醫(yī)改項目持續(xù)改進介紹醫(yī)療質量持續(xù)改進工程

1、醫(yī)療質量持續(xù)改進工程一、背景醫(yī)療質量管理是醫(yī)院各項管理工作的核心內容, 是醫(yī)院的生命線, 在現代醫(yī)療高科技突飛猛進和社會醫(yī)療保障體制不斷完善的今天, 醫(yī)院的質量管理的優(yōu)劣關系著醫(yī)院的信譽，醫(yī)院的發(fā)展和競爭實力。因此，醫(yī)療質量的持續(xù)改進和提供醫(yī)療安全保障，已成為我院必須予以重視和解決的緊迫問題。二、目的本項目以持續(xù)改進醫(yī)療質量為宗旨,以不斷加強醫(yī)療質量管理為核心，在項目運行中切實提高我院綜合醫(yī)療品質, 完善醫(yī)務科、護理部、控感科等醫(yī)療管理部門的監(jiān)督評估作用，并建立基于信息技術的醫(yī)療質控體系。1、持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，全面提升醫(yī)療服務水平。2、通過持續(xù)醫(yī)療質量改進，增強醫(yī)院競爭實力。3、

2、加強醫(yī)療質量管理部門的監(jiān)督評估力度。4、建立以信息技術為平臺的醫(yī)療質控體系。5、建立基于電子病案系統(tǒng)的病案質控體系。6、建立以信息技術為平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控體系。7、完善基于臨床技能實驗室的臨床技能培訓與考核體系。8、建立醫(yī)療糾紛和事故的分析制度，實行醫(yī)療服務缺陷管理。9、修訂我院核心制度。10、制定并實施我院醫(yī)療質量管理條例和考評細則，實行醫(yī)療質量信息月報制度。三、目標和任務(一)嚴格基礎醫(yī)療質量，保證基本醫(yī)療安全1.1建立與完善常見疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)范1.1.1建立門診常見疾病的診療規(guī)范和操作規(guī)范重要陽性體征和陰性體征、診斷和鑒別診斷要點、輔助檢查、醫(yī)囑要點1.1.2建立住院常見疾病的診

3、療規(guī)范和操作規(guī)范診斷和鑒別診斷要點、檢查和治療計劃、特殊檢查、出院小結、出院診斷證明等1.1.3建立手術常見疾病的診療規(guī)范和操作規(guī)范術前醫(yī)囑、術前診療項目、術前討論、術后醫(yī)囑、無菌手術規(guī)范用藥、出院小結、出院診斷證明等1.1.4建立重癥監(jiān)護病房進入、轉出標準和管理制度心內監(jiān)護、心外監(jiān)護、外科監(jiān)護、呼吸監(jiān)護、急診監(jiān)護1.1.5建立大型檢查規(guī)范包括大型x線檢查、mri檢查、ct檢查1.1.6完善患者知情同意制度手術、有創(chuàng)檢查、血制品的使用、特殊用藥、病理冰凍檢查1.2嚴格按照醫(yī)療法律法規(guī)和“三基” 、“三嚴”執(zhí)業(yè)1.2.1加強醫(yī)療法律法規(guī)的培訓和考核十二項核心制度、基本醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療質量控制制

4、度1.2.2完善準入制度 診療項目準入、醫(yī)師資格準入、手術分級管理與資格準入、新技術準入、有創(chuàng)操作的準入1.2.2.1介入診療質控導管介入：介入術前患者評估、知情同意書簽署、術前準備、術中監(jiān)護、術后監(jiān)測與及時處理、術后24/48/72小時內再入導管室例數（非預期）、介入診療總例數、日均手術例數、介入后死亡例數腎臟疾病超聲介入診療：腎臟穿刺檢查病例數/年腎疾病住院病例數、術后血尿平均持續(xù)時間（小時）/年術后血尿病例數、介入術前患者評估、知情同意書簽署、術前準備、術中監(jiān)護、術后監(jiān)測與及時處理肝疾病超聲介入診療：肝臟穿刺檢查病例數/年肝臟疾病住院病例數、術后并發(fā)癥病例數、介入術前患者評估、知情同意書

