(yīng)高度懷疑SAH診斷（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查。（3）當(dāng)CT結(jié)果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進(jìn)一步提供診斷信息（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于SAH患者宜早期行DSH檢查，以明確有無動脈瘤（級推薦，B級證據(jù)）。（5）在DSH不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查（級推薦，B級證據(jù)）。（6）動脈瘤介入治療后，同時再做血管造影，以判斷動脈瘤治療的效果（級推薦，B級證據(jù)）。（7）SAH

10、評分有助于判斷預(yù)后及采取不同的治療手段。SAH早期應(yīng)該使用GCS等工具進(jìn)行評價（級推薦，級證據(jù)）。Hunt-Hese量表簡單方便，臨床常用于選擇手術(shù)時的參考。在預(yù)后評估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。二、SAH的監(jiān)測和一般處理（一）呼吸管理（二）血壓管理（三）心電監(jiān)護(hù)（四）水電解質(zhì)平衡（五）其他并發(fā)癥推薦意見：（1）注意保持呼吸道通暢（級推薦，B級證據(jù)）。（2）注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓160mmHg和平均動脈壓90mmHg（級推薦，C級證據(jù)）。（3）重視心電監(jiān)護(hù)，采取積極的預(yù)防措施，保護(hù)心功能（級推薦，B級證據(jù)）。（4）注意診治低鈉血癥（級推薦，B級證據(jù)）。（5）空腹血糖需控制

11、在10mmol/L以下。（6）治療發(fā)熱，但是亞低溫（33）治療存在爭議。動脈瘤介入和外科手術(shù)治療一、動脈瘤介入治療二、動脈瘤手術(shù)治療三、手術(shù)與栓塞治療的比較（一）如何選擇動脈瘤治療的方法（二）介入治療與手術(shù)治療比較推薦意見：（1）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血的風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（2）應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動脈瘤（級推薦，B級證據(jù)）。（3）動脈瘤的治療方案應(yīng)由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動脈瘤情況共同商討后決定（級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于同時適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞（級推薦，A級證據(jù)）。（5）支持手術(shù)夾閉的因素：

12、年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動脈瘤的因素（位置：大腦中動脈和胼胝體周圍血管的動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出）；支持栓塞的因素：年齡超過70歲，無具有占位效應(yīng)的血腫存在，動脈瘤因素（后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤），WFNS量表評分為級和級的危重患者（級推薦，C級證據(jù)）。（6）早期治療可降低再出血風(fēng)險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提高早期動脈瘤治療的有效性（級推薦，B級證據(jù)）。預(yù)防再出血的藥物和其他治療一、止血的藥物治療二、其他措施三、去除病因推薦意見：（1）針對病因治療是預(yù)防再出血的根本措施（級推薦，A級證據(jù)）。（2）臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合

13、其他治療措施（級推薦，B級證據(jù)）。（3）早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生（級推薦，B級證據(jù)）。血管痙攣的監(jiān)測和治療一、血管痙攣的判斷和監(jiān)測（一）血管痙攣的臨床表現(xiàn)（二）DSA判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)（三）經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）的判斷標(biāo)準(zhǔn)推薦意見：（1）血管痙攣在出血后的35d內(nèi)開始出現(xiàn)，514d達(dá)到高峰，24周后逐漸緩解。（2）新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時，應(yīng)首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動脈壓增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生。（3）DSA判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)是：大腦中動脈主干或大腦前動脈A段直徑小于1mm，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠(yuǎn)端支直徑小

14、于0.5mm（級推薦，級證據(jù)）。（4）TCD判斷標(biāo)準(zhǔn)為：TCD平均流速超過120cm/s或2次檢查增加20cm/與血管痙攣相關(guān)（級推薦，B級證據(jù)）。（5）推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍（級推薦，B級證據(jù)）。二、血管痙攣的治療推薦意見：（1）常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動脈痙攣（級推薦，A級證據(jù)）。（2）維持有效的循環(huán)血容量可預(yù)防遲發(fā)性缺血（級推薦，B級證據(jù)）。不推薦預(yù)防性應(yīng)用高容量治療和球囊擴(kuò)張（級推薦，B級證據(jù)）。（3）動脈瘤治療后，如發(fā)生動脈痙攣性腦缺血，可以誘導(dǎo)血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時則不能進(jìn)行（級推薦，B級證據(jù)）。（4）如動脈痙攣對高血壓治療沒有反應(yīng)，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和（或）動脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑治療（級推薦，B級證據(jù)）。腦積水的治療推薦意見