整形外科學(xué)原則和技術(shù)在尿道下裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

1、整形外科學(xué)原則和技術(shù)在尿道下裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用 李森凱 摘要 ： 尿道下裂是常見的先天性畸形，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢，手術(shù)修復(fù)方法有200 種之多，術(shù)后并發(fā)癥比較常見。如果在尿道下裂修復(fù)手術(shù)中，運用整形外科學(xué)原則和技術(shù)，則可以大大提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。這些原則和技術(shù)包括：尿道下裂的本質(zhì)是即有組織移位，又有組織缺損；修復(fù)缺損的組織應(yīng)首選血運豐富的組織；形態(tài)與功能的統(tǒng)一；要切除的組織需待最后切除；“Z ”字成形術(shù)；真皮縫合法；嚴格的無創(chuàng)操作；等等。 關(guān)鍵詞 尿道下裂 整形外科 作者單位 100041 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院 尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的先天性

2、畸形。其發(fā)病率為1: 122-1:1250，平均1:300 ，而且逐年有上升的趨勢。由于患者數(shù)目的增加，使得操刀的外科（普通外科、泌尿外科、小兒外科、整形外科，等等）醫(yī)生均涉足了尿道下裂的手術(shù)修復(fù)領(lǐng)域。乍看起來，尿道下裂的修復(fù)手術(shù)不大、不難，對于作慣大手術(shù)的外科醫(yī)生來說，尿道下裂確實是一個小病種。然而，據(jù)文獻資料報道看，到目前為止，尿道下裂的手術(shù)修復(fù)方法竟然有200 多種，這說明大家從不同的角度、根據(jù)不同的經(jīng)驗來看待尿道下裂，想出一個又一個的手術(shù)方法，只是手術(shù)后的并發(fā)癥和失敗率仍然很高。 從整形外科學(xué)的角度看待尿道下裂，遵照整形外科學(xué)的原則設(shè)計手術(shù)修復(fù)方法，在手術(shù)中運用整形外科的基本技術(shù)，就使

3、得尿道下裂修復(fù)手術(shù)的成功率明顯提高，手術(shù)后的并發(fā)癥大大減少。 一種采用帶血管蒂（陰莖淺動靜脈）的包皮內(nèi)板皮瓣再造尿道、采用帶血管蒂（陰囊中膈內(nèi)的陰囊前或陰囊后動靜脈）的陰囊中膈皮瓣滑行推進復(fù)蓋陰莖腹側(cè)的創(chuàng)面的較好的手術(shù)方法的組合。（圖一） 討 論 一、從組織學(xué)的角度認識尿道下裂的本質(zhì)尿道下裂患者的局部臨床形態(tài)學(xué)表現(xiàn)一般為：尿道口可位于陰莖腹側(cè)從龜頭到會陰的任何部位，陰莖頭向腹側(cè)彎曲，勃起時加重，陰莖腹側(cè)無包皮，包皮呈頭巾樣堆積于陰莖頭的背后方（圖3 ）, 也稱為包皮帽。組織移植是整形外科學(xué)研究的永恒的主題。 整形外科醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于從整形外科學(xué)原理的角度看任何體表的畸形都是由什么原因造成的：組織

4、缺損？組織移位？組織過多？從而確定治療原則。對于尿道下裂畸形的本質(zhì)的認識則更有必要。 尿道下裂即有組織缺損，又有組織移位，但是絕對沒有組織過多。組織的缺損首先是尿道組織的缺損，其次是龜頭腹側(cè)組織和陰莖腹側(cè)組織的缺損。 組織的移位表現(xiàn)在包皮呈頭巾樣堆積于陰莖頭的背后方，個別患者有陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，陰莖根部包埋于陰囊中。 尿道下裂絕對沒有組織過多，千萬不要被包皮的背側(cè)堆積所迷惑，而予以切除。 對于組織的缺損采取組織移植的方法予以修復(fù)，再造尿道，同時修復(fù)龜頭腹側(cè)及陰莖腹側(cè)的組織缺損，把向背側(cè)移位的包皮組織向腹側(cè)復(fù)位，這就是整形外科醫(yī)生的觀念。 二、形態(tài)與功能的統(tǒng)一 尿道下裂的修復(fù)難以做到天衣無縫。但是，

5、通過整形外科學(xué)原則和技術(shù)的運用，達到修復(fù)畸形、恢復(fù)功能的目的，通過理想的手術(shù)修復(fù)方法，使尿道下裂的修復(fù)效果盡量達到形態(tài)與功能的統(tǒng)一卻是我們努力的方向。對于尿道下裂手術(shù)治療效果的質(zhì)量要求： 1 、陰莖挺直、無扭轉(zhuǎn)，外覆皮膚柔順、彈性好、無陰毛、有理想的瘢痕效果，皮膚均勻并有生長潛力。 2 、龜頭勻稱、無下彎、呈園錐狀，尿道外口位于龜頭頂端中央。 3 、重建的尿道管徑適當(dāng)、無曲折，尿道襯里柔順、平整、無毛發(fā)生長，并有生長潛力崐，尿道外口呈縱行裂隙狀。 4 、陰莖勃起功能正常且無繼發(fā)損害，尿流成線、無散射、方向性好。 5 、手術(shù)在造成患者心理損害最小的時期學(xué)齡前期完成。 總之，尿道下裂手術(shù)修復(fù)的目的

