綜合醫(yī)院精神科緊急會診的特點

1、綜合醫(yī)院精神科緊急會診的特點 doi：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.016 作者單位：100730北京，北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科（李濤、趙曉暉、洪霞、史麗麗、曹錦亞、姜憶南、魏鏡），急診科（于學(xué)忠） 通信作者：魏鏡，email： 【摘要】目的了解綜合醫(yī)院精神科緊急會診服務(wù)需求的特點，與普通會診服務(wù)需求的區(qū)別，探索綜合醫(yī)院急診精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。方法匯總北京協(xié)和醫(yī)院2009年7月至2012年6月期間精神科緊急會診和普通會診共2789例次，其中緊急會診249例，普通會診2540例。分析比較緊急會診與普通會診服務(wù)在人口學(xué)資料、會診科室、會診原因、精神科診斷及

2、處理的區(qū)別。結(jié)果3年來249例次緊急會診中，會診患者225人，男性患者比例（51.1%）高于普通會診患者（43.2%），二者在年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。急診科、加強醫(yī)療科、手術(shù)科室選擇提請緊急會診的比例明顯高于非手術(shù)科室，分別為35.2%、34.8%、15.6%和4.2%。緊急會診中最常見的會診原因是精神病性癥狀，占41.4%，其次為情緒癥狀，占30.1%。精神病性癥狀、自殺相關(guān)問題、不配合治療作為會診原因，在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例。器質(zhì)性精神障礙是緊急會診中最常見的精神科診斷（37.8%），遠(yuǎn)高于其在普通會診中所占的比例（15.5%）。會診后發(fā)現(xiàn)緊急會診中存在自殺問題的比例

3、為20.5%，遠(yuǎn)高于緊急會診中將自殺相關(guān)問題作為會診原因的比例（8.0%），也高于普通會診中存在自殺問題的比例（8.2%）。在緊急會診中接受藥物治療的比例為79.9%，其中60.8%的患者使用了抗精神病藥物，二者均高于普通會診中的相應(yīng)比例（63.7%、24.1%）；接受心理治療的比例為26.9%，低于普通會診中的比例（53.0%）。結(jié)論目前綜合醫(yī)院精神科緊急會診服務(wù)以精神病性癥狀的鑒別與處理為主。自殺的識別、評估和干預(yù)是綜合醫(yī)院急診精神醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。因此，建立綜合醫(yī)院精神科會診的緊急程度分層體系，有助于合理運用會診資源。 【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)；緊急會診；普通會診 psychi

4、atric acute consultation in general hospital li tao， zhao xiao-hui， hong xia， shi li-li， cao jin-ya， jiang yi-nan， yu xue-zhong， wei jing.psychiatric department，peking union medical college hospital， beijing 100730， china corresponding author： wei jing，email： 【abstract】objectiveto explore the charac

5、teristics of psychiatric acute consultation in general hospital. methodsduring 3 years（2009.07.01-2012.06.30），2789 referrals of psychiatric consultations were enrolled， among which 249 referrals were acute consultations， while others were common consultations as control group. the demographic charac

6、teristics， reasons for referral， referral department， psychiatric diagnosis according to the international statistical classification of diseases 10th revision， management were analyzed. resultsin acute consultations， the rate of male patients（51.1%） was higher than that in common consultations. the

7、 age range of patient in the two groups was similar. the rates of acute consultation in the referrals from emergency department（35.2%）， intensive care unit（34.8%） and surgical department（15.6%） were higher than that from nonsurgical department（4.2%）.the major reason of acute consultation was psychot

8、ic symptoms（41.4%） followed by emotional symptoms（30.1%） which was the major reason of common consultation. the rates of psychotic symptoms，suicide-related issues（8.0%）， uncooperative behavior（14.8%） as referral reasons were higher in acute consultation group than in common consultation group. the m

9、ost common psychiatric diagnosis among acute consultations was organic mental disorder （37.8%）. medication was given in 199 out of 249 acute consultations. the rate of medication was higher in acute consultation group， while the rate of psychotherapy was higher in common consultation group. antipsyc

10、hotics were the most common medications given in acute consultations. conclusionspsychotic symptom is the most common referral reason for psychiatric acute consultation. the doctors have to pay attention to identification， evaluation and management of suicide risk. setting up triage model can optimi

11、ze the psychiatric consultation management. 【key words】general hospital； consultation-liaison psychiatry； acute consultation； common consultation 近20年來我國綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)蓬勃發(fā)展1。綜合醫(yī)院逐步開始設(shè)立獨立的精神科，為綜合醫(yī)院的患者提供更為便捷的精神衛(wèi)生服務(wù)。北京協(xié)和醫(yī)院自2006年開始設(shè)立精神心理科，并為臨床各科室提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。精神科聯(lián)絡(luò)會診根據(jù)臨床醫(yī)生對會診緊迫性的需求分為緊急會診和普通會診。本研究通過分析和比較近年來北

