精神病?？漆t(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表

1、精神病?？漆t(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分檢查要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有1處不符要求扣分入院記錄一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確，包括姓名、性別、年齡、出生地、 民族、婚姻狀況、宗教、職業(yè)、地址、聯(lián)系方法、入院時(shí)間、 記錄時(shí)間、病史陳述者等。1. 姓名、年齡、性別、地址 4項(xiàng)有1項(xiàng) 缺或錯(cuò)與，此項(xiàng)不得分；2. 其它項(xiàng)目缺或錯(cuò)寫扣分。主訴21、 主要癥狀簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，描述規(guī)范正確（1分）2、發(fā)生時(shí)間記錄準(zhǔn)確，不用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過25個(gè)字（1分）1. 與診斷關(guān)系不密切扣分；2. 現(xiàn)病史中主要癥狀未寫的扣分；3. 無近況描述扣分；4. 時(shí)間不準(zhǔn)確扣分；5.

2、 使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或超過 25字扣分?？剖?主管醫(yī)師:病人姓名:住院號(hào):得分:現(xiàn)病史131、起病誘因、前驅(qū)癥狀及其時(shí)間（1分）2、主要癥狀特征、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述，發(fā)生、發(fā)展、演變情況，癥狀緩解及加重因素，伴隨癥狀描述（6分）3、 有鑒別診斷意義的?？脐幮再Y料（1分）4、入院前診治經(jīng)過及間歇期情況（分）5、發(fā)病后社會(huì)功能障礙情況（學(xué)習(xí)、工作、家務(wù)、社交等）（1分）6、 消極、沖動(dòng)、外跑、傷人、毀物等危險(xiǎn)行為病史（1分）7、 一般情況（飲食、睡眠、大小便、身高、體重等）（分）8、記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時(shí)治療的軀體疾病 情況（1分）1. 起病誘因、前驅(qū)癥狀未描述各扣分；2. 主要癥狀描述不

3、全扣 1-3分；疾病 發(fā)展變化情況未描述扣 1分；伴隨的心 理、軀體癥狀未描述扣 1分；3. 鑒別診斷內(nèi)容未描述扣 1分；4. 入院前診治過程無記錄扣1分，記錄不具體、不規(guī)范扣分（確未診治不扣 分）；間歇期情況未描述扣分；5. 社會(huì)功能未描述扣 1分，不具體扣 分；6. 危險(xiǎn)行為病史無記錄扣1分，不具體扣分；7. 冋治軀體疾病應(yīng)有主要病情、診斷、 治療，記錄不具體扣分；8. 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣分（敘述其它醫(yī)院的 診治情況時(shí)除外，需加雙引號(hào)）既往史21、 既往一般健康情況、重要臟器的疾病史（1分）2、手術(shù)、外傷史，傳染病史，預(yù)防接種史，輸血史（分）3、藥物、食物過敏史（分）1. 重要臟器疾病史缺或不

4、具體扣分；2. 手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺 項(xiàng)扣分；3. 藥物與食物過敏史缺，或與首頁(yè)不一 致，扣分。個(gè)人史31、 母孕期、胎次、出生史；幼年生長(zhǎng)發(fā)育史（1分）2、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷和表現(xiàn)；家庭、職業(yè)環(huán)境；戀愛婚育史 （女性有月經(jīng)生育史）（1分）3、個(gè)性傾向、人際關(guān)系；個(gè)人生活習(xí)慣和嗜好；地方病接 觸史及不潔性生活史（1分）1. 按要求內(nèi)容每項(xiàng)記分；2. 缺一項(xiàng)內(nèi)容扣分（其中無個(gè)性傾向記 錄扣1分，不具體扣分）。家族史21、是否近親婚配（分）2、與本病相關(guān)的遺傳病史，兩系三代有否精神疾病患者（分）3、家族史陽(yáng)性者的病情及診治情況描述，并繪制家系圖譜（1分）1. 家族史陽(yáng)性者，情況未記錄或不具

5、體 扣分，家系圖譜未繪制或不規(guī)范扣分；2. 家族史陰性者可不繪家系圖譜；入院 時(shí)確實(shí)無法了解家系的，注明后可暫時(shí) 不繪制家系圖譜，待明確后補(bǔ)繪；3. 缺遺傳病史或近親婚配記錄，扣分。體格檢查4項(xiàng)目填寫完整、正確，陽(yáng)性體征描寫全面、準(zhǔn)確（4分）1. 頭、頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢 查缺一項(xiàng)扣分，陽(yáng)性體征描寫不規(guī)范每 項(xiàng)扣分；2、需鑒別診斷的專科檢查不全面、不 準(zhǔn)確酌情扣1-2分。精神檢查151、一般情況（分）：描述詳盡、正確。包括意識(shí)狀態(tài)和定向 力、儀態(tài)、接觸情況、個(gè)人生活情況等。無描述扣分，缺一項(xiàng)扣分，描述不全面 或不確切每項(xiàng)扣分。2、認(rèn)識(shí)活動(dòng)（7分）：1）按感知覺、思維活動(dòng)、注意、記憶、智