6、就是力圖形成一個“正?！钡年幥o和尿道，且無并發(fā)癥。 能否達到上述目的，也是評價一個手術(shù)方法的優(yōu)劣的標(biāo)準。三、尿道再造材料的選擇尿道下裂的本質(zhì)之一是尿道組織的缺損，因而應(yīng)用組織移植的方法再造尿道則是尿道下裂修覆手術(shù)中最關(guān)鍵、最困難的步驟。 尿道再造材料的選擇是所有涉足尿道下裂修復(fù)的各科醫(yī)生共同關(guān)注的焦點問題之一。公元一世紀時，希臘外科醫(yī)生用截除尿道口遠端彎曲部分陰莖的辦法來治療尿道下裂。當(dāng)然，現(xiàn)代外科醫(yī)生絕不會去重復(fù)這樣的手術(shù)方法。經(jīng)過外科醫(yī)生不斷的探索和創(chuàng)新，至今已有2 0 0 多種手術(shù)方法，從整形外科組織移植的角度看，其中有：皮膚游離移植、膀胱粘膜游離移植、口腔粘膜游離移植、靜脈游離移植、闌

7、尾游離移植、陰莖局部皮瓣轉(zhuǎn)移、陰莖或陰囊的隨意皮瓣轉(zhuǎn)移、陰莖或陰囊的軸形皮瓣轉(zhuǎn)移等等。近年則開始了應(yīng)用尿道粘膜細胞培養(yǎng)的組織工程學(xué)再造尿道，隨著組織工程學(xué)的發(fā)展，這將有廣泛的前景。 文獻表明，選擇再造尿道材料的觀念的轉(zhuǎn)變是： 1 、從皮片或粘膜向皮瓣轉(zhuǎn)移； 2 、從游離移植向帶蒂移植轉(zhuǎn)移；3 、從隨意皮瓣向軸形皮瓣轉(zhuǎn)移；4 、口腔粘膜游離移植的應(yīng)用，又受青睞。 因為，皮片或粘膜游離移植要求受床必須有良好的血供，否則不能成活，而且手術(shù)后必然會有收縮，其收縮率隨皮片的厚薄而不同，平均值為百分之 至百分之，因而手術(shù)后很可能造成尿道狹窄而不得不進行定期的尿道擴張。帶知名血管蒂的皮膚瓣（軸行皮瓣）為再造

8、的尿道提供了充足的血供，自我愈合能力強，對于細菌感染有生物學(xué)的清除作用，手術(shù)后不會造成尿道狹窄，也就不必要進行定期的尿道擴張。應(yīng)用皮瓣再造的尿道有彈性，手術(shù)后不會攣縮。皮瓣內(nèi)有知名的動靜脈構(gòu)成循環(huán)，有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，因此可以隨著身體的發(fā)育而同步生長。 任何一種再造尿道的材料都不可能適合于所有的尿道下裂患者的手術(shù)修覆治療，各有其適應(yīng)癥的選擇。對于千人千樣的尿道下裂，必須具體問題具體分析，選擇適合于每個人的具體方法，選擇各自的再造尿道的材料。 四、尿道狹窄的預(yù)防 應(yīng)用帶知名血管蒂的皮膚瓣（軸行皮瓣）再造尿道的材料常用的有：以陰莖淺動靜脈或其分枝為蒂的島狀包皮瓣、以陰囊中膈血管叢（單側(cè)或雙側(cè)）為蒂的

9、島狀陰囊瓣。其皮瓣寬度的設(shè)計，成人不小于1 8 毫米，兒童不小于1 4 毫米，這樣再造的尿道本身一般不會狹窄。而再造的尿道外口和再造的尿道與尿道下裂的原外口的吻合口，如果處理不當(dāng)則經(jīng)常發(fā)生狹窄。 其預(yù)防辦法是避免環(huán)形直線縫合，再造的尿道外口也就是再造的尿道與龜頭的吻合口須應(yīng)用再造尿道的皮瓣翻轉(zhuǎn)形成小v 形瓣，從而保證再造的尿道外口縫合成 形（圖 4）。再造的尿道與尿道下裂的原外口的吻合口也是應(yīng)用再造尿道的皮瓣翻轉(zhuǎn)形成小v形瓣（圖5 ），或者縫合成連續(xù)w 形（圖5 ）。經(jīng)過這樣處理后，只要皮瓣的血運良好，不發(fā)生壞死，一般不會再造成狹窄。五、縫合技術(shù)及無創(chuàng)操作縫合是外科的四大基本操作技術(shù)之一，其重