12、京協(xié)和醫(yī)院精神科緊急會診和普通會診的相關(guān)數(shù)據(jù)，探索精神科緊急會診的特點及發(fā)展方向，為更有效地進(jìn)行精神科服務(wù)提供依據(jù)。 1資料與方法 1.1一般資料 2009年7月至2012年6月北京協(xié)和醫(yī)院精神心理科共完成會診2789例次，其中緊急會診249例次，普通會診2540例次，緊急會診占總會診量的8.9%。會診對象包括院內(nèi)各臨床科室住院患者和急診患者。 1.2方法 由患者的主管醫(yī)師根據(jù)臨床情況申請緊急會診或普通會診（會診醫(yī)師在接到緊急會診申請時，需在2 h內(nèi)完成會診，普通會診則在72 h內(nèi)完成會診）。會診醫(yī)師由總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任。會診醫(yī)師向患者、家屬、主管醫(yī)生、相關(guān)科室醫(yī)生及護(hù)士了解

13、病情，對患者進(jìn)行精神檢查，明確診斷，提出治療和護(hù)理建議，并填寫統(tǒng)一的會診記錄單，對患者的資料進(jìn)行記錄。 本研究收集的資料包括患者的人口學(xué)資料（年齡、性別），請求會診的科室，請求會診的原因（由會診醫(yī)生根據(jù)會診單與主管醫(yī)生確認(rèn)后填寫），請求會診的類型（緊急會診、普通會診），會診醫(yī)師根據(jù)國際疾病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)（第10版）2做的臨床疾病診斷及處理（藥物治療、心理治療）。會診原因包括情緒癥狀、精神癥狀、認(rèn)知問題、睡眠障礙、不能解釋的軀體癥狀、不配合治療、自殺問題、既往精神病史及其他共9個類別。在實際的會診過程中，一次會診可存在1個及以上會診原因，比如自殺相關(guān)問題往往合并情緒癥狀。無論主管醫(yī)師是否提出患者

14、存在自殺問題，會診醫(yī)生在會診過程中均會就自殺相關(guān)問題對每一位患者進(jìn)行篩查和評估。 本研究將請求會診的臨床科室劃分為急診、加強監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)科室和非手術(shù)科室。 1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用spss 18.0統(tǒng)計軟件包處理。對緊急會診和普通會診患者的人口學(xué)資料及臨床資料進(jìn)行組間比較。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗，以p 2結(jié)果 2.1兩種會診患者的人口學(xué)資料比較 緊急會診249例，共225人，其中男性115名（51.1%），女性110名（49.9%）。普通會診2540例，共2015人，男性871名（43.2%），女性1144名（56.8%）。2=5.1，p 2.2兩種會診的申請科

15、室比較 表1列出了各類科室申請的緊急會診和普通會診的例數(shù)，并按科室計算出緊急會診占全部會診申請的比例。通過比較發(fā)現(xiàn)，急診、加強監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)科室的會診申請中緊急會診的比例高于非手術(shù)科室（p table 1 rate of acute consultation from different referral departments 2.3兩種會診中提請會診原因的比較 除認(rèn)知問題和既往精神病史兩種會診原因外，其余的會診原因在兩組會診中均存在具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。精神病性癥狀超過情緒問題，成為緊急會診中最常見的會診原因，而精神病性癥狀、不配合治療、自殺問題在緊急會診中所占的比例，顯著高于三者在普通會

16、診中所占的比例。情緒癥狀在兩組會診中均為較常見的會診原因（分別占30.1%、39.7%），而它和不能解釋的軀體癥狀、睡眠問題三者在普通會診中的比例要遠(yuǎn)高于其在緊急會診中的比例。見表2。表2兩種會診的會診原因比較（例，%） table 2 reasons for referral in acute and common consultation（case，%） 2.4兩種會診中精神科診斷的比較 器質(zhì)性精神障礙，焦慮、應(yīng)激及軀體形式障礙分別為緊急會診和普通會診中最常見的精神科診斷。此外精神分裂癥及相關(guān)障礙、情感障礙在兩組會診中的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。經(jīng)過會診醫(yī)生的篩查，發(fā)現(xiàn)緊急會診和普

17、通會診中分別有51例和209例患者存在自殺相關(guān)的問題，分別占兩種會診總數(shù)的20.5%和8.2%，緊急會診中存在自殺問題的比例高于普通會診（2=40.28，p 2.5兩種會診中臨床處理的比較 在249例次緊急會診中，199例（79.9%）接受藥物治療，67例（26.9%）接受心理治療；而在2450例普通會診中，1617例（63.7%）接受藥物治療，1347例（53.0%）接受心理治療。分別比較兩種療法在兩組會診中的使用率，發(fā)現(xiàn)藥物治療在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例（2=26.39，p table 3 psychiatric diagnoses in acute and common

18、consultation（case，%） 在使用藥物治療的患者中，比較兩組會診使用藥物種類差別，發(fā)現(xiàn)在緊急會診中，抗精神病藥物成為最常使用的精神科藥物，而抗抑郁劑是普通會診中最常使用的藥物；無論是緊急會診還是普通會診，都有大約一半的患者使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。表4兩組會診中藥物治療者使用精神科藥物種類的比較（例，%） table 4 psychotropic medications taken by patients using pharmacotherapy in acute and common consultation（case，%） 3討論 本研究發(fā)現(xiàn)精神科緊急會診具有如下一些特點：精神病