5、簽署、術前準備、術中監(jiān)護、術后監(jiān)測與及時處理1.2.2.2內鏡質控消化內鏡、呼吸內鏡、泌尿內鏡1.2.3加強臨床醫(yī)師“三基” 、“三嚴”的培訓和考核制定臨床醫(yī)師“三基” 、“三嚴”的培訓和考核計劃，將考核結果納入醫(yī)師晉升制度1.2.4加強臨床技能的培訓和考核完善基于臨床技能實驗室的臨床醫(yī)師培訓流程，將考核結果納入醫(yī)師晉升制度1.3完善和改進就診流程1.3.1優(yōu)化門診科室布局，改進門診就診流程以疾病為中心，優(yōu)化門診科室布局1.3.2改善急診就診環(huán)境，完善和改進急診就診流程，提高急診應急儲備能力1.3.3完善和改進住院患者住院和出院流程1.3.4完善和改進發(fā)熱門診就診流程1.3.5完善和改進腸道門

6、診就診流程1.3.6完善危重病人急會診流程醫(yī)務處負責建立各科室參加急會診醫(yī)師庫、審核會診人員資格、定期考核急會診質量1.3.7完善各科“綠色通道”的建設1.3.8建立多學科會診病人的診療流程1.3.9完善院際間的會診制度1.4整合醫(yī)療學科1.4.1加強重癥醫(yī)療服務的學科整合：icu的整合、心臟中心整合、肝膽消化疾病中心整合1.4.2婦產科學整合，建立孕產婦危急重癥救治組產前患者評估、健康教育、產程監(jiān)測及臨床處理、新生兒評估及臨床處理、新生兒死亡率、剖腹生產例數/經陰道分娩例數/全部分娩例數、日均分娩例數/日均助產士與產科醫(yī)師出勤人數1.4.3建立呼吸機管理中心和呼吸搶救中心1.4.4整合臨床實

7、驗室(二)完善三級醫(yī)療質量管理的360度監(jiān)督評價體系建立基于核心制度、法律法規(guī)醫(yī)療質量考評細則的危重癥醫(yī)療質控、院內感染質控、新手術審核、食品衛(wèi)生等醫(yī)療質量監(jiān)督管理體系。核心內容：（1）質控管理體系的完善：建立健全院、科兩級質控管理體系；（2）建立健全質控監(jiān)督體系。1.1院長直接領導的醫(yī)療質量相關管理委員會的質控職能1.1.1醫(yī)療質量管理委員會1.1.1.1醫(yī)院輸血管理工作委員會1.1.1.2醫(yī)院病案質量管理工作委員會1.1.1.3放射防護管理工作委員會1.1.1.4臨床醫(yī)技質量工作委員會1.1.1.5手術相關事務工作委員會1.1.1.6醫(yī)療查房質量檢查組1.1.2護理質量管理委員會1.1.3

8、藥事管理委員會1.1.3.1臨床藥師開展對特需病情患者的個性化用藥指導（細胞毒化藥物、胃腸外高營養(yǎng)）1.1.3.2抗生素處方數/使用針劑處方數/百張門診處方1.1.3.3對病人的合理用藥指導（糖尿病使用胰島素、門診用藥指導）1.1.3.4血藥濃度監(jiān)測與病人的反應（地高辛、茶堿、苯妥英鈉、鋰制劑）1.1.3.5定期將檢查與分析全部藥物處方合理用藥的信息向醫(yī)師通報情況1.1.3.6抗菌藥物排名前二十位種類/其中可開展細菌培養(yǎng)與藥敏監(jiān)測的抗菌藥物種類 1.1.3.7“”切口手術患者預防性抗菌藥物使用平均時間1.1.3.8抗菌藥物出庫金額/院藥品出庫總金額1.1.3.9日均開放床位/日均住院人數/臨床

