2004年第二季度各科護理質(zhì)量檢查反饋

1、2004年第二季度各科護理質(zhì)量檢查反饋 內(nèi)一科：一、急救物品管理：除顫機的走紙時間與實際時間不符。二、基礎護理：住院病人無更換病員服，陪人給病員操作鼻飼飲食，病人呼叫護士不及時到位。護士對病人的“八知道”掌握不全面，未做到按分級管理要求巡視病員。三、消毒隔離：霧化吸入后的管放在床頭柜上，使用中的消毒液濃度不符合要求。護士在兩個病員間的操作未洗手，止血帶未做到一用一消毒。四病區(qū)管理：床旁桌有雜物，辦公臺面上雜物多，不整潔。護理標記不符合要求。五、護理病歷：1）體溫單：點線不清，繪圖不整齊，漏劃呼吸，項目填寫不全。2）醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑同一時間，醫(yī)囑漏簽名，醫(yī)囑涂改。3）護理記錄：病重無護

2、理計劃，評估內(nèi)容不全。心衰無體位記錄，氧流量無記錄，用速尿后無記錄尿量。心梗病人無體現(xiàn)臥床休息及床上大小便方面的宣教，糖尿病人無體現(xiàn)飲食方面的宣教指導，未突出專科護理特點。醫(yī)生與護士記錄不符（醫(yī)生記錄“胸痛用曲馬多”，護士記錄“腰痛用曲馬多”），死亡時間不符。調(diào)整特殊藥物的滴速無醫(yī)囑，病歷涂改、刀刮字。六、制度執(zhí)行情況：健康教育制度不落實；操作流程不符合要求；口服藥交班本、外出病人交班本簽名不清；護士崗位職責不熟悉。內(nèi)二科：一、急救物品管理：搶救車內(nèi)缺林格氏液，搶救車無專管人簽名，吸痰管過期。搶救車內(nèi)吸痰管基數(shù)不符，咽喉鏡電池未及時更換。二、基礎護理：住院病人無更換病員服，輸液卡簽名不規(guī)范，護

3、士接液體后袋放在床頭柜上。病人指甲長未修剪，護士對病人的“八知道”掌握不全面。三、消毒隔離：無菌物品存放不規(guī)范，無菌物品暴露，灌腸袋過期。護士在兩個病員間的操作未洗手，吸痰瓶過期。四、病區(qū)管理：床下有雜物、便器，衛(wèi)生間地面有積水，辦公室臺面欠整潔，治療結束后未及時清理用物，冰箱欠清潔。護理標記不符合要求，床旁桌有雜物。五、護理病歷：1）體溫單：灌腸后未記錄在體溫單上，繪圖點線不清，無物理降溫的醫(yī)囑及護理記錄，為何體溫單上劃物理降溫的曲線？2）臨囑“st的醫(yī)囑為何第二天執(zhí)行？無執(zhí)業(yè)證護士執(zhí)行醫(yī)囑無注冊護士簽名。3）無執(zhí)業(yè)證護士寫記錄無注冊護士簽名。用特殊藥（安定、消心痛）無觀察效果，護理計劃無時

4、間、無簽名。護理記錄與醫(yī)生記錄不符（醫(yī)生記錄：昏睡、朦朧，護理記錄：嗜睡、淺昏迷）。評估表中防褥瘡及防摔傷的評分超過預警線未采取預防措施。一病人（75243）一天之內(nèi)為何反復插、拔尿管三次？修改病歷不符合要求，病歷中存在刀刮字、涂改。六、執(zhí)行制度情況：治療單無簽名、口服藥執(zhí)行單無簽名；崗位職責不熟悉；護理?？浦R回答不全；健康教育不落實；護士操作流程不符合要求；藥物未存放在藥盒內(nèi)，注射針劑混放，肝太樂內(nèi)有維生素b1。內(nèi)三科：一、 急救物品管理：搶救室無吸引裝置，除顫機的走紙時間與實際時間不符。二、 基礎護理：住院病人無更換病員服，護士不了解病人的飲食情況，護士對病人的“八知道”不熟悉，輸液巡視