10、要性不言而喻?？p合是使斷裂的組織緊密接觸、促進組織愈合、恢復(fù)組織連續(xù)性的重要手段?？p合技術(shù)的好壞是手術(shù)成功與否的的關(guān)鍵問題之一。尿道下裂修覆手術(shù)對于縫合的特殊的要求，是由于尿道和陰莖、陰囊的形態(tài)與功能的特殊性所決定的。尿道的功能是通過尿液和精液，因而要求光滑、完整、通暢。陰莖在常態(tài)下疲軟，而一旦起性后勃起，則其大?。ㄩL短與粗細）將是疲軟狀態(tài)下的二至三倍。為了符合這種形態(tài)與功能的需要，幾乎所有的文獻和專著都歸納了尿道下裂修覆手術(shù)的最終目的和要求，也就是尿道下裂修覆手術(shù)效果的質(zhì)量目標(biāo)。當(dāng)然縫合必須服從于這個質(zhì)量目標(biāo)?？p合包括縫合器械的選擇和縫合技術(shù)的應(yīng)用?？p合器械：縫合針與縫合線。皮鉤、指鉤、放大

11、鏡。尿道縫合技術(shù)：間斷真皮斷面淺入深出進針、由近及遠搟壓打結(jié)縫合法。陰莖、陰囊皮膚縫合技術(shù)：間斷真皮縫合與間斷皮膚縫合法。縫合針的選擇原則：以纖細精巧、銳利、損傷最小為本。至于是3/8抑或1/2則隨手術(shù)者個人習(xí)慣而定?？p合線的選擇原則：以光滑、單絲、抗張力較強為本。不可使用多股絲線。手術(shù)放大鏡的使用：尿道下裂修覆手術(shù)的全過程應(yīng)該借助于手術(shù)放大鏡，在手術(shù)放大鏡下操作，一般手術(shù)放大鏡可放大4-6倍，已經(jīng)足夠，適合于尿道下裂修覆手術(shù)的全過程。而手術(shù)顯微鏡，雖可放大更多的倍數(shù)，但是視野較小，操作繁復(fù)，并不利于尿道下裂修覆手術(shù)的全過程，而且也沒有必要。尿道縫合：1、 縫合針線選擇3/8或1/2、4x8的

12、角針或反三角針嵌接的5/0或6/0可吸收縫合線；2、 在導(dǎo)尿管的支撐下，再造尿道的材料卷成管狀，肉面朝外的狀態(tài)下進行縫合。從近端開始，針距3-4毫米，邊距2毫米組織處進針，粘膜下或皮下的真皮內(nèi)出針，然后相對應(yīng)的對側(cè)粘膜下或皮下的真皮內(nèi)進針，相對應(yīng)的邊距2毫米組織處出針，用止血鉗或用手打外科結(jié)。余結(jié)類同。打結(jié)的方法避免結(jié)結(jié)孤立，而是后面的結(jié)在打第一道時，把前面一個結(jié)處后面的組織用逐步拉緊、逐步向后滑動的方法使之向后搟壓、最后拉緊縫合線，再打第二、第三道結(jié)。這樣，整個尿道的縫合就是一個保證真皮組織嚴密對合、粘膜或表皮向尿道腔內(nèi)外翻的連續(xù)的整體。這樣的縫合打結(jié)方法可以保證再造尿道組織愈合良好，很少發(fā)

13、生尿瘺。3、 陰莖、陰囊的縫合要絕對保證無張力狀態(tài)下的松弛縫合。避免使用穿孔針及多股線，因為這樣的縫合后，容易造成表皮細胞的植入而形成皮內(nèi)隱窩，甚至皮橋，形成藏污納垢之所，這在臨床上屢見不鮮。當(dāng)然，在皮鉤或指鉤的協(xié)助下要完成真皮和表皮的分層縫合，而且使真皮的縫合結(jié)打在遠離表皮的真皮深部。真皮縫合應(yīng)用可吸收縫合線，表皮縫合應(yīng)用不吸收縫合線。4、 尿道腔內(nèi)粘膜或皮膚的縫合以不宜為妥。絕對不可以使用尼龍線或其他不吸收的縫合線，因為這將是尿道結(jié)石的核心，文獻中時有報道。 形成尿道的皮瓣縫合，不論是包皮瓣，還是陰囊皮瓣，都強調(diào)進行真皮的縫合，而且縫合線結(jié)打在遠離皮膚的深側(cè)。這樣可以保證形成的尿道內(nèi)沒有線

14、頭異物，皮膚邊緣的對合也不受影響。當(dāng)然，小針細線是必須的， 5 0的絲線以及小于5 0 的可吸收縫合線均可以采用，但是絕不可以采用尼龍線。此外，皮膚縫合的針距要大，邊距要小，應(yīng)用皮鉤操作，免除鑷子或止血鉗對皮膚瓣的鉗夾損傷，也是整形外科醫(yī)生信守的規(guī)則之一。六、尿流改道問題尿液引流尿道下裂修覆手術(shù)的關(guān)鍵問題是尿道的再造，為了保證尿道再造的成功，就必須做到科學(xué)、合理、可以控制的尿液引流。尿液引流有兩種方式：經(jīng)尿道引流尿液和改道引流尿液。而改道引流尿液也有兩種方式：恥骨上膀胱造瘺、導(dǎo)尿管留置法和會陰尿道造瘺、導(dǎo)尿管留置法。其細節(jié)如下表： 普通導(dǎo)尿管 留置導(dǎo)尿管 經(jīng)尿道引流尿液 Foley 導(dǎo)尿管 不

