壓瘡危險(xiǎn)因素時(shí)BRADEN評(píng)估表的應(yīng)用

1、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素BRADEN評(píng)估表的應(yīng)用 汪明清 Page 2 學(xué)習(xí)內(nèi)容 壓瘡的概述及分期壓瘡的概述及分期 壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因 BRADEN評(píng)分表的應(yīng)用評(píng)分表的應(yīng)用 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施 壓瘡報(bào)表及壓瘡預(yù)報(bào)表壓瘡報(bào)表及壓瘡預(yù)報(bào)表 Page 3 壓瘡的壓瘡的概述概述 定義 壓瘡是身體局部組織長(zhǎng) 期受壓、血液循環(huán)障礙、組 織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去 正常功能而至皮膚及軟組織 的破損和壞死。 Page 4 壓瘡的概述概述 壓瘡最早稱(chēng)為褥瘡，現(xiàn)在多 采用壓迫性潰瘍或壓瘡。從 病因、病理生理學(xué)角度，更 能準(zhǔn)確概括本病的實(shí)質(zhì)，反 出受壓而引起的病理學(xué)變化。 褥瘡這一名詞近年逐漸被廢 棄。

2、Page 5 壓瘡的概述概述 壓瘡發(fā)生率(國(guó) 外有關(guān)資料統(tǒng) 計(jì)) 住院老年人， 發(fā)生率為10 25。 急救醫(yī)院，發(fā) 生率為9.2。 一般醫(yī)院的發(fā) 生率為 314。 患病未入院而 在家中治療發(fā) 生率為50%。 Page 6 壓瘡的分期壓瘡的分期 淤血紅潤(rùn)期淤血紅潤(rùn)期 局部皮膚完整，有持續(xù)不 退的紅斑、超過(guò)30分鐘不消退。 Page 7 壓瘡的分期壓瘡的分期 炎性侵潤(rùn)期炎性侵潤(rùn)期 皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷 到真皮層。傷口基部呈潮濕 粉紅，會(huì)有疼痛感。 Page 8 壓瘡的分期壓瘡的分期 淺度潰瘍期淺度潰瘍期 皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮 下組織或脂肪。 Page 9 壓瘡的分期壓瘡的分期 深度潰瘍期深

3、度潰瘍期 較第三級(jí)更深 已達(dá)到肌膜、 肌肉，甚至深 及骨頭。 Page 10 壓瘡發(fā)生的原因 外源性 因素 壓力；剪切力；摩擦力；潮濕 內(nèi)源性 因素 循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定；運(yùn)動(dòng)功能減 退和感覺(jué)功能障礙；低蛋白血癥； 貧血；心理應(yīng)激；皮膚生理異常 Page 11 預(yù)防勝于治預(yù)防勝于治 療！療！ 壓瘡一旦 發(fā)生，不僅給 病人帶來(lái)痛苦， 加重病人負(fù)擔(dān)， 還會(huì)引起護(hù)理 糾紛，因此， 壓瘡的預(yù)防是 臨床護(hù)理工作 中的重點(diǎn)和難 點(diǎn)。 Page 12 控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防！ 預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測(cè)！ 應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 （PURAS）預(yù)測(cè)患者發(fā)生壓瘡的 危險(xiǎn)性是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步。 對(duì)發(fā)生壓瘡的因素作定性與

4、定量綜 合分析，全面了解病人的潛在危險(xiǎn) 因素，根據(jù)分值對(duì)不同危險(xiǎn)程度進(jìn) 行分層護(hù)理。 Page 13 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Braden量表是由美國(guó)的Braden博 士于1987年制訂 ，由美國(guó)健康保 健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用 的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具， 已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法 語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于 世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為 較 理 想 的 壓 瘡 危 險(xiǎn) 因 素 評(píng) 估 表 （PURAS）。 Page 14 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 國(guó)內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng) 分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其 使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前

