腦卒中的分型分期治療(建議草案)

1、kkme-專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎腦卒中的分型分期治療(建議草案) 2000年廣州全國(guó)腦血管病專(zhuān)題研討會(huì)上黃如訓(xùn)，郭玉璞整理了了腦卒中的分型分期治療(建議草案) 腦卒中是多種原因?qū)е履X血管受損的一組疾病，腦組織損害是產(chǎn)生臨床癥狀的病理基礎(chǔ)。腦損害有一個(gè)發(fā)生、進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在臨床上可劃分為不同的病期，有相應(yīng)的主要病理改變，在治療上必然各有其側(cè)重點(diǎn)。在急性期的治療是至關(guān)重要的，更應(yīng)采取積極合理的治療措施，才能取得較好的效果，其中最關(guān)鍵的是據(jù)臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型?？傊X卒中的治療目標(biāo)是減輕腦損害，恢復(fù)正常功能，因此腦卒中的治療必須選擇針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化方案，才能取得良好效果，而分型分期是個(gè)體化治療

2、的核心。 一、缺血性腦卒中 目前的治療主要有改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、支持療法及對(duì)癥處理等。 1.分型治療腦梗死有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦梗死、心源性腦梗死、腔隙性腦梗死等。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗死部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)ct和mri不易顯示梗死灶及確定范圍。目前正研究用mra或dwl/pwi-mr、dsa、spect及tcd等檢查來(lái)協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，我們建議采用ocsp分型和結(jié)構(gòu)性影像ct分型。 (1)ocsp分型： 全前循環(huán)梗死(taci)：

3、表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(mca)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙;同向偏盲;偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。多為mca近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 部分前循環(huán)梗死(paci)：有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較taci局限。提示mca遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈(aca)及分支閉塞引起的中、小梗死。 后循環(huán)梗死(poci)：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征?？捎凶祷鶆?dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。 腔隙性梗死(laci)：表現(xiàn)為腔隙綜合征。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。 (2)ct分型：按解剖部位分為大腦梗死、

4、小腦梗死和腦干梗死。其中大腦梗死又可分為： 大梗死：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。 中梗死：小于一個(gè)腦葉，3.15cm。 小梗死：1.63cm。 腔隙性梗死：1.5cm以下。 多發(fā)性梗死：多個(gè)中、小及腔隙梗死。 (3)治療：在治療實(shí)施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護(hù)等通用措施之外，還須注意各類(lèi)型的重點(diǎn)： 大梗死(taci或部分poci)：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗(36小時(shí))內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。 中梗死(paci、較重的poci)：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 小梗死(較局限的paci、較輕的poci)：緩和的改善腦血循環(huán)。 腔隙性梗死：改善腦血循環(huán)。 多

5、發(fā)性梗死：按輕重情況，分別采用小或中梗死的治療方案。 2.分期治療典型的腦梗死，主要是大、中梗死(tpci、部分的poci及paci)，在臨床上可按病程分為三期。 (1)急性期(1個(gè)月)：主要按分型原則治療，具體實(shí)施上基本可分為三個(gè)階段。 第一階段(發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi))在36小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tpa等溶栓。不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖(克栓酶、降纖酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制劑等治療。未行或不溶栓者，應(yīng)依據(jù)臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑(尼莫地平、氟桂嗪)、低分子右

6、旋糖酐等。改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如能量制劑(atp、輔酶a)、維生素制劑(c、e)、輔酶q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等?？鼓X水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早(24小時(shí))應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象者，宜手術(shù)減壓。加強(qiáng)護(hù)理，防治合并癥，有條件者入住中風(fēng)病房或重癥監(jiān)護(hù)室。須輸入液體者，在最初12或24小時(shí)內(nèi)不宜用葡萄糖液，可用706代血漿、林格氏液等。 第二階段(314天)主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。 第三階段(1530天)以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主

7、，若無(wú)顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二分階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的治療。 (2)恢復(fù)期(26個(gè)月)：繼續(xù)及酌情調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護(hù)劑的措施，注意適當(dāng)選用中藥、針灸等，進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、語(yǔ)言及肢體等功能和康復(fù)。同時(shí)防治發(fā)病因素，防復(fù)發(fā)。 (3)后遺癥期(6個(gè)月以后)：基本上繼續(xù)恢復(fù)期的方案，重點(diǎn)在康復(fù)，針對(duì)病因及發(fā)病因素的措施，防止復(fù)發(fā)。 二、腦出血 1.分型治療通常依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等進(jìn)行類(lèi)型的劃分?？紤]到ct技術(shù)已較普遍應(yīng)用，且能早期及時(shí)診斷，并可明確血腫的位置及范圍，而血腫的部位及大小同預(yù)后有密切關(guān)系，故應(yīng)用ct進(jìn)行分型，方便可靠，價(jià)值大，廣泛應(yīng)用于臨