15、留置導(dǎo)尿管尿液引流 手術(shù)切開法留置蕈狀導(dǎo)尿管 恥骨上膀胱造瘺 普通穿刺針留置普通導(dǎo)尿管 穿刺造瘺法 留置Foley 導(dǎo)尿管 改道引流尿液 穿刺造瘺引導(dǎo)器 留置蕈狀導(dǎo)尿管 傳統(tǒng)切開法留置普通導(dǎo)尿管 會陰尿道造瘺 留置普通導(dǎo)尿管 穿刺造瘺引導(dǎo)器 留置Foley 導(dǎo)尿管任何手術(shù)后均應(yīng)使患者保持充足的尿液，以使其迅速排除因手術(shù)造成的組織創(chuàng)傷而產(chǎn)生的毒素，尿道下裂修覆手術(shù)也不例外。試圖以減少尿液的排出，求得手術(shù)部位的休息和促進局部傷口愈合的想法是天真的、無科學(xué)根據(jù)的。至于以何種方式完成尿液引留，取決于手術(shù)方法的可靠性，手術(shù)者對于該尿道下裂修覆手術(shù)成功的把握程度和手術(shù)后問題的預(yù)測，以及患者在手術(shù)后的合作程

16、度而定。其原則是保證尿道下裂修覆手術(shù)成功的前提下，不厭其煩，不可存在任何僥悻的心理。而且力圖把尿液引流的不利和麻煩轉(zhuǎn)變成有利于治療的手段。 1 、從膀胱的排尿生理機制角度看： 膀胱壁的肌肉為平滑肌，稱為逼尿肌。膀胱與尿道的連接處有兩道括約?。簝?nèi)括約肌是平滑肌組織，外括約肌是橫紋肌組織。膀胱壁和內(nèi)括約肌接受交感系和副交感系的雙重神經(jīng)支配。交感纖維來自腹下神經(jīng)，副交感纖維來自盆神經(jīng)。外括約肌接受陰部神經(jīng)的支配，這是軀體神經(jīng)。每種神經(jīng)都含有傳入和傳出纖維。 當(dāng)膀胱尿量充盈到一定程度時，膀胱的牽張感受器受到刺激而興奮。沖動沿盆神經(jīng)（傳入，到達骶髓的排尿反射初級中樞；同時，沖動也到達腦干和大腦皮層的排尿

17、反射的高級中樞，并產(chǎn)生排尿欲。排尿反射進行時，沖動沿盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松弛，于是尿液進入后尿道。這時尿液還可以刺激尿道的感受器，沖動沿盆神經(jīng)再次傳到骶髓的排尿中樞，進一步加強其活動，并反射性地抑制陰部神經(jīng)的活動，使外括約肌開放，于是尿液被強大的膀胱內(nèi)壓驅(qū)出。尿液對后尿道的刺激可進一步反射性地加強排尿中樞的活動。這是一種正反饋，它使排尿反射一再加強，直至尿液排完為止。因此，為了使再造的尿道得以充分休息、如期愈合，就必須在膀胱內(nèi)留置通暢的尿液引流管，而且最好是帶有氣囊的雙腔導(dǎo)尿管置于膀胱的尿道內(nèi)口處，以截斷尿液對后尿道的刺激。 在排尿末期，由于尿道海綿體肌收縮，可將殘留于尿道的尿

18、液排出體外。然而，由于再造的尿道不可能帶有尿道海綿體肌，所以不會收縮，手術(shù)后的早期經(jīng)尿道的排尿，勢必造成新的再造尿道內(nèi)的尿液存留，從而刺激尿道內(nèi)的縫合切口，或滲漏的尿道周圍組織，不利于愈合。即使是尿道下裂修復(fù)手術(shù)成功，在排尿終了之后，也必須用手加壓趕凈再造尿道內(nèi)殘留的少量尿液，以免經(jīng)常打濕內(nèi)褲。這一點，在手術(shù)前后都必須向患者及其家長解釋清楚。 在排尿時，腹肌和膈肌的強力收縮也能產(chǎn)生較高的腹內(nèi)壓，協(xié)助克服排尿的阻力。如果患者在尿道下裂修復(fù)手術(shù)后，排尿時需過度用力，增加腹內(nèi)壓，甚至同時有大便排出，則說明該患者肯定有尿道狹窄，需要做進一步的檢查。 大腦皮層等排尿反射高位中樞能對骶髓的初級中樞施加易化

19、或抑制性影響，以控制排尿反射性活動。而小兒的大腦皮層的發(fā)育未臻完善，對初級中樞的控制能力較弱，所以小兒排尿次數(shù)多，且易發(fā)生夜間遺尿現(xiàn)象。因此，對于小兒患者來說，在尿道下裂修復(fù)手術(shù)同時，做尿流改道手術(shù)，并且保持膀胱內(nèi)尿液引流管的通暢就更為重要。 2 、從尿道再造手術(shù)的角度看：尿道再造手術(shù)時，一般均認為應(yīng)該同時做恥骨上膀胱造瘺術(shù)或者會陰尿道造瘺術(shù)，在膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管以引流尿液，目的是使再造的尿道得以充分地恢復(fù)和愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。況且，即使是再可靠的尿道再造、修覆方法，也有手術(shù)后的局部組織腫脹；切口嚴密縫合后的縫隙；尿道內(nèi)壓力的存在等因素，會影響愈合，因而沒有必要在手術(shù)后做不留置導(dǎo)尿管，而經(jīng)再