6、能和自知力的順 序描述，表達(dá)準(zhǔn)確；2）詳細(xì)描述與診斷有關(guān)的癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、程度、 相互關(guān)系；3）描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；4）自知力情況，有詳細(xì)分析，不能簡(jiǎn)單記錄有、無或不全。1）每缺一項(xiàng)描述扣 1分,描述或表達(dá)不 確切每處扣分；2）與診斷有關(guān)的癥狀描述不全面或不 確切扣1分；3）未描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料 扣1分，描述不全面或不確切扣分；4） 未描述自知力情況或有明顯錯(cuò)誤扣1 分，無具體分析扣分。3、情感活動(dòng)（3分）：1）全面描述情感特性，包括心境、情感反應(yīng)、情感穩(wěn)定性 及與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、意志行為之間的關(guān)系；2）與周圍環(huán)境的協(xié)調(diào)性及對(duì)患者精神狀態(tài)的影響。1）無情感特性描述扣 2分，

7、描述不全 面或不確切扣1分，未描述與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、 意志行為關(guān)系扣分；2）無情感協(xié)調(diào)性描述扣 1分，描述不 具體扣分。4、意志行為（2分）：1）具體描述意志要求、本能活動(dòng)、行為、動(dòng)作的變化和異 常表現(xiàn)；2）與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情感活動(dòng)之間的關(guān)系。1）無意志行為相關(guān)描述扣分；描述不 全面或不確切扣1分；2）未描述與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情感活動(dòng)關(guān)系 扣分。5.對(duì)話記錄（分）：1）精神檢查中反映主要癥狀的重要內(nèi)容要求以對(duì)話描述的 方式記錄；2）低于二年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師須摘要記錄對(duì)話內(nèi)容。1）未記錄扣1分；2）無主要癥狀對(duì)話記錄扣分；3）問話中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣分。診斷41、 初步診斷合理、全面、主次分明（2分） 對(duì)待查病例應(yīng)列出可

8、能性較大的診斷2、有輔助檢查結(jié)果（心理測(cè)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、 內(nèi)鏡等特殊檢查，外院所作檢查應(yīng)寫明醫(yī)院名稱、檢查號(hào)）（1分）3、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)有書寫醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師 簽名并注明日期（1分）1. 無診斷或以癥狀、體征待查代替診斷 扣2分，診斷依據(jù)不足、不完整或疾病 名稱不規(guī)范扣1分；2. 缺必要的輔助檢查扣1分，記錄不全扣分；3. 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣10分；4. 入院記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成扣 1 分。病 程 記 錄首次病程 錄51、 入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（1 分）2、診斷依據(jù)、鑒別診斷合理，分列出診斷依據(jù)：癥狀學(xué)標(biāo) 準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)；鑒別診

9、斷：排除診斷標(biāo) 準(zhǔn)（2分）3、診斷、診療計(jì)劃具體明確（1分）4、首次病程錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（1 分）1. 如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一 致，此項(xiàng)不得分；2. 無診斷依據(jù)與鑒別診斷扣 2分，診斷 依據(jù)與鑒別診斷未分列、 不具體扣1分；3. 未歸納出病史特點(diǎn)扣 1分；4. 診療計(jì)劃不全或不具體扣1分；5. 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成扣5分。病程 記 錄上級(jí)醫(yī)師查 房71、主管醫(yī)生對(duì)新入院病人、危重病人、疑難病人、搶救病 人及時(shí)查房并記錄（2分）2、 主治醫(yī)師首次查房于病人入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔1周，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病

10、情的分析和診療意見等（2分）3、每周必須有1次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房，查房 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情 的分析和診療意見等（1分）4、查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診療 分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（1分）5、上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄應(yīng)及時(shí)審核、修正并簽名（1分）1.主治醫(yī)師首次查房未在 48小時(shí)內(nèi)完 成扣1分；2 上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名 扣1分，內(nèi)容不規(guī)范扣1-2分；3 .田y冋以上醫(yī)師查房無診治分析或不 具體扣1分；4 .上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人冒簽，一處 超扣5分，可托人代簽；日常病程記 錄121、 病人病情變化和一般情況記錄及

11、分析（3分）2、治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄（1分）3、上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（1分）4、 重要化驗(yàn)、特殊檢查記錄和分析（1分）5、心理量表評(píng)定：評(píng)定疾病相應(yīng)的癥狀、療效、藥物不良反應(yīng)及功能狀態(tài)等心理量表。（1分）6、病程記錄及時(shí)：病危、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘； 新入院3天、病重病人每天記錄； 病 情穩(wěn)定的病人至少 3天記錄1次（2分）7、危重病人搶救記錄詳細(xì)，病危通知的合理性及記錄（1分）8、其他：疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階 段小結(jié)、會(huì)診記錄、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄等符合規(guī)范（1分）9、 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽名（1分）1.