5、世界上 最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種方 法，其信度和效度比較高。它從六 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡 發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。 Page 15 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量 表表 項(xiàng)目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限 制 大部分受 限制 稍微受限 制 沒(méi)有改變 潮濕 持久潮 濕 經(jīng)常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動(dòng)能力 臥床不 起 受限于輪 椅活動(dòng) 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動(dòng)能力 完全無(wú) 法 自行 翻身 大部分需 要他人協(xié) 助翻身 少部分需 他人協(xié)助 翻身 可自行翻 身 營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)非 常差 營(yíng)養(yǎng)差 營(yíng)養(yǎng)稍差 營(yíng)養(yǎng)好 Page 16 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量

6、Braden scale:1518分低 危；1314分中危；10 12分高危；9分極高危時(shí) 需上報(bào)。 Braden量表分值 越低，說(shuō)明病情越重，發(fā) 生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。 Page 17 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使 用指南用指南 感覺(jué)知覺(jué)程度感覺(jué)知覺(jué)程度 能有意義地反映出 于壓力相關(guān)的不適。 1分：完全限制。對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng) （沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大 部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。 2分：大部分受限制。只對(duì)疼痛刺激有 反應(yīng)，能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá) 機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位 對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。 3分：輕度受限。對(duì)其講話有反應(yīng)，但 不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)

7、言表達(dá)不適感， 或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不 適感感覺(jué)障礙。 4分：沒(méi)有改變。對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī) 體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。 Page 18 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使 用指南用指南 潮濕潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。 1分：持久潮濕。由于出汗，小便 等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)， 每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可 發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。 2分：非常潮濕。皮膚經(jīng)常但不是 總處于潮濕狀態(tài)，中單每班至少換 一次。 3分：偶爾潮濕。每天大概需要額 外的更換1次中單。 4分：通常皮膚是干的，常規(guī)更換 床單即可。 Page 19 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

8、量表使 用指南用指南 活動(dòng)能力活動(dòng)能力 軀體活動(dòng)的能力。 1分：臥床不起。限制在床上。 2分：受限于輪椅。行走能力嚴(yán)重 受限沒(méi)有行走能力。不能承受自身 的重量或在幫助下坐椅或輪椅。 3分：偶爾步行。白天在幫助或無(wú) 幫助的情況下偶爾可以走一段路。 每班大部分時(shí)間在床上或輪椅上過(guò)。 4分：經(jīng)常步行。每天至少2次室 外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2 小時(shí)行走1次 Page 20 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使 用指南用指南 移動(dòng)能力移動(dòng)能力 改變/控制軀體位置的 能力。 1分：完全受限。沒(méi)有幫助的情況 下不能完成輕微的軀體或四肢的位 置變動(dòng)。 2分：嚴(yán)重受限。偶爾能輕微地移 動(dòng)軀體

9、或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng) 常的或顯著的軀體位置改變。 3分：輕度受限。能經(jīng)常獨(dú)立地改 變軀體或四肢的位置。 4分：經(jīng)常獨(dú)立地完成大幅度的體 位改變。 Page 21 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使 用指南用指南 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 平常的食物攝入模式。 1分：營(yíng)養(yǎng)重度攝入不足。從來(lái)不能吃完一 頓飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天 能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體， 沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食，或者禁食或清夜攝入 或輸液輸入大于5天。 2分：可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足。很少吃完一頓飯， 通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白 質(zhì)攝入3份。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者 可攝入略低于理想量的流質(zhì)或管

10、飼。 3分：營(yíng)養(yǎng)攝入不當(dāng)?？蓴z入供給量的一半 以上。每天4份蛋白質(zhì)。偶爾會(huì)拒絕肉類(lèi)， 如果供給食品通常會(huì)吃掉。或管飼或TPN 能達(dá)到絕大部分營(yíng)養(yǎng)所需。 4分：營(yíng)養(yǎng)攝入良好。每餐能攝入絕大部分 食物，從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份蛋白質(zhì) 或更多。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其他事 物補(bǔ)充。 Page 22 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使 用指南用指南 摩擦和剪切力摩擦和剪切力 1分：有此問(wèn)題。移動(dòng)需要中到大量的 幫助，不可能做到完全抬空而不碰到 床單。在床上或椅子上時(shí)?；?，需 要大力幫助才能重新擺體位。攣縮或 躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。 2分：有潛在問(wèn)題。軀體移動(dòng)乏力。或 者需要一些幫助

