上下消化道出血的鑒別、診斷與治療

1、-作者xxxx-日期xxxx上下消化道出血的鑒別、診斷與治療【精品文檔】上下消化道出血的鑒別、診斷與治療鑒別診斷上消化道出血是指食管、胃、胰腺、膽道、十二指腸及小腸上段等部位的病變出血，因為位置較高，若出血后立即嘔，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色，而排黑色呈柏油樣黑便，除非出血量極大才可能排便呈暗紅色。而下消化道出血是腸道病變引起，出血部位如較高則便血的顏色越暗;出血部位較低則便血的顏色越鮮紅甚至為鮮血，但要注意與大量的上消化道出血及痔瘡出血相鑒別，應(yīng)認(rèn)真詢問病史。而頭暈、眼花、神疲乏力、腹痛腹瀉、心跳過速、面色蒼白、出冷汗等癥狀是共同表現(xiàn)。西

2、醫(yī)治療一、一般治療臥床休息，觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖，記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量，保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。二、補充血容量當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。三、上消化道大量出血的止血處理1、胃內(nèi)降溫：通過胃管以1014冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流

3、減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。2、口服止血劑：消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。3、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反 彌散，促進(jìn)止血，對應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血 時可靜脈注射，一次40mg。4、內(nèi)鏡直視下止血：局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機

4、制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。 內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使 組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。5、食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療：(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術(shù)治療方法。半個世紀(jì)以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：呼吸道阻塞和窒息，食管壁缺血、壞死、破裂，吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進(jìn)行了改良

5、，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。(2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分?？山档烷T脈壓力8.5%，止 血成功率50%70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八 肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加

6、壓素。生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽(善得定，Sandostatin)，能減少門脈主干血流量25%35%，降低門脈壓 12.5%16.7%，又可同時使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%87%。對消化性潰瘍 出血之止血效率87%100%。靜脈緩慢推注100g，繼而每小時靜滴最為25g。血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。（3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈（前者用于食管曲張靜脈、后者用于胃底靜脈曲張），或用皮圈

7、套扎曲張靜脈，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。四、下消化道大量出血的處理基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。多面手盡可能排除上消化道出血的可能，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出相應(yīng)治療。內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復(fù)合物。也可作電凝、激光治療。五、手術(shù)處理1、食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，此種方法雖有止血效果，但復(fù)發(fā)出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少復(fù)發(fā)率。其他手術(shù)如門奇

8、靜脈斷流術(shù)、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中。擇期門腔分流術(shù)的手 術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。2、潰瘍病出血當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時仍不能停止，24小時內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定，保守治療期間發(fā)生再出血者，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動出血等情況，死亡率高達(dá)30%，應(yīng)盡早外科手術(shù)。3、腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞常發(fā)生在有動脈粥樣硬化的中老年人，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達(dá)90、5，必需手術(shù)切除壞死的腸組織。中醫(yī)治療1、脾虛不攝證主癥：吐血暗淡，綿綿不斷，時輕時重，體倦神疲，形色惟淬，心悸，頭暈，大

9、便色黑，舌苔薄白，脈沉細(xì)無力。治則：益氣健脾，養(yǎng)血止血。處方：歸脾湯加減，黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、山藥、熟地、白芨、仙鶴草，水煎服。2、胃中積熱證主癥：胃脘熱作痛，惡心泛嘔吐血量多，色澤鮮紅或紫暗，或夾有食物殘渣，口臭，便秘而色黑，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治則：清胃瀉火，涼血止血。處方：瀉心湯加味，大黃、黃連、黃芪、生地、茜根炭、白芨、大小薊各12g水煎服。3、肝火犯胃證主癥：吐血鮮紅，口苦脅痛，心煩善怒，寐少夢多，煩躁不安，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。治則：清肝瀉火，和胃止血。處方：丹梔逍遙散加減，丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、生地、龍膽草、白芍，水煎服。4、腸道濕熱證主癥：下血鮮

10、紅，肛門疼痛，先血后便，大便不暢，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱除濕，涼血止血。處方：槐花散合地榆散加減，槐花、側(cè)柏葉、荷葉、黃連、當(dāng)歸、山梔，水煎服。5、氣血衰脫證主癥：吐血或便血，盈碗傾盆，面色唇甲蒼白，心悸眩暈，煩躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黃，神恍或昏迷，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)無力，或微細(xì)欲厥。治則：益氣攝血，固脫回陽。處方：獨參湯，參附湯，生脈飲加減，野山參，濃煎，頻頻灌服或鼻飼，野山參或西洋參，炮附子，頻頻灌服或鼻飼人參，麥科，甘草，濃煎，頻頻灌服或鼻飼。專方驗方1、仙鶴草膏：仙鶴草適量，制成仙鶴草膏口服，每次15g，1日23次，功效滋潤止血，主治吐血，便血。2、四紅丸：當(dāng)歸炭、蒲黃炭

11、、阿膠珠、大黃炭、槐花炭，制成蜜丸，每丸重，每日23次，每次一丸，功效涼血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。3、大薊散：又名大薊飲子，大薊根、犀角、升麻、炒蒲黃、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮、甘草，為粗末，加生姜5片，水煎服。功效：清熱法邪，涼血止血，主治吐血嘔血。4、心勝散：熟地黃、小薊、人參、炒蒲黃、當(dāng)歸、川芎、烏梅，為粗末，水煎服，功效養(yǎng)血、止血，主治吐血嘔血。5、五神湯：生藕汁、小薊汁、生地汁，生姜汁，蜜，合煎23沸，每用15m1，調(diào)炒面，食前服。功效：清熱解毒，涼血止血，主治熱毒上攻，吐血不止。中成藥治療中藥多使用協(xié)定處方或止血成劑，如：云南白藥1g，3次/日;三七粉3g，3次/日;十灰散10g，3次/日;大黃醇提片(粉)3g，3次/日、紫地合劑(紫珠草，地捻草等)50m1，4次/日、烏及散6g，23次/日;并可入云南白藥0.5g，吞服。針劑中有大黃注射液、參三七注射液、牛西西注射液、血寧注射液等