乙肝母嬰阻斷07..匯編

1、 目前乙型肝炎病毒的母嬰垂直傳播仍 是一個(gè)世界性衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是乙型肝炎 高發(fā)區(qū)，母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎病毒 （HBV）感染的主要途徑之一。因此，阻 斷HBV的母嬰傳播是預(yù)防乙型肝炎的重要 環(huán)節(jié)。 目錄 1、乙肝病毒感染的特征 2、乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 3、乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 乙肝病毒感染的特征 我國(guó)是乙型肝炎的高流行區(qū)，慢 性HBV感染者約1.2億，估計(jì)有40%50% 的感染者是因母嬰傳播感染的。對(duì)于 HBV感染的母親所生出的孩子如果不采 取免疫阻斷，將有60%以上會(huì)感染HBV， 而感染HBV的時(shí)間是發(fā)展成慢性HBV攜帶 者的重要相關(guān)因素。 乙肝病毒感染的特征 宮內(nèi)感染者幾乎100%發(fā)

2、展為慢性HBV攜 帶者，新生兒期感染為90%，2歲時(shí)感染為 75%80%，35歲時(shí)為35%45%，614歲 時(shí)為25%，免疫力低下的成人為3%5%。這 些慢性HBV攜帶者中，25%以上將可能發(fā)展成 慢性肝炎，肝硬化及肝細(xì)胞性肝癌。 乙肝病毒感染的特征 正常成人感染HVB后，形成持續(xù)性 感染的比例在5%以下。因而嬰幼兒時(shí)期 感染乙肝病毒是最危險(xiǎn)的，阻斷HBV母 嬰傳播對(duì)控制HBV流行及其相關(guān)疾病具 有重要意義。 乙肝病毒母嬰傳播的特征 乙肝病毒感染的特征 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 乙型肝炎病毒母嬰傳播的機(jī)理至今未能 明確，可能的傳播機(jī)理是： 宮內(nèi)傳播 分娩過(guò)程的傳播 產(chǎn)后的傳播 生殖細(xì)胞的傳播 乙

3、肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)傳播 分娩過(guò)程的傳播 產(chǎn)后的傳播 生殖細(xì)胞的傳播 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)傳播宮內(nèi)傳播 HBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長(zhǎng) 發(fā)育的過(guò)程中感染了母親的HBV。既往認(rèn)為 乙肝病毒宮內(nèi)感染不會(huì)超過(guò)5%，但自20世紀(jì) 80年代以來(lái)由于診斷技術(shù)的更新、新生兒主 動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HBV的 宮內(nèi)感染發(fā)生率并非像過(guò)去認(rèn)為的那樣低。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)傳播宮內(nèi)傳播 對(duì)于攜帶HBV母親的高危新生兒，單 用乙肝疫苗時(shí),HBV DNA陽(yáng)性母親的嬰兒免 疫失敗率20%，即便聯(lián)合高效價(jià)乙肝免 疫球蛋白（HBIG），仍有10%20%的嬰兒 阻斷失敗。這些免疫失敗的

4、嬰兒大部分是 母嬰傳播產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國(guó)文獻(xiàn) 報(bào)道的HBV產(chǎn)前傳播宮內(nèi)感染率是4.4% 23.5%；而近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的 發(fā)生率可達(dá)9.1%36.7%。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)感染的診斷宮內(nèi)感染的診斷 從理論上講，檢測(cè)方法上以檢測(cè)新生兒肝組織 中的HBV DNA最為準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué) 者認(rèn)為臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映HBV宮內(nèi)感染 的情況，主張新生兒出生后24h內(nèi)外周血HBsAg和HBV DNA作為診斷指標(biāo)，也有學(xué)者提出外周血單核細(xì)胞（ PBMC）HBV檢測(cè)，可更全面的反映新生兒出生時(shí)的感染 狀況 。但也有人認(rèn)為，新生兒感染HBV后，HBsAg需要 在感染