20、造或修覆后的尿道自然排尿以引流尿液的冒險嘗試。當(dāng)然，在手術(shù)后不留置導(dǎo)尿管，也不采取其他的尿液引流措施，而經(jīng)再造或修覆后的尿道自然排尿，手術(shù)仍然成功的病例時有所見，但是這決不是成功的經(jīng)驗，不值得效法和重復(fù)。因為手術(shù)一旦失敗，對于患者的心理打擊和再次手術(shù)的傷害，遠比經(jīng)過一個小的手術(shù)改道引流尿液要嚴重得多。更何況使用作者發(fā)明的系列穿刺造瘺引導(dǎo)器進行尿流改道手術(shù)已經(jīng)大大地簡化了手術(shù)操作，做到了準確、有效，基本沒有負損傷。3 、從尿道內(nèi)沖洗療法的角度看：利用留置的導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入有效地抗菌素溶液，然后讓患者自然地經(jīng)尿道排出體外的方法，是安全、有效地內(nèi)沖洗療法，詳見感染的預(yù)防一章。尿液引流有三種方式，各

21、有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點。一、 不做改道手術(shù)的經(jīng)尿道膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管引流尿液法適應(yīng)癥選擇： 凡是采用皮膚或粘膜（口腔、膀胱）游離移植再造尿道時，為了促使皮膚或粘膜（口腔、膀胱）與受床的緊密貼合，以保證其成活，再造尿道的管腔內(nèi)必須放置導(dǎo)尿管做為支架，同時也起到防止收縮的作用，這樣膀胱內(nèi)的尿液也就順管而出，引流至體外，從而就省去了恥骨上膀胱造瘺術(shù)或者會陰尿道造瘺術(shù)。為了維持壓力包扎，又不至于造成游離移植的皮膚或粘膜（口腔、膀胱）的壓迫性潰瘍，需選用較細的導(dǎo)尿管，并在其周圍包裹數(shù)條潰瘍油綢條，即松軟又能使游離移植的皮膚或粘膜（口腔、膀胱）維持一定的張力和抑菌包護作用。手術(shù)十二天之后，拔出潰瘍油綢條和導(dǎo)尿管

22、。組織量充足，血運可靠的皮瓣（陰莖、陰囊）再造或修覆尿道后的尿道下裂或尿瘺患者也可以采用本方法。導(dǎo)尿管應(yīng)首先選用Foley 導(dǎo)尿管，其直徑大小因人而異。至于直接在尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管，而為了減少導(dǎo)尿管的刺激，減少再造的尿道內(nèi)分泌物的產(chǎn)生，避免招致感染，也有在留置的導(dǎo)尿管壁上做成無數(shù)小孔，以便加強引流，并且定期通過導(dǎo)尿管向再造的尿道內(nèi)注入抗菌素以圖控制感染的方法，似無科學(xué)依據(jù)，而且在尿道成形的手術(shù)過程中，這個帶有側(cè)孔的導(dǎo)尿管將不斷地把尿液自膀胱引至手術(shù)野，造成污染，此方法實不可取。優(yōu)點：避免了尿流改道的手術(shù)。缺點：一旦手術(shù)失敗，沒有任何補救方法，只能待再次手術(shù)修覆。具有一定的冒險性。二、 恥骨上膀胱

23、造瘺導(dǎo)尿管留置法適應(yīng)癥：適合所有的病例。優(yōu)點：尿液引流可靠、通暢；可配合治療，如膀胱或尿道的沖洗；導(dǎo)尿管的留置時間不受限制。缺點：手術(shù)較為復(fù)雜，體表留有明顯的瘢痕。1、 手術(shù)切開恥骨上膀胱造瘺法：這是傳統(tǒng)的手術(shù)方法。可以在膀胱內(nèi)留置蕈狀（蘑菇頭）導(dǎo)尿管，也可以根據(jù)條件和需要留置其他類型的導(dǎo)尿管或尿液引流管。操作步驟如下： 恥骨聯(lián)合上23厘米，沿皮膚紋橫行切開下腹部皮膚； 縱行切開一側(cè)腹直肌前鞘內(nèi)緣，推開腹直肌，切開后鞘，向上鈍性剝離疏松結(jié)締組織，暴露膀胱前壁； 以帶針頭的注射器小心穿刺，證實為膀胱； 在膀胱前壁縫合兩根支持線，牽引； 切開膀胱壁，置入蕈狀導(dǎo)尿管； 分層逆行縫合。2、 普通膀胱穿