12、 未及時(shí)記錄病情變化和處理、上級(jí)醫(yī) 生的醫(yī)療指示、重要化驗(yàn)、特殊檢查記 錄，缺一項(xiàng)扣1-2分，可累計(jì)扣分；2. 無治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、 分析記錄，扣1分；3. 未評(píng)疋心理量表，扣 1分，評(píng)疋不規(guī) 范扣分；4. 未按要求時(shí)間記錄病程，缺一次扣1分；5. 他科會(huì)診無記錄及執(zhí)行情況扣1分；未按時(shí)完成會(huì)診，一次扣分；6. 階段小結(jié)30天一次，缺一次扣分；7. 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師 審核、簽字，一處扣1分，可累計(jì)扣分。診療知情 同意81、知情同意談話記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范（診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃、患者或家屬注意事項(xiàng)）（4分）2、 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事

13、行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字知情同意并注明 與患者關(guān)系（1）3、醫(yī)療保護(hù)性約束、電療（抽搐或無抽搐）等特殊檢查、治療須事先取得法定代理人知情同意，記錄應(yīng)符合規(guī)范（目的、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）（2分）4、知情冋意談話記錄包括貴重、自費(fèi)藥品使用等（1分）1.入院首次知情冋意談話未在72小時(shí)內(nèi)完成扣1分；2無知情同意談話記錄扣8分，內(nèi)容不規(guī)范一次扣1-2分；3. 特殊檢查、治療無事先知情冋意談話 扣2分，并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施未記 錄扣1分。4. 非患者簽名的無授權(quán)委托書扣1分。出院記錄或 死亡記錄41、出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入出院日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、出院時(shí)病人情況、出

14、院診斷、出院帶藥及注意事項(xiàng)），應(yīng)當(dāng)在病人出院后 24小時(shí)內(nèi)元成（4 分）2、死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入院日期、入院情況、入院診 斷、病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間具體到分、死亡原因、死亡診斷），死亡記錄應(yīng)當(dāng)在病人死亡后 24小時(shí)內(nèi) 完成（2分）3、 死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范（由科主任或副高以上 醫(yī)生主持，內(nèi)容包括日期、討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人小結(jié)、記錄者），在病人死亡1周內(nèi)完成（2分）1出院藥物醫(yī)囑不具體扣 1分，須復(fù) 診的時(shí)間不明確扣 1分，注意事項(xiàng)不全 扣1分，其他缺項(xiàng)扣分；2 .死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間扣2分，其他缺項(xiàng)扣分；3 .無死亡病例討論記錄扣2分，不規(guī)范扣1

15、分，缺主持人小結(jié)扣1分。診療合理性61、 診療措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范（3分）2、診療過程合理，重要藥物使用合理、調(diào)整及時(shí)（2分）3、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理、記錄（1分）1 診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī) 范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā) 現(xiàn)一處扣10分；2.診療過程欠合理，重要藥物調(diào)整欠 及時(shí)的酌情扣1-2分；3 應(yīng)用抗生素根據(jù)病情需要有樣必米、 送培養(yǎng)，不符扣1分；使用或更改抗生 素須有理由及記錄，不符扣1分；4.藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無記錄、無處理 扣5分。診斷正確性31、入院、出院診斷依據(jù)充分，診斷明確、全面（1分）2、入院與出院診斷符合（分）3、 有校正診斷、補(bǔ)充診斷的及時(shí)記錄（1分）4、各種有診斷意見的檢查報(bào)告付合規(guī)范（分）1.診斷編碼按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)書寫，診斷 如使用不通用的中文與央文簡(jiǎn)稱或縮 寫均扣1分；2 主要診斷的依據(jù)不充分，扣1分；3.診斷不全面，缺應(yīng)有的校正診斷、 補(bǔ)充診斷，缺一項(xiàng)扣1分，可累計(jì)扣分。書寫基本要求71、錯(cuò)處用雙劃線劃去，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí) 間，修改人簽名。不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有 的字跡（2分）2、字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確， 化驗(yàn)單粘貼整齊、無缺失（2分）3、 醫(yī)囑書寫清楚，藥名、劑型、用法正確（2分）4、打印病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人 員手寫簽名