5、后3060天才能轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并存在經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn) 的問(wèn)題，故以出生后一個(gè)月為診斷時(shí)限。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)感染的診斷宮內(nèi)感染的診斷 綜上所述，不同的檢測(cè)時(shí)限和不 同的檢測(cè)內(nèi)容所得到的宮內(nèi)感染率不同。如 以出生后一個(gè)月的新生兒外周靜脈血為標(biāo)準(zhǔn) ，則可能把產(chǎn)時(shí)的感染包括在內(nèi)；增加 HBVDNA、PBMC HBVDNA的檢測(cè)能更全面、更 準(zhǔn)確的判斷宮內(nèi)感染率。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)感染的時(shí)間一般認(rèn)為 主要發(fā)生在妊娠的中、晚期。 宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制存在兩條途徑: 1 血源性 2 細(xì)胞源性途徑 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 血源性途徑： 是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊 膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況

6、時(shí)，引起胎盤 微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入 胎兒使胎兒感染。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 細(xì)胞源性途徑細(xì)胞源性途徑: : 根據(jù)胎盤組織各層細(xì)胞的HBV感染率由母面向 胎兒面逐漸降低，同時(shí)進(jìn)入胎兒循環(huán)最后一層細(xì) 胞（絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）的HBV感染與宮內(nèi)感 染有非常顯著聯(lián)系,認(rèn)為在胎盤內(nèi)可能存在自母?jìng)?cè) 向胎兒側(cè)“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”的過(guò)程。后來(lái)也有人把這 兩種傳播方式稱之為:胎盤滲漏學(xué)說(shuō)和胎盤感染學(xué) 說(shuō)。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 影響HBV宮內(nèi)感染的因素 母親HBV復(fù)制的程度 在乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物中HBeAg和HBV DNA是反應(yīng)病毒在母 體內(nèi)復(fù)制活躍程度的指標(biāo)。有學(xué)者在研究孕婦HBV感染狀態(tài)與

7、 胎兒感染的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性孕婦引產(chǎn)胎兒 54.5%發(fā)生宮內(nèi)感染，而HBeAg和HBV DNA陰性、抗HBe陽(yáng)性孕 婦胎兒宮內(nèi)感染機(jī)率僅為4.2%和10%。孕婦血清HBV濃度反映 母嬰傳播的強(qiáng)弱。母親血中高滴度的HBsAg、HBeAg、HBV DNA 是宮內(nèi)感染的高危因素，HBV宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的HBV復(fù) 制狀態(tài)成正比。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦血清HBV DNA1106拷 貝/ml時(shí)，將減少30%的HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 在沒(méi)有疫苗預(yù)在沒(méi)有疫苗預(yù) 防的情況下防的情況下 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 如果將血清如果將血清HBV DNAHBV DNA水平降

8、低到水平降低到6 log106 log10，母嬰傳，母嬰傳 播率將下降大約播率將下降大約30%30% 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 影響HBV宮內(nèi)感染的因素 胎盤損傷和胎盤HBV的感染 胎盤損傷可導(dǎo)致母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)。早期研究顯 示宮內(nèi)感染為先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、弓形蟲(chóng)感染等導(dǎo)致胎 盤屏障破壞、胎盤裂隙形成，使胎盤血管破損，母血 混入胎血而感染。因此，避免感染HBV的孕婦發(fā)生先兆 流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔 穿刺及由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對(duì)預(yù) 防HBV宮內(nèi)感染有一定意義。近來(lái)的研究顯示，胎盤 HBV的感染，尤其是絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的HBV感染 與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系。

9、 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 影響HBV宮內(nèi)感染的因素 母親HBV的基因變異 近些年來(lái)，HBV變異越來(lái)越引起人們的重視， 它與母嬰傳播有著密切的聯(lián)系。但關(guān)于HBV基 因突變與宮內(nèi)感染的關(guān)系目前的研究結(jié)論不一 。與一般人群相同，我國(guó)大多數(shù)孕婦感染HBV 的基因型為C型。有的研究顯示前S/S區(qū)突變少 的HBV更容易從母親傳播給胎兒，但也有研究 顯示宮內(nèi)感染免疫失敗的7例兒童均發(fā)生HBV S 區(qū)的變異。故此問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 影響HBV宮內(nèi)感染的因素 外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）HBV感染 PBMC是HBV的肝外復(fù)制場(chǎng)所，母親PBMC HBV感 染是HBV宮內(nèi)感染的高危因素，甚