8、床主要是根據(jù)出血的部位、血腫大小、破入腦室與否、累及中線結(jié)構(gòu)的程度來(lái)進(jìn)行分型，結(jié)合腦部受損征象，來(lái)選擇治療方法。 (1)殼核出血：ct上可按血腫范圍及破入腦室與否分為5型：型：血腫擴(kuò)展至外囊。型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。a型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢;b型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢，破入腦室;a型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢;b型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢，破入腦室。型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。 治療方法的選擇，上述各型血腫量30ml，腦干池形態(tài)正常，采用內(nèi)科療法。血腫量>30ml，腦干池受壓，則需手術(shù)治療。手術(shù)方式可按ct分型進(jìn)行，、型多采取鉆顱穿刺，、型多數(shù)須開(kāi)顱清除血腫。破入腦室者，有的尚可加腦室引流。 (2

9、)丘腦出血：ct上可按血腫的范圍，有無(wú)破入腦室，可分為3型，每型分為兩個(gè)亞型。型：血腫局限于丘腦。型：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊。型：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦。未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型。 血腫小，尤其在10ml以?xún)?nèi)，無(wú)明顯癥狀，采用內(nèi)科治療。血腫15ml，癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)鉆顱穿刺或開(kāi)顱清除手術(shù)，破入腦室者可行腦室引流。血腫30ml，腦干無(wú)嚴(yán)重受壓，則須開(kāi)顱清除血腫。 (3)腦葉(皮質(zhì)下)出血：依據(jù)血腫大小和腦室受壓情況而定，出血量小于30ml，用內(nèi)科療法;3035ml的，可采取鉆顱穿刺;大于50ml的，多數(shù)須進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，尤其是腦室明顯受壓時(shí)，更為適宜。 (4)小腦出血：因?yàn)椴∽兛拷X干

10、，在出現(xiàn)惡化之前多無(wú)明顯先兆，為防止突然發(fā)生腦疝，大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕，出血量<10ml者可考慮暫時(shí)進(jìn)行內(nèi)科治療。伴破入腦室而嚴(yán)重積血者，需同時(shí)行腦室引流。 (5)腦干出血：大多采取內(nèi)科療法，有繼發(fā)腦室積血者，可行腦室引流。隨著技術(shù)水平提高，有不少手術(shù)治療成功的例子，以血腫>5ml為宜。 在腦出血的急性期，尤其在早期，在臨床病理改變中，血腫起主導(dǎo)作用。血腫的部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響的程度是決定預(yù)后的重要因素。因此，分型是早期尋找治療方法的重要依據(jù)。 2.分期治療腦出血后，損害較快達(dá)高峰，其后經(jīng)歷穩(wěn)定、減輕、逐漸恢復(fù)的過(guò)程。臨床上有相應(yīng)癥狀和體征的變

11、動(dòng)，這些是分期治療的最佳療法。但要以調(diào)控血壓、保持良好的內(nèi)臟功能、改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝等保證顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的內(nèi)科治療，為每個(gè)患者的重要基礎(chǔ)治療。 (1)急性期(11.5個(gè)月)：由于血腫的位置、大小及繼發(fā)腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高的，基本上是內(nèi)科的基礎(chǔ)治療。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的病人，則需積極而合理的脫水療法。對(duì)血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，須及時(shí)手術(shù)。事實(shí)上，對(duì)于重癥腦出血，治療挽救的核心是水腫區(qū)，主要在于減輕缺血水腫的損害，盡可能恢復(fù)腦功能。依據(jù)血腫的部位、范圍、既往病史、全身狀況、年齡、繼發(fā)性損害，以及技術(shù)條件等，而選擇鉆顱引流術(shù)、錐顱顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)、直切口小骨

12、窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)或大骨窗去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)等對(duì)病人最有利的手術(shù)方式。有時(shí)為了搶救重癥患者，則應(yīng)緊急手術(shù)。在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的早期手術(shù)，可極大限度減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。 (2)恢復(fù)期(1.5或26個(gè)月)：腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床征象消退，受損的腦功能恢復(fù)。此期除了原有的內(nèi)科治療外，重點(diǎn)應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)代謝方面，前者應(yīng)注意選用擴(kuò)血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物，開(kāi)始用低劑量，逐漸增加至治療量。另一重要的措施是康復(fù)治療，尤其是偏癱、失語(yǔ)癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始，且有步驟地進(jìn)行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。 (3

