（醫(yī)學課件）2019護理文書書寫規(guī)范及要求(最新版)

1、1 臨床護理文書：臨床護理文書：指護士在臨床護理活指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。一 概 念2 護理文書包括體溫單醫(yī)囑單手術清點記錄單護理記錄單3 1、根據(jù)、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇，體現(xiàn)

2、護理工作核心制度（的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（護理工作管理護理工作管理規(guī)范規(guī)范），護理文書管理相關制度（），護理文書管理相關制度（臨床護理文臨床護理文書規(guī)范書規(guī)范）和）和臨床護理技術規(guī)范臨床護理技術規(guī)范的具體實施，的具體實施，是重要的法定資料。是重要的法定資料。二 護理文書的作用4 2、是評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病、是評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的房護理管理質量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程住院期間的醫(yī)療護理過程 護理文書的作用5 4

3、、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。 護理文書的作用6 5、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為服務和實行某種患者安全管理的護理行為。 護理文書的作用7 三 基本要求8 5 5、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應簽署全名6 6、實習護士、進修護士、試用期護士、未

4、取得護士、實習護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師教老師/ /實習護士），需修改時用紅色筆修改并簽名實習護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。及時間。書寫權限要求9 1 1、 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用和時間，日期用年月日年月日，時間采用，時間采用2424小小時時制，具體到分鐘。制，具體到分鐘。 2 2、 書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的書寫應當使用中

5、文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。語句通順，標點正確。書寫文字要求書寫文字要求10 3 3、文書中使用的計量單位一律使用中華人、文書中使用的計量單位一律使用中華人 民民共和國法定的計量單位：共和國法定的計量單位： 米米m m 、厘米、厘米cm cm 、毫米、毫米mmmm、 微米微米umum、 升升L L、 毫升毫升ml ml 、千克、千克kg kg 、克、克g g、 毫克毫克 mg mg 、微克、微克ug ug 、毫米汞柱、毫米汞柱mmHgmmHg 11 4 4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用書寫過程中出現(xiàn)錯字時，

6、用雙橫線雙橫線劃在錯字劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（等方法掩蓋或去除原來的字跡（注注：上級護理人：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責任，員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。修改要求12 確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關人員因搶救危重患者而未及時書寫的

7、記錄，相關人員應當在搶救后應當在搶救后6 6小時小時及時據(jù)實補記。及時據(jù)實補記。 護理文書使用藍黑墨水筆書寫，護理文書使用藍黑墨水筆書寫，電子病歷應當按電子病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。其他其他13 存在問題客觀真實準確及時規(guī)范完整性？真實性？準確性？及時性？14 書寫的具體要求體溫單醫(yī)囑單護理評估單護理記錄單15 眉欄眉欄一般項目欄一般項目欄生命體征生命體征繪制欄繪制欄特殊項目特殊項目欄欄16 體溫單填寫一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；

8、數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位計量單位。17 二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。歷號，均使用正楷字體書寫。18 一般項目欄日期手術天數(shù)住院天數(shù)19 日期住院第一日填寫格式為-年-月-日 （例如：2007-05-01)其余6天，只填寫日期填寫 -日遇到新的月份和新加頁填寫 月-日（03-26） 遇到新的年度，寫年-月-日20 手術天數(shù)手術病人當日用紅筆在40-42相應時間欄內(nèi)填寫手術（不寫時間），手術次日開始記數(shù)，連

9、續(xù)填寫7日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術的第十四天止。21 四四、生命體生命體征繪制欄：征繪制欄：包括體溫、包括體溫、脈搏、呼吸脈搏、呼吸記錄區(qū)。記錄區(qū)。體溫單填寫說明體溫單填寫說明22 （1 1）40404242之間的記錄：之間的記錄： 紅色筆在4042之間縱向填寫：入院、 轉入、手術、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫。體溫體溫23 （2）體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”。 （3）每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫體溫24