10、至僅表現(xiàn)為 新生兒PBMC HBV感染的現(xiàn)象。因此認(rèn)為，新生 兒PBMC中檢出HBV DNA可能是宮內(nèi)感染的標(biāo)志 。但PBMC在HBV宮內(nèi)感染中的作用尚未達(dá)成一 致意見(jiàn)。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)感染機(jī)制十分復(fù)雜，要 得出確切的研究結(jié)果，還需進(jìn) 行大量的工作。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)傳播 分娩過(guò)程的傳播 產(chǎn)后的傳播 生殖細(xì)胞的傳播 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 分娩過(guò)程的傳播分娩過(guò)程的傳播 產(chǎn)時(shí)感染是母嬰垂直傳播的主要途徑 產(chǎn)時(shí)感染是指在圍分娩期新生兒感染了母親的 HBV。大量的流行病資料認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是HBV母 嬰傳播的主要途經(jīng)。胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽了含 有HBV的母血、羊水、陰道分泌物，或

11、在分娩的 過(guò)程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致 使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染HBV 。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 分娩過(guò)程的傳播分娩過(guò)程的傳播 從目前資料看來(lái)，大多數(shù)的母嬰傳播 是在分娩的過(guò)程中經(jīng)血或經(jīng)口傳播的，其 依據(jù)為: 1 、 嬰兒生后HBsAg由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的 時(shí)間約大多數(shù)集中在產(chǎn)后60-120天，相當(dāng) 于乙型肝炎的平均潛伏期 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 分娩過(guò)程的傳播分娩過(guò)程的傳播 2 2、嬰兒出生后注射HBIG和乙肝疫苗可取得較好 的預(yù)防效果。北京地壇醫(yī)院出生的新生兒隨訪一年 注射HBIG和乙肝疫苗組感染率為2%。 3、羊水、陰道分泌中HBsAg常常陽(yáng)性，在這種 情況下，嬰

12、兒的皮膚、粘膜、胎盤或臍帶如有損傷， 病毒即可侵入血循環(huán) 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 分娩過(guò)程的傳播分娩過(guò)程的傳播 3、另外亦可經(jīng)口吸入，如有人曾將HBsAg陽(yáng)性母親 所生的嬰兒，出生后立即抽其胃液進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn) 95.3%（61/64）HBsAg陽(yáng)性，說(shuō)明有經(jīng)口感染的可能性 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)傳播宮內(nèi)傳播 分娩過(guò)程的傳播分娩過(guò)程的傳播 產(chǎn)后的傳播產(chǎn)后的傳播 生殖細(xì)胞的傳播生殖細(xì)胞的傳播 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 產(chǎn)后的傳播產(chǎn)后的傳播 近年來(lái)有較多報(bào)道HBsAg陽(yáng)性母親 的初乳中也有較高HBV-DNA檢出率，北 京地壇醫(yī)院對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親初乳HBV- DNA（PCR法）檢出率38%，因

13、此，母乳 喂養(yǎng)無(wú)疑會(huì)增加新生兒產(chǎn)后接觸HBV的 機(jī)會(huì) 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 產(chǎn)后的傳播產(chǎn)后的傳播 實(shí)施乙肝疫苗接種，尤其是使用 HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，可阻斷大部分 產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后HBV傳播。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為， HBsAg陽(yáng)性母親的小孩及時(shí)接種乙肝疫苗后 給予母乳喂養(yǎng)安全，不會(huì)增加?jì)雰涸俑腥?乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 產(chǎn)后的傳播產(chǎn)后的傳播 但也有不同看法認(rèn)為即使對(duì) HBsAg陽(yáng)性的新生兒采用HBIG和 乙肝疫苗聯(lián)合免疫后，母乳喂養(yǎng) 嬰兒，6月齡和1歲時(shí)抗-HBs陽(yáng)性 率仍顯著低于人工喂養(yǎng)兒。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 宮內(nèi)傳播宮內(nèi)傳播 分娩過(guò)程的傳播分娩過(guò)程的傳播 產(chǎn)后的傳播產(chǎn)后的傳播 生殖細(xì)胞的