24、刺造瘺引導(dǎo)針恥骨上膀胱穿刺造瘺法：普通膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)針是由穿刺針和套管組成，其套管內(nèi)徑大小，通常允許10或12號普通導(dǎo)尿管自由通過。此方法只能在膀胱內(nèi)留置普通導(dǎo)尿管。器械準備：膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)針、與套管內(nèi)徑相應(yīng)的普通導(dǎo)尿管（等長）兩根、其中一根導(dǎo)尿管的側(cè)壁上剪兩個孔，孔距導(dǎo)尿管的尖端在2厘米左右、鋼尺。操作步驟： 經(jīng)尿道內(nèi)的導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，至膀胱底與臍平；恥骨聯(lián)合上3厘米處，橫行切開皮膚1厘米；以帶針頭的注射器經(jīng)皮膚切口垂直穿刺，抽出尿液，證實為膀胱，并且測量皮膚至膀胱的后度；以膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)針經(jīng)皮膚切口刺入膀胱，拔出穿刺針芯，固定套管，經(jīng)套管向膀胱內(nèi)插入尖端剪側(cè)孔的導(dǎo)尿管，拔

25、出套管；以另一等長的導(dǎo)尿管為尺，使自皮膚插入膀胱的導(dǎo)尿管長度為：3厘米腹壁厚度；3厘米為留置在膀胱內(nèi)的導(dǎo)尿管長度，一管帶三孔；腹壁厚度為用注射器針頭穿刺時測量到的腹壁皮膚至膀胱的距離。在皮膚上縫合固定導(dǎo)尿管。3、 穿刺造瘺引導(dǎo)器恥骨上膀胱穿刺造瘺法：膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器是作者自行設(shè)計，并獲得國家實用新型專利的醫(yī)療器械。其目的在于把蕈狀（蘑菇頭）導(dǎo)尿管通過腹壁膀胱穿刺，留置在膀胱內(nèi)。蕈狀（蘑菇頭）導(dǎo)尿管是恥骨上腹壁膀胱造瘺后，在膀胱內(nèi)留置的各型導(dǎo)尿管中的最佳選擇，因其引流通暢，便于護理和更換。膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器的結(jié)構(gòu)：膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器的整體形狀是尖端銳利，可以刺穿組織；外表光滑，尾部增粗，便于握

26、持穿刺；中空為管狀以能夠窩藏并通過蕈狀（蘑菇頭）導(dǎo)尿管的盲管。膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器是由兩部分組成滑動部分和固定部分。膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器的使用方法：打開膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器，將蕈狀（蘑菇頭）導(dǎo)尿管置于中央管內(nèi)，利用其彈性，將導(dǎo)尿管的蘑菇頭擠壓在穿刺造瘺引導(dǎo)器的尖端盲管內(nèi)，并使穿刺造瘺引導(dǎo)器的兩部分合成完整、光滑的一體。一手扶住穿刺造瘺引導(dǎo)器的固定部分，另一手向上提拉其滑動部分，同時向下推進導(dǎo)尿管，則被擠壓變形的導(dǎo)尿管的蘑菇頭即可因彈性而恢復(fù)原狀，從滑動部分和固定部分錯開的尖端孔內(nèi)彈出，并且向下方推進。操作步驟： 將蕈狀（蘑菇頭）導(dǎo)尿管裝入膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器內(nèi)，使其成為完整、光滑的一體； 經(jīng)尿道內(nèi)的導(dǎo)

27、尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，使膀胱充盈至膀胱底與臍平； 恥骨聯(lián)合上3厘米，橫行切開皮膚1厘米； 以帶針頭的注射器經(jīng)皮膚切口垂直向下腹部穿刺，抽出尿液，證實為膀胱，并測其深度，即皮膚至膀胱的距離； 以裝有蕈狀（蘑菇頭）導(dǎo)尿管的膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器經(jīng)皮膚切口穿刺，控制深度，并有空感，可知進入膀胱； 依上述之使用方法，拔出穿刺造瘺引導(dǎo)器的滑動部分和固定部分，將導(dǎo)尿管的蘑菇頭部分留置在膀胱內(nèi)； 在皮膚上縫合固定導(dǎo)尿管，復(fù)蓋敷料。三、 會陰尿道造瘺導(dǎo)尿管留置法適應(yīng)癥：成功的把握性較大的各種手術(shù)；會陰發(fā)育正常的病例。優(yōu)點：瘢痕隱蔽，尿液引流自然。缺點：完成手術(shù)需要特殊器械，操作技術(shù)有一定的難度，導(dǎo)尿管的留置不

28、宜過長。1、 傳統(tǒng)手術(shù)切開會陰尿道造瘺法：器械準備：普通導(dǎo)尿管、金屬導(dǎo)尿管。操作步驟： 把金屬導(dǎo)尿管的尖端自尾端插入普通橡皮或硅膠導(dǎo)尿管內(nèi)，經(jīng)尿道外口把普通導(dǎo)尿管導(dǎo)入膀胱； 金屬導(dǎo)尿管的尖端在會陰部向體表翹起，在會陰部切開皮膚、尿道前壁，直達金屬導(dǎo)尿管頂起之普通導(dǎo)尿管； 金屬導(dǎo)尿管的尖端頂著普通導(dǎo)尿管自尿道會陰皮膚切口穿出，拔去金屬導(dǎo)尿管，拉出普通導(dǎo)尿管的尾端； 調(diào)整進入膀胱的導(dǎo)尿管深度，縫合固定。 該手術(shù)方法的嚴重缺點是：金屬導(dǎo)尿管頂著普通導(dǎo)尿管自尿道至?xí)幉康钠つw之外，對尿道的損傷較大，會陰部皮膚尿道的瘺孔口徑必將大于雙倍的導(dǎo)尿管口徑，容易造成會陰部出血和瘺孔的延遲愈合。2、 會陰穿刺造瘺