9、藥師出勤人數1.1.4醫(yī)院感染管理委員會1.1.4.1醫(yī)院住院患者感染例數/全部住院患者例數1.1.4.2呼吸機相關性肺炎例數/使用呼吸機例數1.1.4.3中心靜脈導管所致原發(fā)血源性感染例數/使用中心靜脈導管例數1.1.4.4留置導尿管所致泌尿系感染例數/使用留置導尿管例數1.1.4.5“”類切口手術術后感染/全部住院手術例數1.1.4.6冠狀動脈旁路移植術(cabg)術后切口感染例數/ cabg手術例數1.1.4.7骨關節(jié)手術術后切口感染例數/ 骨關節(jié)手術例數1.1.4.8經腹子宮摘除手術術后切口感染例數/ 經腹子宮摘除手術例數1.2醫(yī)療質量管理部門的質控職能1.2.1醫(yī)務處醫(yī)療質控職能1.

10、2.2護理部醫(yī)療質控職能建立護理質控要求和評估體系1.2.3藥劑科醫(yī)療質控職能1.2.4控感科醫(yī)療質控職能1.3科室醫(yī)療質控小組的質控職能 對科室醫(yī)療質控小組成員定期進行培訓，根據質控工作的效果和進度制定考評的年度計劃和階段性計劃1.3.1門診醫(yī)療質控門診病歷、處方、醫(yī)師實名制上崗、醫(yī)師準時上崗、醫(yī)療缺陷管理1.3.2住院醫(yī)療質控常見疾病診療規(guī)范、核心制度的執(zhí)行、各種知情同意書、三級醫(yī)師查房的360度評估、會診質量360度評估（申請會診科室的滿意率）、不良事件上報、處理和整改、醫(yī)療糾紛發(fā)生事件數（不包括用藥不良反應）、臥床病人呼吸系統(tǒng)的感染和炎癥、靜脈導管致原發(fā)血源性感染、留置尿管致泌尿系感染

11、、人工呼吸機治療后的感染率、插管治療與誤拔管、再插管率、無菌手術感染率、術后死亡率等1.4修訂我院醫(yī)療核心制度(三)醫(yī)療質量的信息化管理1.1基于信息平臺的醫(yī)療指標監(jiān)測系統(tǒng)：下述項目評估中包括病例簽字的各級參與者1.1.1門診首次確診率、藥品在門診費用中的比例、抗生素使用在藥品中的比例、病歷書寫合格率、處方合格率、申請單合格率1.1.2住院部運行病歷、終末病歷、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)療質量與安全管理記錄、交接班記錄等醫(yī)療文書1.1.3重癥監(jiān)護室1.1.3.1轉出后24/48/72小時內再入住icu例數（非預期）1.1.3.2轉出icu例數/入住icu總例數/死亡例數1.1.3.

12、3機械通氣使用人次 /平均使用天數 1.1.3.4呼吸機相關性肺炎例數/使用呼吸機例數1.1.3.5誤拔管人次/再插管人次1.1.3.6中心靜脈導管所致原發(fā)血源性感染例數/使用中心靜脈導管例數1.1.3.7留置導尿管所致泌尿系感染例數/使用留置導尿管例數1.1.3.8褥瘡發(fā)生人次1.1.3.9患者平均住院日1.1.3.10 icu每住院床日費用/其中藥費、監(jiān)護與呼吸機治療費、一次性耗材費（元）1.1.3.11日均開放床位/日均在院人數/日均護師及主治醫(yī)師及以上人員出勤人數1.1.3.12apache ii .15-35分間的病例數及占全部icu住院病人總數的比重1.1.3.13apache i

13、i .15-35分間的病例預期死亡值及實際死亡值1.1.4手術麻醉科麻醉1.1.4.1麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙的病例數1.1.4.2麻醉中出現氧飽和度的重度降低的病例數1.1.4.3麻醉終需要配合使用催醒藥物的病例數1.1.4.4麻醉中因誤嚥誤吸引發(fā)呼吸道梗阻的病例數1.1.4.5麻醉意外死亡例數1.1.4.6全麻（氣管內插管）/麻醉總病例數手術1.1.4.7術前患者評估完整確切1.1.4.8手術準備完整1.1.4.9術中監(jiān)護1.1.4.10術后監(jiān)測與及時的臨床處理1.1.4.11術后24/48/72小時內 的再入手術室例數（非預期）1.1.4.12年度住院手術總例數1.1.4.13日均住院

