



下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、放射科報(bào)告書寫規(guī)范文件編碼(GHTUUITID-GGBKT-POIU-WUUI8968)影 像 診 斷 報(bào) 告 書 寫 規(guī) 范?影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料,必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告 書要求文字簡潔,語句通順,表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分:一. 一般項(xiàng)目:1. 病人姓名、性別、年齡;X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào);申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào); 檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào);臨床 診斷、檢查口期和報(bào)告FI期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二. 敘述部分:1. 應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上,分清主次,按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所 疑疾病的表現(xiàn)或征象,如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)
2、的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述,描述 應(yīng)簡潔、形象、貼切,并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如: 肺癌的毛刺征;骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此 外,還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如:腸 梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平,形態(tài)、位置如何,有無青魚骨刺征,假腫瘤征 等。2. 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如:外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各 種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3. 成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明;難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些 表現(xiàn)等,應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查,以明確這些表現(xiàn)的意義。三. 診斷意見:在
3、詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù),結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析,邏輯推 理,以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷;影像表現(xiàn)缺乏特征 性者,可結(jié)合臨床診斷;影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí),可提出某種 或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四. 醫(yī)師簽署:一份完整的影像診斷報(bào)告,應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名,最好為 住院醫(yī)師或以上;另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽劃,最好為主治醫(yī)師以上。如有技 師(士)和護(hù)理人員參與檢查,則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽需字跡應(yīng)工整,易于辨 認(rèn)和保存。診斷報(bào)告書寫質(zhì)量控制1、診斷報(bào)告書寫按報(bào)告單上的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫,“一般資料”要齊全,包括病人姓
4、名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào),X線號(hào)/CT號(hào)/MRI號(hào)、攝片序號(hào)、攝片日 期、報(bào)告口期、臨床診斷。2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術(shù)”要具體說明,掃描及投照的確切起止范圍、 層厚、層間距、掃描方式、增強(qiáng)情況應(yīng)描寫。3、“檢查結(jié)果”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象,閱片要全面觀察,重 點(diǎn)描述,按器官分級(jí),分別描述,有病變時(shí),詳細(xì)確切描述,說明病變部位、形 態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關(guān)系、有無特征性改變,描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一 致。追蹤復(fù)查,病例要作詳細(xì)前后對(duì)比,有影像及臨床特征的病例,必須按照規(guī)范 的要求書寫影像報(bào)告結(jié)論。4、“影像學(xué)診斷” 一般為一個(gè)或兒個(gè)疾病的名稱,結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確,定性不 強(qiáng)求,但要有層次。診斷學(xué)意見包括:肯定性診斷意見;參考性診斷性意見: 如考慮兒種診斷的可能,應(yīng)依可能性大小按順序排列,一般不超過3個(gè);建議性 意見:提出進(jìn)一步檢查或治療觀查的建議。5、報(bào)告必須簽名,包括書寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報(bào)告單一式兩份(復(fù)寫),一份交病房或門診,一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。6、診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間普通診斷報(bào)告:急診一般要求:半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告,急診報(bào)告注明檢查時(shí)間(時(shí)、 分)和報(bào)告時(shí)間。門診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告,遇有特殊情況,應(yīng)向患者說明原因, 特殊檢查24小
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 幼兒園小班數(shù)學(xué)活動(dòng)教案變魔術(shù)
- 《高級(jí)商務(wù)英語口語第二版》課件unit12Crossboarderecommerce
- 2025年公共衛(wèi)生檢驗(yàn)員考試試卷及答案
- 2025年工程倫理與法律課程考試試卷及答案
- 四川省瀘縣2025屆八年級(jí)英語第二學(xué)期期末學(xué)業(yè)水平測試試題含答案
- 護(hù)理用藥安全微課
- 2026年中考物理專題復(fù)習(xí)光的直線傳播、反射和折射 講義(含練習(xí)題及答案)
- 2025年動(dòng)畫設(shè)計(jì)師考試試卷及答案
- 2025年產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)理論考試試卷及答案
- 2025年大數(shù)據(jù)技術(shù)與應(yīng)用試題及答案
- 2025年中學(xué)教師資格考試《綜合素質(zhì)》教育法律法規(guī)經(jīng)典案例分析及強(qiáng)化試題集(含答案)
- 2025年小學(xué)語文期末考試試題及答案
- 發(fā)改委立項(xiàng)用-超薄玻璃項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- 2024年浙江省《輔警招聘考試必刷500題》考試題庫附答案【綜合題】
- 中國熔融粘合環(huán)氧粉末涂料項(xiàng)目商業(yè)計(jì)劃書
- 200以內(nèi)加減法-2000題(帶答案)
- 上海市閔行區(qū)2024-2025學(xué)年八年級(jí)上學(xué)期期末考試物理試題(解析版)
- 閱讀認(rèn)知策略的跨學(xué)科研究框架構(gòu)建
- 先天性甲狀腺功能減退癥診治指南(2025)解讀
- 廣東省廣州市越秀區(qū)2022-2023學(xué)年七年級(jí)下學(xué)期期末考試英語試題(含答案)
- 2025年北京市第一次普通高中學(xué)業(yè)水平合格性考試歷史試題(含答案)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論