如何完善超聲報告的描述與診斷

1、 如何完善超聲報告的描述與診斷 近年來，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步帶動了醫(yī)療水平迅速提升，各種疑難雜癥紛紛得到了良好的醫(yī)療救治，各種醫(yī)學(xué)診斷設(shè)備越來越先進(jìn)，保障了人們的健康和生命。臨床大多數(shù)疾病都需要經(jīng)過影像學(xué)診斷確診，進(jìn)而更好的制定出確切的治療方案，在影像學(xué)診斷技術(shù)中，最常用是超聲診斷技術(shù)，此診斷技術(shù)操作簡單、診斷準(zhǔn)確性高，但是對超聲醫(yī)生的操作要求非常高，下文將重點(diǎn)向大家闡述如何完善超聲報告的描述和診斷。超聲診斷檢查的重點(diǎn)不在于掃描操作技術(shù)，重點(diǎn)在于如何完整的出具一份超聲診斷報告，診斷報告的質(zhì)量不僅能反映一個臨床醫(yī)生的綜合素質(zhì)表現(xiàn)，還能體現(xiàn)醫(yī)院的總體醫(yī)療水平。正確的描述超聲診斷報告便于臨床醫(yī)生更好的理解

2、檢查數(shù)據(jù)，提出更準(zhǔn)確的治療方案，超聲診斷是臨床治療和診斷的重要依據(jù)，是開展醫(yī)療救治的原始憑據(jù)，所以檢查醫(yī)生需保持認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度書寫診斷報告。一、超聲報告的書寫內(nèi)容（一）報告內(nèi)容。一般的超聲報告主要填寫姓名、性別、年齡、病區(qū)和床號、住院門診號、超聲號、儀器類型和檢查方式、病人的準(zhǔn)備狀態(tài)；手術(shù)史及相關(guān)內(nèi)容、超聲檢查位置、超聲描述及檢查時間等。超聲報告分為文字和表格形式，文字主要描述超聲檢查時所看到的以及檢查結(jié)果，而表格能夠標(biāo)準(zhǔn)化的體現(xiàn)各檢查指標(biāo)的數(shù)據(jù)。（二）書寫報告的基本原則1.針對性原則。超聲診斷不是盲目性的全身檢查，而是依據(jù)醫(yī)生對病情評估后提交的檢查申請單內(nèi)容進(jìn)行有目的、有重點(diǎn)的檢查，內(nèi)容要

3、提供準(zhǔn)確回復(fù)和真實(shí)的文字說明。2.客觀性原則。超聲檢查內(nèi)容應(yīng)客觀性的描述情況，如病變位置、病變形態(tài)、大小、數(shù)目、周圍組織粘連情況等，病變的回聲特點(diǎn)、動態(tài)變化，相對于陰性檢查的描述文字，為了與病變位置進(jìn)行對比參考。3.系統(tǒng)性原則。有些病變的回聲圖像呈動態(tài)變化，此類情況不能妄自推測，應(yīng)該進(jìn)一步復(fù)核檢查，詳細(xì)表面復(fù)查時間。超聲診斷雖有一定的優(yōu)勢和效果，但并不是全能檢查技術(shù)，在某些領(lǐng)域還是存在不足之處，所以檢查過程存在疑問應(yīng)提出下一步聯(lián)合診斷，不能隨意定診，以免增加誤診率。超聲檢查需要考慮全局，如果發(fā)現(xiàn)有價值的診斷線索，應(yīng)分析其病變發(fā)生源頭，擴(kuò)大掃描范圍，查漏補(bǔ)缺，保證檢查結(jié)果更準(zhǔn)確。4.獨(dú)立性和科學(xué)

4、性原則。超聲診斷報告離不開超聲圖像，檢查醫(yī)生做出診斷結(jié)論時除了一句典型圖像表現(xiàn)定診外，還應(yīng)該依據(jù)以往診斷經(jīng)驗思考。影像圖上的數(shù)據(jù)測量要準(zhǔn)確、清晰，報告書寫要科學(xué)、規(guī)范，這樣能準(zhǔn)確定位中午位置和變化。（三）書寫報告的注意項。超聲診斷報告書寫時涉及很多相似名詞和大量數(shù)據(jù)，所以書寫報告要認(rèn)真、詳細(xì)，針對存在的檢查問題應(yīng)多次重復(fù)檢查，報告內(nèi)容不能僅憑圖像掃描結(jié)果而定，還需要結(jié)合患者的病史、體征和基礎(chǔ)檢查結(jié)果進(jìn)行填寫，多次對比觀察，并詳細(xì)記錄動態(tài)變化。書寫內(nèi)容簡單、明了、突出重點(diǎn)、描述準(zhǔn)確、診斷有鑒別價值。二、臨床常見的臟器病變超聲檢查報告（一）脾臟超聲診斷脾臟病變是臨床常見疾病，超聲診斷時首先要明確脾

5、臟厚度（女35mm，男40mm）和長度（100mm）的正常值，超聲掃描其形態(tài)、邊界和脾臟的內(nèi)部回聲特點(diǎn)，是否有腫塊，同時描述腫塊位置、大小、數(shù)目、形態(tài)及回聲變化。（二）腫瘤切除后超聲復(fù)查腫瘤手術(shù)切除后，為了預(yù)防復(fù)發(fā)和殘留病變組織，對切除區(qū)域進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查范圍除切除位置外，還包括淋巴結(jié)、疑似轉(zhuǎn)移臟器位置，不同病理腫瘤的診斷不同，如胃癌切除復(fù)查肝、腎及腹膜，女性還需檢查雙側(cè)卵巢；肺癌切除檢查肝腎及右鎖骨淋巴結(jié)；甲狀腺癌切除檢查頸部淋巴結(jié)；肝癌切除檢查門靜脈、下腔靜脈；超聲復(fù)查主要是觀察是否發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)。（三）超聲檢出陰性，其他影像學(xué)檢出陽性的報告醫(yī)學(xué)臨床常用的影像學(xué)檢查診斷技術(shù)有mri、

6、ct、超聲及x線等，超聲檢查本身可以多角度、多切面進(jìn)行掃描，在診斷小病灶時，需要調(diào)整儀器的敏感性進(jìn)行檢查，但仍未檢出病灶是，超聲報告應(yīng)詳細(xì)描述檢查次數(shù)和方法，并給出臨床診斷意見，如“經(jīng)超聲反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)病變，為了保險起見，還需借助其他影像學(xué)檢查進(jìn)行參考對照，盡可能規(guī)避假陽性”。（四）婦科超聲的診斷描述描述子宮長度、厚度、回聲、邊界，有無肌瘤等，若發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性病變，應(yīng)重點(diǎn)描述病灶的位置、形態(tài)、大小等，描述子宮與周圍附件組織的粘連情況，掃描盆腔檢查內(nèi)部是否有積液，結(jié)合女性的年齡注意觀察子宮的發(fā)育情況，若存在雙子宮畸形情況，需要描述：膀胱上方排列兩個子宮，分別記錄其大小、內(nèi)膜厚度。（五）存在腹部絞痛癥狀，但超聲未見結(jié)石膽結(jié)石和腎結(jié)石均表現(xiàn)為腹部鎮(zhèn)痛，膽結(jié)石發(fā)作但超聲未見結(jié)石時，可能結(jié)石在膽囊頸部，受腸道脹氣干擾，診斷書寫應(yīng)描述膽總管上段內(nèi)徑長度，沿膽管掃描未見異?；芈?；但下段受氣體干擾圖