14、手術例數/日均手術室護師與麻醉醫(yī)師出勤人數1.2基于信息平臺的病案管理與質控系統(tǒng)1.2.1修訂病案管理相關制度，制定病歷使用的各項規(guī)定和流程1.2.1.1門診病歷1.2.1.2急診病歷1.2.1.3住院運行病歷1.2.1.4住院終末病歷1.2.2建立死亡病例管理制度死亡人數占住院患者總數的比例（腦血管住院患者、呼吸系統(tǒng)的感染和炎癥、慢性閉塞性肺疾病、成人肺炎、有并發(fā)癥肺炎、心力衰竭、消化道出血、腎功能衰竭、敗血癥、人工呼吸機治療患者）；每季度抽檢術后死亡、意外死亡病例各2份，提交醫(yī)療質量管理委員會討論。1.3基于信息平臺的360度醫(yī)師評價系統(tǒng)1.3.1主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師對全科醫(yī)療工作指導的滿

15、意度、查房質量滿意度、參與疑難危重病例和死亡病例討論的情況、病歷簽字及時完成情況、簽字病歷中丙級病歷率、搶救成功率、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況（將考評結果納入人事晉升指標中）1.3.2主治醫(yī)師對住院醫(yī)師醫(yī)療工作指導的滿意度、主持疑難危重病例和死亡病例討論的情況、對危重死亡醫(yī)療事故等重大問題的處理情況、查房滿意度、會診滿意度（將考評結果納入人事晉升指標中）1.3.3住院總醫(yī)師科內醫(yī)療管理工作完成情況、醫(yī)療核心制度和各種醫(yī)療記錄本的貫徹執(zhí)行情況、各項醫(yī)療指標統(tǒng)計上報工作的完成情況（將考評結果納入人事晉升指標中）1.3.4住院醫(yī)師入院記錄和病程記錄的書寫情況、基本醫(yī)療事務的處理情況、查房滿意度、對實習醫(yī)師醫(yī)療

16、指導工作滿意度1.4基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)對各科室發(fā)生的醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛，在醫(yī)務處的監(jiān)督和指導下制定整改措施，并進行整改后評價1.4.1不良事件上報 建立自我監(jiān)督的體系1.4.2醫(yī)療缺陷管理建立醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的分析制度，實行醫(yī)療服務的缺陷管理1.4.3醫(yī)療風險管理制定我院醫(yī)療風險管理辦法，明確醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的渠道和處理政策，從而規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風險、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生1.5基于信息平臺的醫(yī)療培訓考核系統(tǒng)1.5.1醫(yī)療法律法規(guī)1.5.2“三基” 、“三嚴”培訓與考核1.5.3臨床技能培訓與考核1.5.4建立人文教學系統(tǒng)如何與患者溝通：如何接診病人、病人不配合時

17、怎么辦、在簽署知情同意書時怎樣與患者溝通、如何與家屬溝通、典型醫(yī)療糾紛案例分析、“文明服務缺陷管理”活動中典型案例分析等1.6科室間綜合評估及排序的信息化應用模糊數學模型對科室綜合醫(yī)療質量進行評估及排序，擬聘請北京大學醫(yī)學部有關專家及相關公司協助完成。1.7實行醫(yī)療質量信息月報制度1.8建立醫(yī)療質控獎勵制度 根據各工作崗位的360度評價指標，每季度評選醫(yī)療質控標兵，在給予相應的獎勵之外，將評選結果納入人事晉升考核制度。1.8.1優(yōu)秀科室獎1.8.2優(yōu)秀主任醫(yī)師獎1.8.3優(yōu)秀主治醫(yī)師獎1.8.4優(yōu)秀住院總醫(yī)師獎1.8.5優(yōu)秀住院醫(yī)師獎1.8.6優(yōu)秀護士長獎1.8.7優(yōu)秀護士獎1.8.8優(yōu)秀病歷