5、卡簽名不規(guī)范。病員進食時不能得到護士的幫助，未做到按分級管理要求巡視病員。基礎護理不落實（病員指甲長、胡須長）。三、消毒隔離：護士在兩個病員間的操作未洗手。霧化吸入后的管放在床頭柜上，氧氣濕化瓶無日期，治療室地面不潔。加藥后的注射器放在治療臺上繼續(xù)用,呼吸機接頭消毒時間不明。四、病區(qū)管理：床旁桌有雜物，病歷用后未放回架，亂堆放在桌上，值班室有雜物。五、護理病歷：1）體溫單：出院時間不寫，漏劃呼吸，心房纖顫病人未繪短絀脈，繪圖點線不清楚，不整潔、污染。出入量總結填寫日期錯誤。2）醫(yī)囑單：漏簽名，重整醫(yī)囑未劃紅線，醫(yī)囑吸氧無流量。3）護理記錄：5天、8天無大便無處理措施，護理計劃無日期及簽名。記錄

6、與醫(yī)生不符（醫(yī)生記錄：昨患者解大便2次，腹痛無緩解；護士記錄：無腹痛，體溫單上大便劃0次。醫(yī)生記錄：患者睡眠狀態(tài)，護士記錄患者嗜睡）主訴與醫(yī)生不符（醫(yī)生：腹痛、腹瀉、伴抽摔；護士記錄：反復上腹悶痛，燒心一年，再發(fā)6天）。特殊用藥“安定“無記錄，特殊用藥后未觀察效果，特殊藥劑量錯誤（西地蘭寫成0.2?）。硝普鈉為何靜推？防摔倒評估在55分，為何未體現(xiàn)有防摔傷的護理措施？防褥瘡護理未觀察皮膚情況。抽胸水后的體位無記錄。病歷字跡潦草，涂改。修改病歷格式不符合要求。 六、制度執(zhí)行情況：護士操作不符合要求,第一次穿刺不成功；?？谱o理知識掌握欠佳；制度不熟悉；健康教育不落實。貴賓區(qū)：一、急救物品管理：急救

7、物品準備不全，搶救車內(nèi)缺可拉明，搶救室無吸引裝置，除顫機的走紙時間與實際時間不符。二、基礎護理：住院病人無更換病員服，病人指甲長未及時修剪。護士對病人的治療飲食不了解，未給予正確的指導。三、消毒隔離：換藥包過期。護士在兩個病人間的操作未洗手，氧氣濕化瓶過期，醫(yī)用垃圾與生活垃圾混放。消毒液未寫有效期，高壓滅菌物品與一次性物品無分開存放。四、病區(qū)管理：床旁桌有雜物，病歷用后未放回架，亂堆放在桌上，值班室有雜物。五、護理病歷：1）醫(yī)囑單：護士執(zhí)行醫(yī)囑時間比醫(yī)生開醫(yī)囑時間提前（醫(yī)生：9：30，護士：9：00）。2）護理記錄：入院評估單填寫不全，護理評估寫成護理診斷。74874患者肛裂出血，護士無觀察記

8、錄，胸穿后無體位措施，用嗎啡控釋片、定痙寧等特殊藥后的效果無觀察?；颊遪oreon評分小于13分，無預防褥瘡的護理措施。護理記錄中大便次數(shù)與體溫單不符。六、制度執(zhí)行情況：新入院病人“冠心病”飲食及大便注意事項未交待；護士長二次未在醫(yī)囑查對本上簽名；操作中的查對制度不落實，抽吸藥液后無標記，無法查對；護士崗位職責不熟悉；護士操作吸藥浪費藥液，輸液滴速與實際不符；提問護士掌握?？谱o理知識不理想；藥物未放在藥盒內(nèi)。中醫(yī)科：一、急救物品管理：除顫機的走紙時間與實際時間不符。二、基礎護理：住院病員未更換病員服，病人指甲長未修剪，一級護理“八知道”不熟悉，護士對病人的飲食不了解。輸液卡填寫不規(guī)范。三、消毒

9、隔離：護士在兩個病員間的操作未洗手，無菌操作不符合要求。無菌物品存放不規(guī)范，無菌物品與非無菌物品混放，無菌物品暴露在外面存放。消毒液未寫開瓶時間，使用中的消毒液濃度不符合要求，未做到一床一桌一巾。加藥車放在病區(qū)過道里。四、病區(qū)管理：護理標記不符合要求，床旁桌有雜物，辦公室臺面不整潔。陽臺堆雜物，水池不潔，會議室桌面不整潔。 五、護理病歷：1）體溫單：繪圖點線不清楚，涂改。2）護理記錄：評估表填寫不全，評估表與首記不符，字跡潦草難以辨認。 六、制度執(zhí)行情況：新入院病人入院常規(guī)不熟悉；專科護理知識不熟悉；護囑無簽時間、治療單簽名不規(guī)范；護士職責不熟悉；健康宣教不到位；藥物未放在藥盒內(nèi)，積壓藥品多。