10、 （4 4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在 35 以下 。（5）物理降溫30分鐘測量的體溫以 “” 表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱 格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。25 新入、手術病人每日4次次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1 日2 次； 危/重病人、手術后病人每日至少測量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時測量 低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。 高熱病人（39 C 以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。 一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。 7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。體溫測量的頻次體溫測量的頻次26 患者外出或請假后的表示方法：患者外出或請假后的表示方

11、法： 如病人外出，超過如病人外出，超過24小時未歸，每日在體溫單相應小時未歸，每日在體溫單相應的時間段注的時間段注“外出外出”，直至返院。，直至返院。 返院時，要測當時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在返院時，要測當時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時間段內(nèi)。體溫單最近的時間段內(nèi)。 外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。27 （1）脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。脈搏脈搏 28 （3）脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率， 二者之間

12、用紅直線填滿。（4）起博心率用“H”表示。脈搏脈搏29 呼吸呼吸（1）呼吸用藍筆以阿拉伯數(shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯填寫，第一次記錄在上方。使用呼吸使用呼吸機患者機患者的呼吸以的呼吸以R表示，在體溫單相應呼吸欄內(nèi)表示，在體溫單相應呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍筆畫次橫線下頂格用藍筆畫R。30 （2 2）人工輔助呼吸的患者用藍筆在）人工輔助呼吸的患者用藍筆在3535 以以下相應時間格內(nèi)寫上下相應時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸輔助呼吸”或或“停輔停輔助呼吸助呼吸”。呼吸呼吸31 血壓 （1 1）單位）單位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。 （2 2）記錄方式：收縮壓）記錄方式：收縮壓

13、/ /舒張壓。舒張壓。 （3 3）記錄頻次：）記錄頻次： 新入院患者及時測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并新入院患者及時測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。記錄一次。 余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。需標注。 欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單空格欄或護理記錄單32 特殊項目欄33 入量（1 1）單位：毫升（）單位：毫升（mlml）。）。（2 2）記錄頻次：將）記錄頻次：將2424小時總入量記錄在相應日期小時總入量記錄在相應日期欄內(nèi)欄內(nèi), ,每隔每隔2424小

14、時填寫小時填寫1 1次。不足次。不足2424小時按實際時小時按實際時間記錄：量間記錄：量/ /時間（小時數(shù)），如時間（小時數(shù)），如1500/131500/13。34 出量（尿量） （1 1）單位：毫升（）單位：毫升（mlml）或次）或次/ /日。日。 （2 2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等 （3 3）記錄方法：將記錄方法：將2424小時小便次數(shù)或總量記錄前一日小時小便次數(shù)或總量記錄前一日 期欄內(nèi)期欄內(nèi) 。不足。不足2424小時按實際時間記錄：量小時按實際時間記錄：量/ /小時數(shù)。小時數(shù)。 （4 4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨）患者凌晨入

15、院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7 7時的尿時的尿量以分子形式記錄在入院當日的相應格子內(nèi)，后量以分子形式記錄在入院當日的相應格子內(nèi)，后2424小時小時以分母形式記錄。例如入院至晨以分母形式記錄。例如入院至晨7 7時的尿是時的尿是500500毫升，后毫升，后2424小時的是小時的是30003000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000500/3000。 35 （5）“”表示小便失禁，導尿以表示小便失禁，導尿以“C C”表示，表示，長期留置尿管尿量記錄：量長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ / C+ /時間（小時時間（小時數(shù)），如：數(shù)），如：3000/ C+/203000/ C+/2

16、0；如滿；如滿2424小時則不需寫小時則不需寫時間，如：時間，如：3000/ C+3000/ C+。36 大便（1 1）單位：克（）單位：克（g g）或次）或次/ /日。日。（2 2）記錄頻次：將）記錄頻次：將2424小時大便次數(shù)或總量記錄小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi)在相應日期欄內(nèi), ,每隔每隔2424小時填寫小時填寫1 1次。次。37 （3 3）其他情況：）其他情況： 灌腸后大便以灌腸后大便以“E E”表示，表示，N/EN/E，例：，例：1/E1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌表示灌腸后無排便；腸后無排便；1 2/E1 2/E表示自行排便表示自行排便1