13、)后遺癥期(6個(gè)月后)：重癥患者多遺留有肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，主要是進(jìn)行以功能鍛煉為主的康復(fù)治療。只要方法正確，持之以恒，大多可獲得相當(dāng)?shù)母纳?。此外，必須注意針?duì)病因及防止復(fù)發(fā)的治療。 三、蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.分型治療 (1)ct分型：1980年fisher按5天以?xún)?nèi)ct檢查所示出血的高吸收區(qū)把蛛網(wǎng)膜下腔出血分成5型：型：無(wú)出血所見(jiàn)。型：蛛網(wǎng)膜下腔一部分存在彌漫性薄層出血(1mm)。型：在蛛網(wǎng)膜下腔有較厚(1mm以上)出血或局限性血腫。型：伴腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)積血。 蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣與積血部位和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。按fisher分型，約半數(shù)患者為型，多數(shù)可見(jiàn)腦血管痙攣。而、型發(fā)

14、生腦血管痙攣者不多。因此，除了一般治療外，對(duì)型要著重防治腦血管痙攣。型腦室內(nèi)積血要注意防治腦積水。腦實(shí)質(zhì)出血處理基本同腦出血。 (2)病因分型：動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因，血管畸形次之，其他原因有腦底異常血管網(wǎng)癥、高血壓動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、顱內(nèi)腫瘤、抗凝治療等。一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，在病情允許下，應(yīng)盡早進(jìn)行腦血管造影，以確定是否有動(dòng)脈瘤或血管畸形及其存在部位。 動(dòng)脈瘤：1956年botterell將此類(lèi)的病人按出血后病情輕重分為5級(jí)：級(jí)：出血量少，意識(shí)清醒，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。級(jí)：出血量少，意識(shí)清醒，輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。a級(jí)：出血量中等，嗜睡或模糊，

15、頸項(xiàng)強(qiáng)直，有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。b級(jí)：出血量中等或量多，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，并呈進(jìn)行性加重。級(jí)：老年患者，出血量少，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙較輕，但有嚴(yán)重的腦血管疾病。級(jí)：垂危病人，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭或去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)。美國(guó)動(dòng)脈瘤協(xié)作研究組稍加修改提出如下標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)：無(wú)癥狀。在末次出血后完全恢復(fù)。級(jí)：輕度。神志清楚，有頭痛，無(wú)重要神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。級(jí)：中度。昏睡，有頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)大腦半球功能障礙;清醒，出血后基本恢復(fù)，遺有大腦半球功能障礙。級(jí)：重度。神志不清，但無(wú)重要神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;昏睡或反應(yīng)遲鈍，有大腦半球功能障礙(如偏癱、失語(yǔ)、精神癥狀)。級(jí)：去大腦強(qiáng)直，對(duì)刺激反應(yīng)消失。目前一般認(rèn)為屬bo

16、tterell、級(jí)病人對(duì)手術(shù)的耐受性好，手術(shù)效果也佳，應(yīng)早期手術(shù)。、級(jí)病人多有明顯腦水腫和血管痙攣，待情況好轉(zhuǎn)再行手術(shù)。如病人有顱內(nèi)血腫，病情垂危、進(jìn)行性惡化者應(yīng)緊急手術(shù)。級(jí)病人不宜手術(shù)。 腦動(dòng)靜脈畸形：按動(dòng)靜脈累及的部位分型，表淺型：主要累及軟腦膜和皮質(zhì);深部型：主要侵犯皮質(zhì)下白質(zhì);髓質(zhì)型：主要累及髓質(zhì)動(dòng)脈和靜脈。旁中央型：主要侵犯基底節(jié)、腦室、胼胝體、腦干和小腦。多發(fā)或廣泛型：累及廣泛多部位。 按ct增強(qiáng)掃描所測(cè)的體積大小分型：小型：直徑小于2mm，體積小于4.2ml。中型：直徑在24cm之間，或體積在4.433.5ml之間。大型：直徑大于4cm，體積大于33.5ml。若不進(jìn)行手術(shù)治療，腦

17、動(dòng)靜脈畸形最終會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙和因發(fā)生顱內(nèi)出血而死亡。多數(shù)須爭(zhēng)取手術(shù)治療，對(duì)于病變位于腦深部和腦重要功能區(qū)或病變巨大并有多根動(dòng)脈系統(tǒng)供血者，應(yīng)創(chuàng)造條件進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。 2.分期治療 (1)急性期(1個(gè)月內(nèi))：在維持生命體征和對(duì)癥處理的同時(shí)，重要的是防止再出血和顱內(nèi)壓的管理。絕對(duì)臥床時(shí)間不少于34周。血壓較高者可緩慢降低血壓，維持在平時(shí)血壓的2/3，不可將血壓降得過(guò)快、過(guò)低。出血量較大或血液進(jìn)入腦室引起急性阻塞性腦積水，用滲透性脫水劑或利尿劑進(jìn)行顱壓管理，出現(xiàn)急性阻塞性腦積水應(yīng)緊急行腦室引流術(shù)。腦脊液引流可排出部分血液，降低顱內(nèi)壓，減輕腦積水。同時(shí)盡早預(yù)防性用藥，防治腦血管痙攣。在保持充分的鎮(zhèn)靜和血壓管理的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取