19、性癥狀是提請精神科緊急會診最常見的原因（占緊急會診總例數(shù)的41.4%），其次為情緒癥狀（占30.1%）；最常見的臨床診斷是器質(zhì)性精神障礙（占37.8%），其次為焦慮、應(yīng)激相關(guān)及軀體形式障礙；最常使用的藥物為抗精神病藥物（占總例數(shù)48.6%，使用藥物治療患者60.8%），其次為鎮(zhèn)靜催眠劑及抗抑郁劑。以上特點與國內(nèi)既往的研究結(jié)果是基本一致的3-7。 而本研究通過與普通會診進(jìn)行多方面的比較發(fā)現(xiàn)，精神科會診醫(yī)師在處理緊急會診時，會有更多的可能性遇到由于精神病性癥狀、不配合治療和自殺相關(guān)問題提請會診的患者。自傷、自殺相關(guān)問題，興奮、激越和攻擊行為由于存在傷人傷己的風(fēng)險，是精神科急癥中最主要的兩類臨床問題

20、8-10。但綜觀本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在綜合醫(yī)院中，與主管醫(yī)生選擇精神科緊急會診有關(guān)的因素，除了患者出現(xiàn)常見的精神科急癥的臨床癥狀外，還有可能與患者所在的科室等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)來自急診、加強監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)科室的會診申請中緊急會診所占的比例明顯高非手術(shù)科室。據(jù)此推測患者處于緊急危重的軀體疾病狀態(tài)或存在手術(shù)安排的時間壓力等因素，可能促使臨床醫(yī)生請求精神科緊急會診7，11。此外，患者由于各種原因不配合治療，也有可能給臨床醫(yī)生造成壓力，成為提請緊急會診的原因。 自殺作為綜合醫(yī)院中意外死亡的重要原因和精神科急癥的主要內(nèi)容之一，直接與患者的人身安全和醫(yī)療安全相關(guān)，需要得到綜合醫(yī)院精神科醫(yī)生和其他臨床醫(yī)

21、師的足夠重視8-10，12。本研究發(fā)現(xiàn)在緊急會診和普通會診中都有以自殺問題作為會診原因的患者（8.0%、0.9%），說明綜合醫(yī)院各科醫(yī)生已有識別及防范自殺風(fēng)險的意識和需要。而通過精神科醫(yī)生會診評估后發(fā)現(xiàn)緊急會診和普通會診中分別有20.5%和8.2%的患者存在自殺相關(guān)問題。這提示綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)和評估患者自殺風(fēng)險中尚有不足之處，很多有自殺風(fēng)險的患者可能得不到及時的幫助，也給臨床工作帶來潛在的風(fēng)險13。而提請緊急會診的患者存在自殺問題的比例較普通會診更高，需引起會診醫(yī)生的高度重視。 為了減少精神科疾病引起的臨床風(fēng)險，綜合醫(yī)院各科室臨床醫(yī)生應(yīng)加強對精神衛(wèi)生知識的了解，同時也需要加強精神科聯(lián)絡(luò)會

22、診服務(wù)，使綜合醫(yī)院患者自殺、自傷、沖動甚至攻擊的風(fēng)險能夠得到及早發(fā)現(xiàn)和處理，使醫(yī)療服務(wù)更為及時有效14-15。與此同時，近年來綜合醫(yī)院中精神衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，精神科會診醫(yī)師的工作任務(wù)日漸增多16。當(dāng)會診醫(yī)師同時面對多個會診任務(wù)時，如何進(jìn)行合理的臨床安排和決策，將是未來精神科醫(yī)師即將面臨的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為臨床需求是多樣多元化的，實際工作中精神科會診的緊急程度沒有絕對的時間分界線。如果精神科會診醫(yī)師根據(jù)會診申請中的相關(guān)信息進(jìn)行初步的“緊急程度分層”，可為安排會診工作的次序提供依據(jù)，以期更為合理地利用有限的資源，及時有序地處理等待會診的患者17。當(dāng)會診醫(yī)師同時面對兩項以上的緊急會診時，可以根據(jù)緊

23、急程度分層的提示，安排會診的先后次序，或者決定是否需要請求支援。而目前臨床中較常見的現(xiàn)象是精神科會診醫(yī)師同時面對多項普通會診，這時緊急程度分層可以幫助會診醫(yī)師評定其相對緊急程度，并注意到其中潛在風(fēng)險較大的會診，做出合理的工作安排。根據(jù)本研究的結(jié)果推測，建立“緊急程度分層”體系可能用到的因素包括當(dāng)前癥狀或問題，比如自殺和攻擊問題、藥物戒斷問題10，及提請會診的科室等。建立模型及具體的方案還有待于未來的進(jìn)一步研究。 參考文獻(xiàn) 1季建林， 葉塵宇. 中國會診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀j. 上海精神醫(yī)學(xué)， 2012，24（3）：124-130. 2世界衛(wèi)生組織.icd-10精神與行為障礙分類：臨床描述與診斷要點

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