醫(yī)院管理規(guī)范—診療常規(guī)分冊手足口病房診療常規(guī)

1、醫(yī)院管理規(guī)范診療常規(guī)分冊手足口病房診療常規(guī)一、手足口病診療常規(guī)【定義】手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇a群16，ev71型多見）引起的急性傳染病。多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹，重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。【診斷要點】（一）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。（二）重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（三）重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列

2、情況之一者：1.頻繁抽搐、昏迷、腦疝。2.呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。3.休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。（四）重癥病例早期識別：具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。1.持續(xù)高熱不退。2.精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。3.呼吸、心率增快。4.出冷汗、末梢循環(huán)不良。5.高血壓。6.外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。7.高血糖?！緳z查計劃】（一）查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（二）兒科生化、crp、輸血前常規(guī)。（三）x線胸片，頭顱核磁共振。（四）腦脊液檢查。（五）腦電圖、心電圖?！局委煛刻幹昧鞒?.臨床診斷

3、病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。2.普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3.重型病例應(yīng)住院治療。4.危重型病例及時收入icu救治。（一）普通病例的治療1.注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。3.病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累治療1.控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。2.酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25天給予。3.其他對癥治療：

4、如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。4.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量。（三）呼吸、循環(huán)衰竭治療1.保持呼吸道通暢，吸氧。應(yīng)盡力使spo2保持93%，mbp保持65mmhg。2.建立多條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血氣分析，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓。3.在維持有效循環(huán)血容量的情況下，盡量限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。4.頭肩抬高

5、1530度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。5.使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每24小時一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。6.靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。7.給予甲基潑尼松龍沖擊療法1020mg/kgd（單次最大劑量不超過1g），13天，盡早停藥。8.心率逐漸增快、毛細(xì)血管再充盈時間延長3秒，則可給予米力農(nóng)（milrinone）0.250.75g/kg.min持續(xù)靜脈滴注。9.血壓明顯增高時（大于120mghg），可酌情選用硝酸甘油（nitroglycerin）0.5g/kg.min，根據(jù)

6、血壓改變可逐漸增至3g/kg.min；硝普鈉（nitroprussidesodium）0.5g/kg.min，可逐漸增至8g/kg.min；酚妥拉明（phentolamine）25g/kg.min靜脈點滴。10.血壓降低時，停用降血壓藥，可給予：多巴胺（dopamine）515g/kg.min；多巴酚丁胺（dobutamine）220g/kg.min；腎上腺素（adnephrin）0.050.4g/kg.min。11.選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉，營養(yǎng)和保護(hù)心臟及大腦。12.抑制胃酸分泌：可應(yīng)用h2受體拮抗劑（西咪替丁1020mg/kgd）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.60.8mg/kgd）等。

7、13.退熱治療；14.監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；15.煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；16.繼發(fā)感染時給予抗生素治療；17.保護(hù)臟器功能；18.室上性/室速：可選用胺碘酮（510mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以510mg/kgd維持靜脈滴注。（四）機(jī)械通氣治療：危重病例早期積極降顱壓、激素、靜脈免疫球蛋白等治療可能阻止肺水腫發(fā)生，甚至逆轉(zhuǎn)肺水腫。但對于病情進(jìn)展迅速者，主張早期氣管插管及機(jī)械通氣治療，早期呼吸支持可明顯縮短上呼吸機(jī)時間，有利于盡早撤離呼吸機(jī)、減少呼吸機(jī)相關(guān)性感染、減少機(jī)械通氣并發(fā)癥及改善預(yù)后。建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示肺滲出，休

8、克復(fù)蘇無效。1.如需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，對清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖0.10.3mg/kg緩慢靜推，鎮(zhèn)靜之后，按0.050.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.h維持；丙泊酚13mg/kg靜脈推注，0.30.4mg/kg.h維持。單用或聯(lián)合應(yīng)用。2.導(dǎo)管的選擇內(nèi)徑：無套囊導(dǎo)管（mm）=4+年齡（歲）/4有套囊導(dǎo)管（mm）=3+年齡（歲）/4經(jīng)口插管深度（cm）=12+年齡/23.呼吸機(jī)模式：simv+pc4.呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（1）潮氣量（vt）主張小潮氣量68ml/kg，根據(jù)患兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后根據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強(qiáng)弱及

9、血氣分析結(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率（f）根據(jù)小兒的年齡調(diào)節(jié)大致接近生理呼吸頻率，一般為2040次/分。（3）吸氣峰壓（pip）一般肺部病變輕者可設(shè)1520cmh2o，中度病變2025cmh2o，重度病變2530cmh2o。（4）呼氣末正壓（peep）肺水腫患兒給予較高水平peep至關(guān)重要，可設(shè)為615cmh2o，甚至更高，無效改為高頻振蕩機(jī)械通氣或采用體外膜氧合。不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。（5）吸呼比（i：e）一般為1:1.52。（6）吸入氧濃度（fio2）開始80%100%，之后根據(jù)患兒的不同需要而調(diào)節(jié)，以達(dá)到患兒氧合需要的最低fio2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時、盡快將氧濃度降至60%以下。（五）中醫(yī)藥治療1.普通病例肺脾濕熱證：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。濕熱郁蒸證：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。2.重型病例毒熱動風(fēng)證：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注