17、 1次，灌腸后又排便次，灌腸后又排便2 2次；次；1/2E1/2E表示表示2 2次灌腸后解一次次灌腸后解一次 /E”表示灌腸后大便多次表示灌腸后大便多次 “”表示大便失禁表示大便失禁 “”表示人工肛門表示人工肛門38 體重（1 1）單位：千克（）單位：千克（kgkg）。）。（2 2）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。錄。（3）特殊情況：）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用體重時，分別用“平車平車 ”及及“臥床臥

18、床”表示表示。39 空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、腹圍。記錄管路情況、腹圍。40 長期臨時醫(yī)囑單41 醫(yī)囑單42 長期醫(yī)囑單護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管簽名（科室自行保管半年半年，以備查），以備查）Prn吸痰、吸痰、Prn吸氧等吸氧等-護理記錄要有體現(xiàn)護理記錄要有體現(xiàn)43 u長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。u醫(yī)師開出分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期醫(yī)囑單44 臨時醫(yī)囑單要求立即執(zhí)

19、行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。45 輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結果 “（+）”；陰性結果 “（）”。46 護理記錄單47 護理記錄單48 護理記錄護理記錄 系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄期間護理過程的客觀記錄49 50 眉欄填寫：眉欄填寫： 科室、病人姓名、性

20、別、年齡、科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、床號、住院號、診斷診斷、入院日期、入院日期51 護理記錄單護理記錄單項目欄：項目欄：（一）意識（一）意識 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意、意識模糊、譫妄狀態(tài)識模糊、譫妄狀態(tài)等等等等。52 脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄53 護理記錄單護理記錄單（七）吸氧（七）吸氧 單位為升單位為升/分（分（L/min），可根據(jù)實際情），可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。吸氧方式，如鼻導管、面罩等。54 （八）出入量八）出入量 1.1.

21、入量入量 入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。注的營養(yǎng)液等。 2. 2.出量出量 出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，物等，必必要時，寫明顏色、性狀要時，寫明顏色、性狀。55 總結出入量總結出入量除記錄量，還需將其顏色性質記錄在病情欄內(nèi)除記錄量，還需將其顏色性質記錄在病情欄內(nèi)在小結和總結處紅線標識在小結和總結處紅線標識書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)及時報告醫(yī)生及時報告醫(yī)生56 （九）皮膚九）

22、皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血出血等等）。（十）管路護理（十）管路護理 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。脈置管、導尿管、引流管等。護理記錄單護理記錄單57 十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識 病情變化 儀器的設定參數(shù)或模式管道及引流的性質疾病觀察的要點護理措施58 特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。時間及途徑。搶救記錄搶救記錄59 首次護理記錄內(nèi)容（模式）入院時間、方式、原因入院時間、方式、原因初步診斷初步診斷主訴癥狀主訴癥狀生命體征生命體征護理級別護理級別過敏史過

23、敏史身體健康評估身體健康評估護理相關陽性體征及表現(xiàn)護理相關陽性體征及表現(xiàn)護理措施護理措施60 住院護理記錄（模式）病情變化病情變化主訴癥狀主訴癥狀手術患者術前、術后情況手術患者術前、術后情況與護理相關的特殊陽性化驗及特殊用藥與護理相關的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果護理措施及效果61 病情記錄要點：運用病情記錄要點：運用思路思路描述描述護理記錄單護理記錄單P-problem(問題問題)I-intervention(介入、干預、介入、干預、調(diào)停調(diào)停)O-outcome(效效果果)62 其他轉科護理記錄轉科護理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的

24、護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院護理記錄出院時間、護理指導、健康宣教出院時間、護理指導、健康宣教63 兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以為單位，新生兒以g為單位為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。64 護理記錄書寫常見問題護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題影響記錄真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準確性的問題影響記錄準確性的問題; ;出入量記錄及計算有誤出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤書寫筆誤醫(yī)生護士醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一記錄不統(tǒng)一65 護理記錄書寫常見問題護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題書寫水平的問題關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學用語、自造用語不使用醫(yī)學用語、自造用語文字描述不準確文字描述不準確記錄流水帳記錄流水帳