29、引導(dǎo)器會陰尿道造瘺法：會陰尿道穿刺造瘺引導(dǎo)器是作者自行設(shè)計，獲得國家實用新型專利的器械。應(yīng)用會陰尿道穿刺造瘺引導(dǎo)器進行會陰尿道造瘺，可以在一分鐘之內(nèi)完成手術(shù)，準確、可靠，副損傷降到最低限度。可以通過會陰尿道穿刺造瘺引導(dǎo)器在膀胱內(nèi)留置普通導(dǎo)尿管和Foley 導(dǎo)尿管。會陰尿道穿刺造瘺引導(dǎo)器的結(jié)構(gòu)：由便于握持的環(huán)形手柄，可塑形又有一定強度的連接桿及尖端裂開一定縫隙的橢園形環(huán)組成一個整體。使用方法及器械準備：普通導(dǎo)尿管可以在會陰尿道穿刺造瘺引導(dǎo)器的橢園形環(huán)內(nèi)自由通過，F(xiàn)oley 導(dǎo)尿管則除其尾部之外的部分可以在橢園形環(huán)內(nèi)自由滑行，而且利用橢園形環(huán)兩臂的金屬彈性和導(dǎo)尿管本身的彈性，兩種導(dǎo)尿管均可橫行通過

30、橢園形環(huán)的裂口，從而使兩者分開。操作步驟： 左手握持環(huán)形手柄，經(jīng)尿道外口將穿刺造瘺引導(dǎo)器放入尿道至?xí)幉浚?下壓環(huán)形手柄，使橢園形裂口環(huán)在尿道內(nèi)頂起尿道前壁及會陰皮膚，右手觸摸，感覺明顯； 左手固定不動，右手用尖刀在橢園形環(huán)的正中縱行刺穿皮膚及尿道的前壁，有空感即止，不可再深，以免傷及尿道之后壁； 用止血鉗經(jīng)皮膚切口，進入尿道觸碰橢園形環(huán)之兩臂，證實會陰皮膚尿道瘺口已經(jīng)造成； 左手仍然固定不動，右手持導(dǎo)尿管經(jīng)皮膚尿道瘺口及橢園形環(huán)的中央，向后尿道的方向，進入膀胱； 以右手食、中指向恥骨聯(lián)合方向擠壓固定進入膀胱的導(dǎo)尿管，左手拉出會陰尿道穿刺造瘺引導(dǎo)器； 調(diào)整導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)的深度，在皮膚上縫合固定

31、導(dǎo)尿管。 應(yīng)用以陰莖淺動靜脈或其分枝為蒂的島狀包皮瓣、以陰囊中膈血管蒂（單側(cè)或雙側(cè)）為蒂的島狀陰囊瓣等帶知名血管蒂的皮膚瓣（軸行皮瓣）再造的尿道，因為其收縮率很小，一般不超過百分之十，因而也就不必要在尿道內(nèi)放置導(dǎo)尿管以防止其收縮，而且手術(shù)后長時間（十天左右）留置導(dǎo)尿管有害無益，一是增加再造尿道的張力，影響愈合，二是誘發(fā)尿道內(nèi)產(chǎn)生分泌物，招致感染，所以以不留置為妥。當(dāng)然，也有通過再造的尿道放置細小的導(dǎo)尿管至膀胱以引流尿液至體外，而免除做恥骨上膀胱造瘺術(shù)或者會陰尿道造瘺術(shù)者。 由于作者應(yīng)用自己發(fā)明的恥骨上膀胱穿刺造瘺引導(dǎo)器和會陰尿道穿刺造瘺引導(dǎo)器，可以迅速而準確地完成恥骨上膀胱造瘺、完成各型導(dǎo)尿管

32、（菌狀頭型、雙腔氣囊型、單腔型）留置術(shù)（五分鐘之內(nèi)）或者會陰尿道造瘺、導(dǎo)尿管留置術(shù)（一分鐘之內(nèi)），不增加任何副損傷，因而尿流改道的手術(shù)并不會成為主手術(shù)的負擔(dān)，且會保證主手術(shù)的成功，也就沒有必要再想方設(shè)法去避免做恥骨上膀胱造瘺術(shù)或者會陰尿道造瘺術(shù)。 七、感染的預(yù)防與處理 感染是尿道下裂修復(fù)手術(shù)失敗的主要原因之一，其預(yù)防措施如下： 1 、手術(shù)前的準備，注意清洗消毒，尤其是成年人。陰囊或陰莖的皺褶內(nèi)不容易徹底消毒。凡是包皮內(nèi)板與龜頭粘連并在冠狀溝內(nèi)藏有包皮垢時，必須在手術(shù)前予以剝離清洗。 2 、不要應(yīng)用無血運的組織再造尿道，手術(shù)中及時切除陰莖腹側(cè)無血運的條索組織，對于懷疑其無血運或血運不良的組織也不