18、書寫者獎四、實施方案（一）組織機構1、我院醫(yī)療質量持續(xù)改進工程組織架構院 長主管院長醫(yī)院感染管理委員會藥事管理委員會護理質量管理委員會醫(yī)療質量管理委員會病案質量管理委員會醫(yī)療查房質量檢查組臨床醫(yī)技質量管理委員會手術相關事務管理委員會放射防護管理委員會輸血管理委員會2、我院醫(yī)療質量持續(xù)改進工程工作組組 長：黎曉新副組長：趙 越 張海澄 閆鳳玲成 員：陳紅松 郭靜竹 曹照龍 劉 帆 黃 峰 王晶桐 路 陽 周慶環(huán) 張海燕 應菊素 張 正 李玉珍 田文沁 洪 楠 武迎宏 姜冠潮 王秀民職 責：對醫(yī)療質量持續(xù)改進工程工作方案進行修改并監(jiān)督執(zhí)行，隨時提出改進意見。3、我院醫(yī)療質控辦公室主 任：張海澄干

19、事：朱志峰 趙紅梅職 責：負責各種醫(yī)療質量評估、檢查登記表的制作，定期檢查、匯總并分析上報結果，編輯我院醫(yī)療質控信息月報，定期組織召開醫(yī)療質量管理委員會。（二）活動安排第一階段 規(guī)范各項醫(yī)療行為，加強基本醫(yī)療質控力度（2007年11月-2008年2月）2007.112007.12 工作布置，征求意見，科室按要求完善質控1.建立與完善門診、住院、手術常見疾病的診療規(guī)范和操作規(guī)范2.建立重癥監(jiān)護病房進入和轉出的診斷標準和管理制度3.建立大型檢查的使用規(guī)范4.完善患者知情同意制度5.加強醫(yī)療法律法規(guī)、“三基”“三嚴”與臨床技能的培訓考核6.完善和改進就診和會診流程7.整合醫(yī)療學科8.細化院級、醫(yī)療質

20、控職能部門、科室醫(yī)療質控小組的質控職能9.加大醫(yī)療質控考評力度10.醫(yī)療指標和醫(yī)療質控信息化的前期調研相關部門制定、完善制度1個月，推廣實行及信息化建設前期調研1個月。2008.12008.2 完成科室質控評估體系建立1、科室試點：基于信息平臺的病案管理與質控2、軟件測評與試點：基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)第二階段 基于信息平臺的360度醫(yī)療質控評估體系的建立和醫(yī)療質量的信息化管理（2008年3-8月）1.基于信息平臺的醫(yī)療指標檢測體系的建立 科室醫(yī)療質控綜合評估體系的建立：360度中一部分是可以通過信息化，一部分可以不通過信息化2.基于信息平臺的病案管理與質控

21、3.基于信息平臺的360度醫(yī)師評價系統(tǒng)4.基于信息平臺的醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)5.基于信息平臺的醫(yī)療培訓系統(tǒng)6.實行綜合評價與獎勵制度建立各種質控評估表格1個月，審核參與質控評價人員的資質并建立檔案1個月，各種信息系統(tǒng)培訓1個月，推廣使用3個月。第三階段 自評與整改（2008年9月-12月）1.各種制度的可操作性，新修制度使用前的醫(yī)療質量水平和使用后1個月、2個月、3個月的比較分析2.各種醫(yī)療質控考核、評價、監(jiān)督表格的可操作性，使用360度醫(yī)療質控體系前的醫(yī)療質量水平和使用后1個月、2個月、3個月的比較分析3.針對比對分析結果進行整改項目活動開始前后醫(yī)療質量的比較分析2個月，制定整改方案和具體實施辦法2個月，推廣整改后的工作安排2個月。第四階段 建立我院醫(yī)療