11、，在移動(dòng)過(guò)程中，皮 膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子或 其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相 對(duì)好的位置。偶爾會(huì)滑落下來(lái)。 3分：無(wú)明顯問(wèn)題。能獨(dú)立在床上或椅 子上移動(dòng)并具有足夠的肌肉力量在移 動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上 總是能保持良好的位置。 Page 23 評(píng)評(píng) 分分 因因 素素 1 1 分分 2 2 分分 3 3 分分 4 4 分分 評(píng)分評(píng)分 1.1.知覺(jué)感受知覺(jué)感受 完全受限完全受限 非常受限非常受限 輕微受限輕微受限 無(wú)受限無(wú)受限 對(duì)于壓力相關(guān)的 不適做有意義反 應(yīng)的能力 1） 當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，個(gè)案無(wú)法做 出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可 能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識(shí)改 變） 2）

12、絕大部分體表無(wú)法知覺(jué)到疼痛刺激 1） 當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)， 只能以呻 吟或躁動(dòng)不安表示 2） 全身有 1/2以上的體表無(wú)法知覺(jué) 到不適或疼痛刺激 1） 對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，但總是無(wú)法 在感受到不適時(shí)，表達(dá)其不適或 須由他人協(xié)助翻身 2） 一至兩個(gè)肢體無(wú)法知覺(jué)到不適或 疼痛刺激 對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，對(duì)不 適與疼痛刺激的知覺(jué)能力 正常 2.2.潮濕潮濕 持續(xù)潮濕持續(xù)潮濕 潮濕潮濕 有時(shí)潮濕有時(shí)潮濕 很少潮濕很少潮濕 皮膚暴露在潮濕 環(huán)境中的程度 皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)個(gè) 案時(shí)，個(gè)案的皮膚都是潮濕的 皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換床 單一次 大約每天須更換床單兩次 皮膚通常是干燥的，依照 常

13、規(guī)更換床單即可 3.3.活動(dòng)度活動(dòng)度 限制臥床限制臥床 可以坐椅子可以坐椅子 偶爾行走偶爾行走 時(shí)常行走時(shí)常行走 身體活動(dòng)的程度 活動(dòng)范圍限制在床上 無(wú)行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無(wú) 法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐 進(jìn)椅子或輪椅 每個(gè)班的大多數(shù)時(shí)間是在床上或椅上， 但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié) 助自行走動(dòng) 每天至少走出病室兩次， 醒著時(shí)至少每?jī)尚r(shí)會(huì)在 房?jī)?nèi)走動(dòng) 4.4.可動(dòng)性可動(dòng)性 完全無(wú)法移動(dòng)完全無(wú)法移動(dòng) 非常受限非常受限 輕微受限輕微受限 未受限未受限 改變及控制體位 的能力 無(wú)法憑自己的能力，對(duì)身體或肢體位置做 調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整 偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置， 無(wú)法憑自

14、己的能力做經(jīng)?；虼蠓鹊?調(diào)整 時(shí)常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào) 整身體或肢體位置 能憑自己的能力時(shí)常改變 體位及做大幅度的體位調(diào) 整 5.5.營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 非常差非常差 可能不足夠可能不足夠 足夠足夠 非常好非常好 通常的進(jìn)食型態(tài) 1） 從未吃完送來(lái)的正餐，很少吃超過(guò) 送來(lái)食物的 1/3，水份攝取差，并未 食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食， 每天吃?xún)煞莼蛞韵碌鞍踪|(zhì)（肉、豆、 奶制品等） 2） 不論個(gè)案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充， 持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食 或進(jìn)食清流質(zhì)飲食。 1） 很少吃完送來(lái)的正餐，一般而 言，只能吃完送來(lái)食物的 1/2， 偶爾食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品， 每天 吃三份蛋白質(zhì) （肉或豆、