10、外一科： 一、基礎護理：病人指甲長未及時修剪，病人術后措施不符合要求，無護囑單。陪護多影響病房工作秩序，護士不能幫助病人進食。護士對病人的“八知道”不熟悉，主動巡視病人不夠，輸液病人的液體混濁不能及時發(fā)現(xiàn)。 二、消毒隔離：護士在兩個病人間的操作不洗手，注射器配藥重復使用。止血帶未做到一用一消毒。護士操作不戴口罩，啟封的紗塊與無菌物品混放，消毒液無開瓶時間。三、 病區(qū)管理：床旁桌有雜物，辦公室臺面不整潔，水池不潔，護理標記不符。一次性用物未及時下送。四、護理病歷：1）體溫單：繪圖點線不清楚。2）醫(yī)囑單：醫(yī)生開醫(yī)囑與護士執(zhí)行醫(yī)囑無時間差，是同一時間。醫(yī)生開醫(yī)囑時間與實際不符。3）護理記錄：術前未記

11、錄心理護理，病人能否接受手術，當晚睡眠情況如何？均無交待。入院后的處理太簡單。77298患者輸液時發(fā)熱，醫(yī)生有記錄，護理記錄未提及，無填寫相關監(jiān)測資料。護理記錄為二人字跡，一人簽名。糖尿病人無飲食指導的措施，肌注特殊藥（安定、杜冷丁、曲馬多、胃復安、立止血等）無觀察效果。肺結核病人無隔離措施。病歷涂改、刀刮字、漏字，護記不簽名，帶教老師不簽名。五、急救物品管理：搶救車內(nèi)藥物過期、開口器過期，無備用紙和筆。搶救物品無處于應急狀態(tài)（吸痰器和氧氣裝置）六、制度執(zhí)行情況：新入院病人入院常規(guī)不熟悉；注射、服藥單未簽名，醫(yī)囑查對簽名不符合要求，二個月無護囑單，護士上班時未佩戴工作卡；輸液滴速與醫(yī)囑不符；備

12、用藥標簽脫落，藥物過期（阿托品、林可霉素等）。?？谱o理知識不熟悉；護士職責不熟悉；健康宣教不到位。外二科：一、急救物品管理：吸引瓶無消毒時間和過期。搶救物品無清點查對登記。二、基礎護理：床單污染未及時更換，病人進食時不能得到護士的幫助，護士對病人的“八知道”不熟悉，輸液卡簽名不規(guī)范。病人頭發(fā)亂無梳理，指甲長未修剪，護士未按級別要求巡視病人。三、消毒隔離：護士在兩個病人間的操作未洗手，無菌操作不符合要求，無菌觀念差，消毒方法不符合要求，吸痰瓶無消毒時間。止血帶未做到一用一消毒。吸引器過期。四、病區(qū)管理：病房內(nèi)有雜物，床旁桌、辦公室臺面、會議室臺面不整潔，護理標記不符合要求。五、護理病歷：1）體溫

13、單：發(fā)熱未按護理常規(guī)測量體溫，繪圖漏脈搏連線，漏填寫大便次數(shù)。tat皮試未記錄在體溫單上。2）醫(yī)囑單：不同時間的醫(yī)囑一起簽名，重整醫(yī)囑未劃紅線，醫(yī)囑時間與醫(yī)生不符（醫(yī)生：16：00，護士：8：00）。3）護理記錄：入院評估填寫不全，傷口范圍？術后傷口情況未觀察。53311，無死亡前的護理觀察，僅有搶救記錄。兩個評估表超過預警線，均無防摔倒和防褥瘡的護理記錄。病歷 涂改、刀刮字。六、制度執(zhí)行情況：口服藥登記本無簽名,治療單科室無保存；護理安全制度回答不全；護士崗位職責不熟悉；健康宣教不到位；護士操作流程不符合要求。外三科：一、急救物品管理：搶救室無吸引裝置。除顫儀無充電，未處于應急狀態(tài)。二、基礎

