流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表

1、流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表病例編號：調(diào)查單位：病例調(diào)查者：調(diào)查日期：年月 日標(biāo)本米集后：調(diào)查日期：年月 日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果填報人：調(diào)查日期：年 月 日一、基本情況1.患者姓名：2.性別：男女3.出生日期：年月日4.如無出生日期，年齡：歲月5.職業(yè)：6.戶籍地：7.家庭現(xiàn)住址：省地（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）8.居住情況：散居 集體（托幼、學(xué)校、工地）流動人口其他 不祥 口9.家長姓名：聯(lián)系電話：10.報告單位：報告日期：年 月 日 口 口區(qū)口11.發(fā)病地點(diǎn)：發(fā)病日期：年 月 日 口 口區(qū)口12.初診醫(yī)院：初診日期：年 月 日 口 口區(qū)口13.收治醫(yī)院:住院日期：年 月 日 口 口

2、區(qū)口14.診斷醫(yī)院：診斷日期：年 月 日 口 口心口15.出院日期：年月日16.死亡日期：年月日17.流腦疫苗免疫史：無有不詳口17.1.如有，接種次數(shù)：次（11）不詳口 口17.2.接種依據(jù)接種卡接種證 回憶口17.3. a群多糖疫苗接種時間：第1針：年月日 第2針：年月日 第3針：年月日 17.4. a+c 群多糖疫苗接種時間：第1針：年月日 口 口小口第2針：年月日 18.同類（流腦）病人接觸史18.1.發(fā)病地點(diǎn)近期是否有同類（流腦）病人：有無不詳口18.2.發(fā)病前一周與同類（流腦）病人接觸史：有 無 不詳口18.3.如有接觸，接觸方式：同住 陪護(hù) 同校 同單位 其它口18.4.家庭內(nèi)同

3、類（流腦）病人：有 無 不詳18.5.如周邊（同宿舍、同班、同校）有同類（流腦）病人，根據(jù)情況填寫下表:患者姓名性別年齡與患若關(guān)系發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)1.主要癥狀:1.1.起?。?.2.發(fā)熱：急有緩無不詳不詳1.3.上呼吸道感染癥狀：有無不詳1.4.頭痛：劇烈輕微無不詳1.5.惡心：有否不詳1.6.嘔吐：有否不詳1.7.抽風(fēng)：有否不詳1.8.驚厥：有否不詳1.9.神志：清楚嗜睡煩躁昏迷不詳1.10.其它癥狀：2.主要體征：2.1.體溫：c2.2.面部、唇周色澤蒼白發(fā)綃 正常2.3.皮膚出血點(diǎn)較多較少 無 不詳2.4.如有，其部位是：四肢軀干 其它：2.5.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑較多較少 無 不詳2.6.

4、頸項強(qiáng)直：有否不詳2.7.意識障礙：有無不詳2.8.角弓反張：有無不詳2.9.前鹵隆起：有無不詳2.10.克氏征：有無不詳2.11.布氏征：有無不詳2.12.其它體征：3.診療情況3.1病人隔離有無不詳3.2如有隔離，隔離地點(diǎn):醫(yī)院在家其它3.3使用抗生素類藥物：有無不詳3.4使用藥物名稱：3.5使用效果：功效效果/、明顯無效3.6轉(zhuǎn)歸:痊愈好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn)惡化死亡二、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果1.血常規(guī):有無2.3.1.1.檢驗(yàn)日期:1.2.血液白細(xì)胞總數(shù)1.3.中性粒細(xì)胞腦脊液常規(guī):有2.1.腦脊液標(biāo)本采集日期:驗(yàn)日期:2.3.外觀清晰2.4.2.5.2.6.2.7.腦脊液蛋白質(zhì)白細(xì)胞葡萄糖氯化物病原培養(yǎng)

5、：3.1.腦脊液3.1.13.1.23.1.3個/l;無 匚/口 gd 22.檢 口 /口微混 混濁g/l （正常值 0.45 g/l ）正常 增高mmol/lmmol/l有無有無nm培養(yǎng)結(jié)果nm特異抗原檢查nm 特異 dna pcr3.2.血液或出血點(diǎn)3.2.1標(biāo)本采集日期:3.2.2 nm培養(yǎng)結(jié)果0-15/ 山）正常陽性有3.2.3 nm特異抗原檢查3.2.4 nm 特異 dna檢查正常減少增多增高正常減少增高血清群陽性血清群陽性血清群無陽性血清群陽性血清群陽性血清群陰性 未查陰性 未查陰性 未查 口 i /n 陰性 未查陰性陰性未查未查3.3.咽試子 有無3.3.1標(biāo)本采集日期: 口 i

6、 /n 3.3.2 nm培養(yǎng)結(jié)果陽性血清群陰性未查3.4.尿液有無3.4.1標(biāo)本采集日期:3.4.2 nm特異抗原檢查陽性血清群陰性未查3.4.3 nm 特異 dna pcr血清群4.血清學(xué)檢測:4.1.第一份血清：有無4.1.1標(biāo)本采集日期:4.1.2 nm特異抗體滴度1 x4.1.3 血清分群 a群 c群口4.2.第二份血清：有 無口4.2.1 標(biāo)本采集日期：年 月 日：/4.2.2 nm特異抗體滴度 1 x 4.2.3 血清分群 a群 c群口5.藥敏結(jié)果：有 無口5.1. a群敏感藥品： (4)5.2. c群敏感藥品： (4)(4)四、病例分類1.最終病理診斷結(jié)果疑似 臨床診斷實(shí)驗(yàn)室確診口五、與該病例密切接觸者的調(diào)查登記表姓名性年職業(yè)住 址與該病例接觸情況疫苗備注別齡同住同單位鄰居接種史本表上報日期： 年 月 日口 填表說明1 .凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、。2 .請將所選擇答案的序號寫在題后的“口”內(nèi)。3 .第16位為縣級國標(biāo)碼，79位為縣級單位的病例順序編號。如：河南省鄭州市中原區(qū)發(fā)生的第1例流腦病例，其病例編號為：；：；：；：；,其中前6位是該區(qū)的國標(biāo)碼；,79位表示該區(qū)的病例