自治區(qū)創(chuàng)新基金項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、立項(xiàng)代碼： 自治區(qū)科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱： 企業(yè)名稱（公章）： 企業(yè)法人代碼： 支持方式： 支持金額： 萬(wàn)元項(xiàng)目執(zhí)行期：自 年 月 日 至 年 月 日企業(yè)法定代表人： 電話： 通訊地址： 郵政編碼： 傳真： 填表日期： 年 月 日自治區(qū)中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金管理辦公室二八年三月附表一 基金項(xiàng)目總體技術(shù)指標(biāo)完成情況基金項(xiàng)目合同約定的總體目標(biāo)企業(yè)資產(chǎn)規(guī)模萬(wàn)元達(dá)到的生產(chǎn)階段企業(yè)就業(yè)人數(shù)人其中因項(xiàng)目實(shí)施新增就業(yè)人數(shù)人項(xiàng)目完成時(shí)實(shí)現(xiàn)的總體目標(biāo)企業(yè)資產(chǎn)規(guī)模萬(wàn)元達(dá)到的生產(chǎn)階段企業(yè)就業(yè)人數(shù)人其中因項(xiàng)目實(shí)施新增就業(yè)人數(shù)人項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中采用的關(guān)鍵技術(shù)項(xiàng)目完成時(shí)達(dá)到的主要技術(shù)性能指標(biāo)附表二

2、 基金項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)、質(zhì)量指標(biāo)完成情況基金項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)的企業(yè)年度經(jīng)濟(jì)指標(biāo)b1企業(yè)年總收入萬(wàn)元總資產(chǎn)萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元繳稅總額萬(wàn)元申報(bào)項(xiàng)目（產(chǎn)品）的累計(jì)銷售收入萬(wàn)元基金項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)的企業(yè)年度經(jīng)濟(jì)指標(biāo)b2企業(yè)年總收入萬(wàn)元總資產(chǎn)萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元繳稅總額萬(wàn)元基金項(xiàng)目（產(chǎn)品）合同約定實(shí)施的累計(jì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)銷 售 收 入萬(wàn)元繳稅總額萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元?jiǎng)?chuàng)匯萬(wàn)美元項(xiàng)目（產(chǎn)品）驗(yàn)收時(shí)達(dá)到的累計(jì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)銷售收入萬(wàn)元繳稅總額萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元?jiǎng)?chuàng)匯萬(wàn)美元基金項(xiàng)目合同計(jì)劃實(shí)現(xiàn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、企業(yè)通過(guò)的質(zhì)量認(rèn)證體系證書(shū)2、項(xiàng)目通過(guò)的國(guó)家相關(guān)行業(yè)許可3、項(xiàng)目獲得技術(shù)、產(chǎn)品鑒定證書(shū)4、項(xiàng)目獲得的專利項(xiàng)目完成時(shí)達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、企業(yè)通過(guò)的質(zhì)量認(rèn)證體系2、項(xiàng)

3、目通過(guò)的國(guó)家相關(guān)行業(yè)許可3、項(xiàng)目獲得技術(shù)、產(chǎn)品鑒定證書(shū)4、項(xiàng)目獲得的專利以下填入項(xiàng)目在執(zhí)行期內(nèi)取得的發(fā)明專利、實(shí)用新型專利號(hào)及專利名稱b1：基金項(xiàng)目申請(qǐng)時(shí)的上一年度經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（無(wú)銷售的初創(chuàng)期企業(yè)，可填寫發(fā)生第一筆銷售收入時(shí)的當(dāng)年度經(jīng)濟(jì)指標(biāo)）；b2：基金項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)的上一年度經(jīng)濟(jì)指標(biāo)或驗(yàn)收時(shí)前12個(gè)月的銷售額合計(jì)。附表三 基金項(xiàng)目資金使用情況項(xiàng)目合同約定的總 投 資 額萬(wàn)元其中新增投資萬(wàn)元項(xiàng)目實(shí)際完成的投資額合計(jì)萬(wàn)元項(xiàng)目新增投資來(lái)源企業(yè)自籌萬(wàn)元銀行貸款萬(wàn)元財(cái)政撥款萬(wàn)元其中國(guó)家創(chuàng)新基金支持萬(wàn)元其中自治區(qū)創(chuàng)新基金支持萬(wàn)元其 他萬(wàn)元其他的資金來(lái)源說(shuō)明地方配套計(jì)劃額萬(wàn)元完成額萬(wàn)元項(xiàng)目新增投資支出情況合 計(jì)萬(wàn)元項(xiàng)目產(chǎn)品開(kāi)發(fā)及試制萬(wàn)元 其中:購(gòu)買儀器、設(shè)備萬(wàn)元購(gòu)置生產(chǎn)設(shè)備萬(wàn)元貸款貼息萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元銷售費(fèi)用萬(wàn)元基 建萬(wàn)元其 他萬(wàn)元附表四 基金項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)取得的成果成果名稱完成時(shí)間成果簡(jiǎn)述：成果名稱完成時(shí)間附表四 基金項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)取得的成果項(xiàng)目在重大工程和突發(fā)事件中的應(yīng)用：附表五 基金項(xiàng)目執(zhí)行情況總結(jié)基金項(xiàng)目實(shí)施情況及合同指標(biāo)完成情況項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)的企業(yè)成長(zhǎng)情