15、 奶制品） 2） 所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá) 理想需要量， 如每日管灌進(jìn)食量 少于 1500 千卡 1） 能吃超過(guò)大部分送來(lái)正餐的 1/2， 偶爾不吃正餐，但若予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 品，通常會(huì)食用，每天吃四份蛋 白質(zhì)（肉、或豆、奶制品） 2） 接受的管灌或 TPN 療法，可能符 合個(gè)案大部分的需求，如每日管 灌進(jìn)食量大于于 1500 千卡 每頓正餐都吃掉大半，從 不拒絕用餐，在兩餐間， 偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營(yíng) 養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份 或以上的蛋白質(zhì) （肉或豆、 奶制品） 6.6.摩擦力和剪力摩擦力和剪力 有問(wèn)題有問(wèn)題 潛在的問(wèn)題潛在的問(wèn)題 無(wú)明顯的問(wèn)題無(wú)明顯的問(wèn)題 須中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且

16、無(wú)法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)。 臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑，須極大 的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)。 痙攣或躁動(dòng)不安， 使個(gè)案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦 不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在 移動(dòng)過(guò)程中，皮膚可能在床單、椅子、 約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大 多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng) 好的姿勢(shì)，但偶爾會(huì)滑下來(lái) 能憑自己的能力在床上或椅上移動(dòng)。在 移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在 床上或椅上維持良好的姿勢(shì)。 Page 24 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施 1、新入院、轉(zhuǎn)入、住院病人在手 術(shù)前后或病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士按 Braden評(píng)分法進(jìn)行皮膚評(píng)估。 2、Braden評(píng)分 15分者，進(jìn)入壓 瘡預(yù)警程序，在科室壓

17、瘡管理登記 本上記錄，并采取壓瘡預(yù)防措施。 3、Braden評(píng)分9分者，需填寫(xiě) 壓瘡預(yù)報(bào)表；帶入壓瘡、難免 壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均需填寫(xiě) 壓瘡報(bào)表；每班評(píng)估并記錄。 報(bào)表由當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)，科室護(hù)士長(zhǎng) 簽字后在24小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。 Page 25 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施 4、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)查看進(jìn)入壓瘡預(yù) 警和有壓瘡的病人，督導(dǎo)各級(jí)護(hù)士 落實(shí)壓瘡防治措施及做好相關(guān)護(hù)理 記錄。 5、護(hù)理部/壓瘡管理小組收到科室 上報(bào)的壓瘡預(yù)報(bào)表或壓瘡報(bào) 表后，在24小時(shí)內(nèi)到科室現(xiàn)場(chǎng) 查看病人，督查護(hù)理措施落實(shí)情況， 提出護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)，并將結(jié)果記錄 在報(bào)表上。 Page 26 壓瘡壓瘡報(bào)表報(bào)表及及預(yù)報(bào)預(yù)報(bào)表表： Page 27

18、 壓瘡小組調(diào)研情況 壓瘡發(fā)生率：有的科室壓瘡發(fā)生率偏 高。近三年來(lái)，全院各個(gè)科室的壓瘡 發(fā)生率不一樣，為312（x=8%） （這里面包括“難免壓瘡”） 部分護(hù)士對(duì)壓瘡的概念不清楚：燙傷、 外傷、抓傷、擦傷、皮膚病等只要是 皮膚破損的，都填“壓瘡報(bào)表”。 Norton評(píng)分：目前使用的Norton評(píng)分 表，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)描述不太準(zhǔn)確，護(hù)士不 好掌握，不能客觀、準(zhǔn)確的反應(yīng)出病 人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度。 Page 28 重新設(shè)計(jì)了壓 瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 表“Braden 評(píng)分量表”、 對(duì)壓瘡小組成 員進(jìn)行了關(guān)于 “Braden評(píng)分 量表”的培訓(xùn)。 Braden評(píng)分量表 在神經(jīng)內(nèi)科一病 區(qū)進(jìn)行了試用。 壓瘡小組調(diào)研情況 Page 29 壓瘡小組巡查情況 建立了壓瘡護(hù)理建立了壓瘡護(hù)理 巡查制度巡查制度：周一 到周五，每天巡 查一次。 巡查巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn) 的問(wèn)題：存在壓 瘡護(hù)