14、護理：住院病人未更換病員服，術后病人體位不符合要求，病員指甲長未修剪。病人進食時護士不能幫助。輸液卡填寫不規(guī)范，液體滴速太快。 三、消毒隔離：護士在兩個病人間的操作未洗手，無菌操作不符合要求，止血帶未一用一消毒。注射器加藥重復使用，使用中的消毒液濃度不符合要求，吸引瓶、氧氣濕化瓶消毒過期。前列腺沖洗管回收重復使用。四、病區(qū)管理：護理標記不符合要求，床旁桌無雜物，辦公室及會議室臺面欠整潔。衛(wèi)生間地面有積水，治療結束后未及時清理用物，水池不潔。五、護理病歷：1）體溫單：手術后的日數(shù)填寫不符合要求，灌腸后解大便次數(shù)未記錄，大便次數(shù)與護理記錄不符。2）醫(yī)囑單：護士簽名比醫(yī)生開醫(yī)囑時間提前，（醫(yī)生：18

15、：50，護士：17：00），醫(yī)囑的簽名時間是具體操作的時間，第二天執(zhí)行的醫(yī)囑應第二天簽名，不能提前簽名。有護士開醫(yī)囑的現(xiàn)象。3）護理記錄：護理評估為護理診斷，術后4天以上無大便無護理措施，記錄幾個班均為一人字跡（簽三個人的名字）。特殊用藥無記錄或不記錄效果。助理護士寫的記錄無注冊護士簽名。老年病人摔倒可能性的評估表未評分。患者拒絕抽血護理記錄中未反映出來。護理記錄中的大便次數(shù)為5次，而體溫單上劃1次。護理記錄未按時間完成。病歷有錯別字、涂改、刀刮字。 六、制度執(zhí)行情況：缺差錯事故登記本；查對制度不熟悉；健康教育不落實，病人未掌握；護士長醫(yī)囑查對次數(shù)不符合要求。外四科：一、急救物品管理：除顫儀走

16、紙時間與實際時間不符。二、基礎護理：術后病人體位不符合要求，病人進食時護士不能給予指導，未按級別護理要求巡視病人。病人指甲長未及時修剪，病人胡須長未清理，護士對病人的“八知道”不熟悉，輸液卡簽名不規(guī)范。護士對病人的呼叫不能及時到位。三、消毒隔離：護士在兩個病員間的操作未洗手，無菌操作不符合要求，止血帶未做到一用一消毒。消毒液用后未蓋，氧氣濕化瓶無消毒日期，輸液管取后未毀形。無菌物品與非無菌物品混放。喉鏡用后未消毒而放入無菌物品中。四、病區(qū)管理：護理標記不符，床下有便器，床旁桌有雜物，辦公室臺面不整潔。輸液結束后未取下輸液架，陽臺堆雜物，病歷用后未及時歸架，處置間地面有積水。五、護理病歷：1）體

17、溫單：體溫單污染，漏填大便次數(shù)。2）醫(yī)囑單：醫(yī)生開醫(yī)囑、護士處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑均同一時間。3）護理記錄：護理評估為“護理診斷”。記錄與醫(yī)生不符（關于黑便的描述）。服用特殊藥無效果評價。助理護士寫的護理記錄無注冊護士簽名。病歷有刀刮字、涂改。六、制度執(zhí)行情況：口服藥標記不清，混放；護士對病人的呼叫無及時到達；查對制度不熟悉、護士崗位職責不熟悉。婦科：一、急救物品管理：搶救車內(nèi)藥品過期，必備物品不全，氧氣裝置未處于應急狀態(tài)、藥品基數(shù)與實際不符二、基礎護理：病人指甲長未給予修剪，未按級別護理要求巡視病人，五送床頭措施不落實，病人自已取藥。床單上有血漬未更換，病人頭發(fā)亂未梳理，護士對病人的“八知道”不

18、熟悉，輸液卡簽名不規(guī)范。三、消毒隔離：護士在兩個病人間的操作未洗手，止血帶未做到一用一消毒，無菌物品存放不符合要求。四、病區(qū)管理：護理標記不符合要求，床下有便器，床旁桌有雜物，陽臺堆雜物，辦公室臺面、會議室不整潔，一次性用物未毀形。電視機上有塵。衛(wèi)生間有積水，水池不潔。五、護理病歷：1）體溫單：漏體重，繪圖點線不清，出院時間不寫。2）醫(yī)囑單：醫(yī)囑錯誤護士照簽名執(zhí)行（鈣爾奇1500mg600#1瓶，2# 3次/日）？3）護理記錄：記錄無關內(nèi)容：（陰道少許咖啡色液流出，給予鈣爾奇治療？）鈣爾奇能否治療陰道流血？服止痛藥無觀察效果。術后病人何時排氣、排便無觀察。病歷有字跡潦草、刀刮字、涂改。六、制度

