急性缺血性卒中靜脈溶栓科學(xué)聲明

1、中國卒中雜志.2017,12(3):267-284.lAIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險越?。愖C據(jù)，A級推薦）。用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg），其中總量的10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1 h（類推薦，A級證據(jù)）。l如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予UK。用法：尿激酶（UK）100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min（類推薦，B級證據(jù)）。lAIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對于出

2、血風(fēng)險高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大劑量為60 mg），其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)滴注1 h（a類推薦，B級證據(jù)）。高齡卒中患者高齡卒中患者高齡AIS患者總體預(yù)后差，出血風(fēng)險和死亡率均高于年輕患者，但這并不改變?nèi)芩ㄖ委煄淼墨@益。 發(fā)病3h內(nèi)80歲以上AIS患者，推薦rt-PA溶栓治療（類推薦，A級證據(jù)）； 發(fā)病34.5h 80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確（b類推薦，B級證據(jù)）。重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中1. 癥狀嚴(yán)重AIS患者，建議發(fā)病

3、3 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療。雖然出血風(fēng)險增加，但仍可獲益（類推薦，A級證據(jù)）。2. 對于輕型致殘性AIS患者，建議發(fā)病3 h內(nèi)靜脈rt-PA治療（類推薦，A級證據(jù)）。對于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3 h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級證據(jù)）。3. 中重度AIS患者出現(xiàn)早期癥狀改善但仍有神經(jīng)功能缺損，建議靜脈rt-PA治療（a類推薦，A級證據(jù)）。發(fā)病至治療時間是影響預(yù)后主要因素，不推薦為了觀察癥狀是否改善而延遲靜脈rt-PA治療（類推薦，C級證據(jù)）。重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中4. 靜脈rt-PA治療適用有輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶

4、）AIS患者（類推薦，A級證據(jù)）。5. 目前對于重度廣泛低密度病灶是否影響rt-PA治療效果仍不明確。但對于靜脈rt-PA治療，不推薦用于在CT上已顯示廣泛低密度患者。廣泛低密度預(yù)示腦損傷不可逆損傷（類推薦，A級證據(jù)）。6. 對于輕型卒中患者靜脈rt-PA溶栓研究較少，獲益程度尚不確定，可能主要取決于有無致殘性功能缺損（b類推薦，C級證據(jù)）。卒中亞型卒中亞型靜脈rt-PA適用于AIS各亞型患者（a類推薦，A級證據(jù)），但無須為了鑒別是否為心源性卒中而耽擱靜脈溶栓治療。對于既往有腦血管淀粉樣變、嚴(yán)重腦白質(zhì)病變的AIS患者靜脈溶栓治療獲益尚不明確（類推薦，C級證據(jù)）?；讋用}閉塞患者可積極考慮靜脈溶

5、栓治療（類推薦，B級證據(jù)）。對于超過時間窗但臨床癥狀嚴(yán)重的基底動脈閉塞患者可適當(dāng)延長時間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療（b類推薦，B級證據(jù)）。合并使用抗栓藥物合并使用抗栓藥物A. 靜脈rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板及服用華法林且INR1.7的AIS患者（b類推薦，B級證據(jù)）。B. 靜脈rt-PA不適用于服用華法林且INR1.7的患者（類推薦，B級證據(jù)）。C. 靜脈rt-PA不適用于24 h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論預(yù)防劑量或治療劑量（類推薦，B級證據(jù)）。合并使用抗栓藥物合并使用抗栓藥物D. 靜脈rt-PA是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，目前尚不明確，可

6、能是有害的（類推薦，C級證據(jù)）。E. 靜脈rt-PA不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，除非實驗室指標(biāo)如aPTT、INR、血小板計數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ecarin clotting time，ECT）、TT及直接Xa因子活性檢測均正?；蜃詈笠粍┓脮r間已超過48 h的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。血小板及凝血功能監(jiān)測血小板及凝血功能監(jiān)測u 目前尚不推薦若血小板1.7，aPTT40 s或PT15 s的患者使用靜脈rt-PA（類推薦，C級證據(jù)）。u 因人群中血小板或凝血異常極少見，急診靜脈rt-PA治療不必等待凝血檢驗結(jié)果，除非有可疑的病史（a類推薦，B級證據(jù)）。u 腎

7、病終末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考慮靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級證據(jù)）。但若aPTT升高，則出血風(fēng)險增加。血糖異常血糖異常I.靜脈rt-PA適用于患者血糖50 mg/dl（類推薦，A級證據(jù)）。II.臨床醫(yī)生應(yīng)注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS癥狀，需在靜脈溶栓前檢測血糖水平。靜脈rt-PA不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（類推薦，B級證據(jù)）。III. AIS患者靜脈r t-PA治療時若發(fā)現(xiàn)基線血糖400 mg/dl應(yīng)先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可靜脈溶栓治療（b推薦，C級證據(jù)）。驚厥起病驚厥起病靜脈rt-PA可用于AIS患者，即使以驚厥起病的患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢

8、體功能障礙來自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（a類推薦，C級證據(jù)）。合并高血壓危象合并高血壓危象靜脈rt-PA適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185110 mmHg），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（類推薦，B級證據(jù)）。若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈rt-PA治療前將血壓降低至180/105 mmHg，且在靜脈rt-PA治療后24 h內(nèi)維持這一水平（類推薦，B級證據(jù)）。出血傾向及妊娠、產(chǎn)褥期出血傾向及妊娠、產(chǎn)褥期AIS患者靜脈rt-PA的安全性及有效性在既往有出血傾向或凝血障礙的患者中尚不明確，可個體化考慮（b類推薦，C級證據(jù)）?；颊呷舸嬖谙滥[瘤或近期21d內(nèi)的出血事件，則出血風(fēng)險

9、較高，靜脈rt-PA治療可能有害（類推薦，C級證據(jù)）。rt-PA在惡性腫瘤患者中的安全性及有效性尚不明確（b類推薦，C級證據(jù)）。若預(yù)期患者壽命超過6個月則仍能從靜脈rt-PA中獲益，但需注意凝血障礙、近期手術(shù)史及系統(tǒng)性易出血體質(zhì)等禁忌證。目前尚無足夠證據(jù)說明妊娠女性是否適用rt-PA，但對胎兒危害不大時可考慮使用。妊娠期使用靜脈或動脈rt-PA尚缺乏經(jīng)驗，回顧發(fā)現(xiàn)有12例妊娠女性靜脈或動脈使用過rt-PA。近期外傷、手術(shù)、穿刺史近期外傷、手術(shù)、穿刺史 手術(shù)后14 d內(nèi)可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險與溶栓帶來的獲益（b類推薦，C級證據(jù)）。 AIS患者近期重大外傷史（14

10、 d內(nèi)），應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（b類推薦，C級證據(jù)）。 AIS若有近期嚴(yán)重頭部外傷史（3個月內(nèi)），是靜脈溶栓禁忌證（類推薦，C級證據(jù)）。 AIS患者3個月內(nèi)有顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（類推薦，C級證據(jù)），若伴有大血管閉塞更推薦機械取栓治療。近期外傷、手術(shù)、穿刺史近期外傷、手術(shù)、穿刺史 AIS患者若7 d內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA的安全性及有效性尚不確定（b類推薦，C級證據(jù)）。 靜脈rt-PA治療可考慮用于7 d內(nèi)進(jìn)行過腰椎穿刺的AIS患者（b類推薦，C級證據(jù)）。既往或合并顱內(nèi)病既往或合并顱內(nèi)病變

11、變p AIS患者若近期（3個月）曾有缺血性卒中史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（類證據(jù)，B級證據(jù)），癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險可能增加，且可能與死亡率、致殘率相關(guān)，但目前缺乏循證證據(jù)（b類證據(jù)，B級證據(jù)）。對于符合溶栓適應(yīng)證的患者，需權(quán)衡其潛在風(fēng)險及溶栓治療可能的獲益，再行決定（類證據(jù)，C級證據(jù)）。p AIS患者伴有小或中度（10 mm）未破裂顱內(nèi)動脈瘤，仍可進(jìn)行靜脈rt-PA治療（a類推薦，C級證據(jù)）。在合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動脈瘤的AIS患者中，靜脈rt-PA溶栓治療風(fēng)險和有效性尚不確定（b類推薦，C級證據(jù)）。p AIS伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈rt-PA治療的安全性及風(fēng)

12、險尚不明確（b類推薦，C級證據(jù)）。出血性視網(wǎng)膜病變及出血性眼部病變出血性視網(wǎng)膜病變及出血性眼部病變既往有糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科出血情況史的AIS患者仍適用靜脈rt-PA治療，但存在視力喪失風(fēng)險，需要權(quán)衡rt-PA帶來的獲益（a類推薦，B級證據(jù)）。合并心臟疾病合并心臟疾病AIS患者近3個月內(nèi)有心肌梗死病史，靜脈rt-PA可治療非STEMI（a推薦，C級證據(jù)），右壁或下壁STEMI（a推薦，C級證據(jù)）患者及近期左前壁STEMI（b推薦，C級證據(jù)）。重癥缺血性卒中可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，如同時合并急性心包炎，可予靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級證據(jù)），且需要心內(nèi)科急會診。一完善公眾教育，促進(jìn)公

13、眾對急性卒中的識別和早期就診；推薦應(yīng)用急救車減少院前延誤。加強靜脈溶栓健康教育，促進(jìn)腦血管病急救意識提高（類推薦，B級證據(jù)）。二推薦對急救系統(tǒng)人員進(jìn)行卒中識別和鑒別教育考核，建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診到能進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓卒中中心的機制，預(yù)先通知卒中中心綠色通道。培訓(xùn)急救人員并規(guī)范化使用院前卒中篩選量表（FAST/LAPSS/CPSS），縮短院前延誤（類證據(jù)，B級推薦）。三支持移動卒中單元、遠(yuǎn)程卒中的政策討論、流程建設(shè)和探索應(yīng)用（類證據(jù)，B級推薦）。四優(yōu)化院內(nèi)流程，縮短院內(nèi)延誤。推薦在質(zhì)量改進(jìn)項目中對關(guān)鍵指標(biāo)如到達(dá)醫(yī)院至CT時間（door to CT），DNT，到達(dá)醫(yī)院到再灌注時間（door to perfusion）進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（類證據(jù)，B級推薦）。五資源配置充足的高級卒中中心，可在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行溶栓和監(jiān)測。推薦采用并聯(lián)策略（化驗、影像和知情同意）減少時間延誤。對無血液病、肝病