33、可姑息，否則必因其壞死而招致感染。 3 、應(yīng)用皮膚瓣再造尿道，使原來敞開的皮膚變成了半封閉的尿道，其皮膚表面的微生態(tài)學(xué)變化不可忽視，可能會有厭氧菌的滋生，因而手術(shù)前應(yīng)用雙氧水局部清洗是必不可少的步驟。 4 、再造的尿道要保證光滑無折疊，以免尿流在尿道內(nèi)形成渦流，以至于對尿道壁失去沖洗作用而致細菌滋生。5 、內(nèi)沖洗療法是預(yù)防和處理再造尿道感染的最好的辦法。對于懷疑消毒不徹底的患者或者有感染跡象的患者，可以通過留置的導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入有效的抗菌素溶液，然后立即在嚴密觀察下令其排尿，此措施可在拆線之前進行，每日1 2 次。對于尿道外口已有分泌物溢出的明顯的感染患者，更應(yīng)該采取這種措施，與其讓感染擴大

34、造成更多的組織壞死，不如及早令其排尿，沖出細菌和壞死組織，以控制感染，即便有尿道瘺形成，也還有再次修補的余地。 八、手術(shù)后控制大便 排大便時往往有小便同時排出，其原因是糞便進入直腸，刺激了直腸壁內(nèi)的感受器，沖動經(jīng)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓腰骶段的初級排便中樞，同時上傳到大腦皮層，引起便意和排便反射。由于支配腹肌和膈肌的神經(jīng)隨之興奮，腹肌和膈肌也發(fā)生收縮，腹內(nèi)壓的增加大大超過了排尿時的腹內(nèi)壓力，如果此時膀胱內(nèi)貯存有一定量的尿液，則大便和尿液將同時被排出。 腹內(nèi)壓增加的排便動作，可以引起會陰部充血，靜脈回流不暢，從而影響切口愈合，甚至造成切口裂開、繼發(fā)出血。 此外，頻繁的排大便后，如果處理不當(dāng)，可能

35、會污染手術(shù)區(qū)，招致感染。 通過手術(shù)前的清潔灌腸，手術(shù)后的無渣飲食，適當(dāng)通過靜脈輸注營養(yǎng)性液體，在尿道下裂修復(fù)手術(shù)后七天內(nèi)，做到完全控制不排大便是可行的。當(dāng)然，在控制大便后的第一次排便前，及時給予開塞露等外用通便藥品是不可忽視的。九、“一期完成”與分期手術(shù)一期成功地完成手術(shù)當(dāng)然最好不過。但是，與其冒然追求“一期完成”，且不能保證成功，不得已一而再、再而三的反復(fù)修覆，結(jié)果給患者造成了心理上的壓力，生理上的痛苦，不如有計劃的、穩(wěn)妥的，分期完成手術(shù)而最終成功更好。事實上，有些尿道下裂的修覆手術(shù)是不可能一期完成的，而必須分期完成。 對于尿道下裂的修復(fù)手術(shù)，根據(jù)其適應(yīng)癥的不同，可以是一期完成修復(fù)手術(shù)，也可

36、以分期完成修復(fù)手術(shù)。 一期完成的尿道下裂修復(fù)手術(shù)適用于：陰莖陰囊發(fā)育較好，再造尿道與復(fù)蓋陰莖創(chuàng)面的修復(fù)材料充足。手術(shù)者對成功的完成手術(shù)有充分的把握。其優(yōu)點是，全部修復(fù)材料可以在手術(shù)中統(tǒng)籌兼顧地使用，合理安排；減少了住院次數(shù)和時間。分期完成的尿道下裂修復(fù)手術(shù)適用于：對于陰莖陰囊發(fā)育不好，陰莖下彎畸形嚴重的病例，應(yīng)首先進行陰莖下彎畸形的矯直手術(shù)，為尿道再造做好充分的準備，再考慮合理用藥，如絨毛膜促性腺激素或睪丸酮等雄性激素，刺激陰莖生長，給發(fā)育不良的陰莖以充分發(fā)育的機會，一年之后再選擇適當(dāng)?shù)慕M織再造尿道，完成尿道下裂的修復(fù)手術(shù)。由于尿道再造材料的限制，如必須應(yīng)用口腔粘膜、膀胱粘膜等組織游離移植時，其并發(fā)癥較多，如不能保證游離移植的組織全部成活，再造尿道與原尿道吻合口的狹窄等，就不如分期成功地完成手術(shù)更好。如果手術(shù)者對于一期成功地完成修覆手術(shù)把握性不大，應(yīng)該毫不猶豫地分期進行手術(shù)。 十、“z ”成形術(shù)的運用 “z ”成形術(shù)是整形外科醫(yī)生的最好的朋友之一。在尿道下裂修復(fù)手術(shù)時，如果忽略了“z ”成形術(shù)的運用，很可能在手術(shù)后造成陰莖陰囊粘連，陰莖的勃起功能障礙，外觀效果是陰莖縮短，這都是直線瘢痕攣縮造成的必然結(jié)果。直線是整形外科醫(yī)生的三大敵人之一。一般說來，“z ”成形術(shù)在尿道