19、執(zhí)行情況：護囑不簽名，特殊液體無滴速（垂體后葉素），服藥杯無患者姓名。液體過期，護囑無責任護士及助理護士簽名，輸血無雙簽名；安全制度不熟悉；崗位責任不熟悉；藥品混放。愛嬰?yún)^(qū)：一、急救物品管理：搶救車內(nèi)藥物過期，無菌包擺放不規(guī)范。藥品無標識，簡易呼吸氣囊無消毒，無登記本和筆。二、基礎護理：床單位欠清潔，病人頭發(fā)未梳理，護士對病人的“八知道”不熟悉，護士未按要求觀察巡視病人，術后病人血壓低護士不能及時發(fā)現(xiàn)，護囑無內(nèi)容，護囑不簽名，輸液卡不簽名。三、消毒隔離：護士在兩個病人間的操作未洗手，止血未做到一用一消毒，治療室地面不清潔。消毒液無開瓶時間。四、病區(qū)管理：護理標記不符合要求，床下有便器，床旁桌有

20、雜物，辦公室臺面、會議室不整潔。輸液卡不簽名。病歷用后不歸架，一次性物品無及時下送。五、護理病歷：1）體溫單：漏填出入量，出入量寫錯日期，繪圖連線涂改。2）醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑同一時間，醫(yī)囑無護士簽名。醫(yī)囑執(zhí)行時間提前，輸血無雙簽名。3）護理記錄：入院評估填寫不全，用特殊藥無觀察效果（安定、心痛定等），記錄中有主觀分析的語句“考慮與鎮(zhèn)痛泵有關”。描述含糊“杜、非半量”？不知什么意思？b超結果不要求護士記錄，只需觀察血塊排出情況。病歷有涂改、字跡潦草。修改格式錯誤。六、制度執(zhí)行情況：愛嬰?yún)^(qū)管理不符合要求，后門未上鎖，護士回答入室管理制度不清楚；提問安全管理制度回答不全；崗位職責不熟悉；查對

21、制度不落實，醫(yī)生未開醫(yī)囑護士僅憑一紙?zhí)幏綄⒀峄?，醫(yī)生無開醫(yī)囑準備給病人輸血，后因病人發(fā)體溫升高未輸入，浪費病人一袋血液。希護士長組織學習查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度。治療臺上有過期的液體，藥物無放在盒內(nèi)存放，藥物過期。產(chǎn)房：一、 急救物品管理：搶救車內(nèi)吸痰管過期，搶救車無登記，氧氣濕化瓶過期。除顫儀無充電，未處于應急狀態(tài)。二、 消毒隔離：吸引管過期，使用中的消毒劑濃度不符合要求，氧氣濕化瓶無消毒日期，氧氣濕化瓶過期。護士在兩個病員間的操作未洗手，止血帶未做到一用一消毒，未做到一床一桌一巾。輸液管無毀形。三、護理病歷：1）體溫單：繪圖點線不清楚，漏大便次數(shù)，皮試未記錄在體溫單上，出院時間書寫格式不符

22、。2）醫(yī)囑單：執(zhí)行醫(yī)囑與醫(yī)生開醫(yī)囑同一時間。兒科： 一、急救物品管理：吸引瓶無消毒時間。二、基礎護理：床單位欠整潔，護士未給予飲食護理指導，護士對病人“八知道”不熟悉，輸液卡簽名不規(guī)范，口服藥發(fā)藥不到位。床單位欠整潔，護士未按級別護理要求巡視病人，護囑單無相關內(nèi)容，輸液卡簽名不規(guī)范。病人對護士的呼叫不到位。 三、消毒隔離：護士在兩個病人間的操作未洗手，注射器加藥重復使用，止血帶未做到一用一消毒。輸液管無毀形。無菌操作不符合要求，吸痰瓶無消毒時間。四、病區(qū)管理：護理標記不符合要求，床旁桌有雜物，衛(wèi)生間有積水，辦公室臺面、會議室不整潔，治療結束后未及時清理用物。床旁桌有雜物，放置不規(guī)范，陽臺堆雜物，病歷用后不歸架，無及時下送一次性物品。五、護理病歷：1）體溫單：入院時間寫錯欄，皮試未記錄在體溫單上。2）醫(yī)囑單：開醫(yī)囑與處理醫(yī)囑無時間