膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診治

1、膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診治 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤為膀胱非上皮腫瘤，僅占膀胱腫瘤的0.06%，嗜鉻細(xì)胞瘤的1%，由于其較低的發(fā)病率，部分膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前常被誤診為膀胱癌，而導(dǎo)致術(shù)中意外。為提高對(duì)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和治療水平，專家回顧性分析了13例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床和病理資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論。結(jié)論認(rèn)為：與排尿有關(guān)的陣發(fā)性高血壓發(fā)作，頭痛頭暈為膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)，可應(yīng)用b超、ct、mri、123i-mibg作定位診斷，尿vma和兒茶酚胺作定性診斷。手術(shù)切除是首選治療方法，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格隨訪。 研究結(jié)果 13例患者中，高血壓患者6例，其中5例在排尿時(shí)典型發(fā)作；間歇性肉眼血尿4例。術(shù)前確診5例。13

2、例均行手術(shù)治療，9例行膀胱部分切除術(shù)，2例行膀胱部分切除和輸尿管再植術(shù)，1例行turbt術(shù)，1例行turbt后中轉(zhuǎn)開放性膀胱部分切除術(shù)。13例均經(jīng)術(shù)后病理檢查及免疫組化證實(shí)為膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，其中9例患者獲得311年隨訪，1例患者術(shù)后6年死于肝轉(zhuǎn)移。 流行病學(xué) 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤少見，約占成人嗜鉻細(xì)胞瘤的10%，兒童嗜鉻細(xì)胞瘤的30%，膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤約占腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的10%，僅占膀胱腫瘤的0.06%。1953年zimmermann等報(bào)道了第一例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告不到300例。腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于副神經(jīng)節(jié)組織，同人體內(nèi)副神經(jīng)節(jié)分布特點(diǎn)相同，主要發(fā)生在顱底部至盆腔的中軸兩側(cè)

3、。而膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤常位于輸尿管末端膀胱壁附近，膀胱三角區(qū)或頂部的黏膜下。本組資料示膀胱腫瘤位于三角區(qū)4例，頂部1例，膀胱前壁1例，左側(cè)壁4例，右側(cè)壁3例。發(fā)病年齡為1184歲，年輕人多見，好發(fā)年齡40歲左右，發(fā)病沒有性別區(qū)別。 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)包括嗜鉻細(xì)胞瘤和膀胱腫瘤的癥候群。即排尿時(shí)頭痛、頭暈、心悸、視物模糊、出汗和高血壓，間歇性肉眼血尿等。約有65%的病人可以由膀胱充盈、下腹部觸診、排便或性交等誘發(fā)上述癥狀發(fā)作。65%患者出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓和血尿。如果在排尿、膀胱充盈或按壓膀胱時(shí)血壓升高，對(duì)診斷該病有重要意義。但是，這種發(fā)作性血壓升高往往持續(xù)時(shí)間很短。而一些患者無高血壓，或僅在術(shù)中按

4、壓腫瘤時(shí)才出現(xiàn)血壓升高，即隱匿性膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，因此，對(duì)術(shù)中觸摸腫瘤或行膀胱鏡檢查血壓明顯變化的膀胱腫瘤患者，應(yīng)高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤。還有一些無功能性嗜鉻細(xì)胞瘤無高血壓，觸摸腫瘤時(shí)血壓也不升高。此類患者所占比例約為27%。 診斷 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷包括定性診斷和定位診斷，臨床癥狀明顯的診斷多不困難，但是無功能性和隱匿性膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤常容易術(shù)前誤診。尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定對(duì)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷有較重要的意義。大約有71%的患者尿vma高于6.8 mg/24 h。定位診斷常用b超、ct或mri，可以確定腫瘤大小及是否有轉(zhuǎn)移灶，而mri較ct對(duì)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷更具優(yōu)越性。膀胱鏡檢查陽性

5、率80%左右，可見局部膀胱黏膜向腔內(nèi)突出，呈基底廣的半球狀，表面光整、充血潮紅，由于嗜鉻細(xì)胞瘤位于膀胱壁內(nèi)，故僅作黏膜活檢陽性率低且易出血。充盈膀胱取活撿有致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，故多數(shù)學(xué)者否定膀胱活檢的必要性。尿脫落細(xì)胞檢查常為陰性。從理論上講，任何有神經(jīng)節(jié)的部位皆會(huì)有發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性，因此，功能性顯像更為重要。131i-mibg、123i-mibg、18f fda、18f-fdopa、18f-fd和11cepinephine均有報(bào)道被用來進(jìn)行腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的診治。這些功能性顯像中，mibg顯像具有較高的敏感性和特異性，而其中123i-mibg優(yōu)于131i-mibg顯像。 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤

6、的組織學(xué)及免疫組化特點(diǎn)與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤大體相同，細(xì)胞多形性明顯，多數(shù)為多邊形，有的為梭形或柱狀，富于嗜伊紅細(xì)顆粒狀胞漿，核空泡狀，壞死，核分裂少見。瘤細(xì)胞形成巢狀、腺泡狀及條索狀，問質(zhì)富含毛細(xì)血管。個(gè)別細(xì)胞核有非典型性及多核瘤巨細(xì)胞。腫瘤內(nèi)含少量梭形支持細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色cga、syn、s-100，nse常陽性，ema、ck陰性。診斷困難者需借助免疫組化，甚至超微電鏡予以確診，通常需與以下疾病相鑒別：顆粒性肌母細(xì)胞瘤：瘤細(xì)胞胞漿寬廣，含有細(xì)顆粒，但瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，免疫組化cga陰性。惡性黑色素瘤：膀胱嗜細(xì)胞瘤可含有黑色素顆粒，易誤診為惡性黑色素瘤，但后者細(xì)胞異性性明顯，核分裂像易見。免

7、疫組化nse陰性，hmb45陽性。轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：壞死，核分裂，退行性變常見，免疫組化和電鏡可協(xié)助診斷。 治療 手術(shù)切除是治療本病的最有效的方法，充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，準(zhǔn)備方法同腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤對(duì)于高血壓頻繁發(fā)作者可留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，有惡性傾向，基底廣，易出血，首選治療方法為膀胱部分切除術(shù)，tur-bt很難徹底切除干凈，術(shù)中高血壓危象和出血不容易控制。病變范圍廣泛或位于膀胱三角區(qū)時(shí)可酌情行膀胱全切。2006年dilbaz等報(bào)道了第一例腹腔鏡膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤部分切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤膀胱部分切除術(shù)越來越多的被應(yīng)用。對(duì)無法切除或轉(zhuǎn)移的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，可采用123 i-mibg大劑量放射治療，化療多不敏感?？傮w而言，嗜鉻細(xì)胞瘤良性居多，但腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤較腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤惡性傾向高，michel曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)了170例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者，至少有17例