14、傳播生殖細(xì)胞的傳播 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 生殖細(xì)胞的傳播生殖細(xì)胞的傳播 Heathcote等最早從乙肝患者的精液中 檢測(cè)出HBsAg，其后相繼有學(xué)者從HBV 感染者的卵泡及精細(xì)胞中檢出HBV- DNA，引起人們思考HBV有無(wú)通過(guò)生殖 細(xì)胞進(jìn)行傳播的可能。 乙肝病毒母嬰傳播的機(jī)理 生殖細(xì)胞的傳播生殖細(xì)胞的傳播 已有報(bào)道在父親HBV陽(yáng)性而母親 HBV陰性的引產(chǎn)胎兒發(fā)現(xiàn)HBV感染，也有 報(bào)道在父親HBV陽(yáng)性而母親HBV陰性的活 產(chǎn)嬰兒出生時(shí)即檢出HBV感染標(biāo)志。這 種遺傳傳遞在HBV的傳播中的地位及遺 傳傳遞的小兒將來(lái)的轉(zhuǎn)歸都是未知的問(wèn) 題。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 由于母嬰傳播是形成慢性HBV

15、感染的重要原因，如果不實(shí)施乙肝 疫苗接種，乙型肝炎表面抗原（ HBsAg）單陽(yáng)性母親的嬰兒約40%在 半歲內(nèi)出現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 HBsAg和乙型肝炎e抗原（HBeAg） 雙陽(yáng)性母親的嬰兒HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)90% 以上。這些嬰兒多變?yōu)槁訦BV感染， 不僅形成新的傳染源，以后還可發(fā)展為 慢性肝炎、肝硬化、肝癌。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕前干預(yù) 孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù) 產(chǎn)后干預(yù) 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕前干預(yù) 孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù) 產(chǎn)后干預(yù) 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕前干預(yù)孕前干預(yù) HBV感染的女性應(yīng)當(dāng)在孕前做較詳細(xì)的檢查，以確認(rèn) 能否承受妊娠及估計(jì)對(duì)胎兒的傳染性。乙型肝炎

16、病毒攜帶 者中，近1/2患者屬于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌 、孕激素水平的變化、肝臟代謝負(fù)擔(dān)加大、孕期肝臟的血 流量相對(duì)下降狀態(tài)，原本持續(xù)正常的肝功能此時(shí)可能會(huì)受 到損傷，出現(xiàn)肝功能異常而需要治療，嚴(yán)重時(shí)可能需要終 止妊娠來(lái)保證母親的生命安全。另一方面，對(duì)母親血液中 乙肝病毒載量的詳細(xì)了解可以初步判斷對(duì)胎兒傳播的可能 性，如果病毒量過(guò)高、年齡較小，有條件者可以先抗病毒 治療，待病毒載量下降后再妊娠則可能降低母嬰傳播的危 險(xiǎn)。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕前干預(yù)孕前干預(yù) 許多文章呼吁母親有活躍HBV復(fù) 制者(HBeAg陽(yáng)性)應(yīng)采取避孕措施，待血中 病毒含量降低或經(jīng)治療后病毒滴度明顯下降 或H

17、BeAg陰轉(zhuǎn)后再考慮妊娠。這種想法很好 ，只是常常難已做到。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕前干預(yù)孕前干預(yù) 一方面慢性攜帶者的HBV復(fù)制相對(duì)穩(wěn)定，e抗 原的自然轉(zhuǎn)換率很低；另一方面現(xiàn)有的治療措施 的效果并不如人意。INF-治療不僅費(fèi)用昂貴， 對(duì)有轉(zhuǎn)氨酶升高的病人HBeAg轉(zhuǎn)換率也只有30%- 40%。拉米夫定等抗病毒藥物雖可快速抑制病毒復(fù) 制，降低血清HBV-DNA含量，但停藥后迅速反跳， HBV-DNA恢復(fù)原有水平或更高。因此期望待母親血 中HBV含量降低以后再妊娠的想法常常難于實(shí)行。 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 孕前干預(yù)孕前干預(yù) HBV感染的育齡婦女抗病毒藥物的選擇、妊 娠期間是否應(yīng)該中斷治療

18、、藥物對(duì)母親和嬰兒的 安全性等問(wèn)題一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。 目前上市的抗HBV藥物 拉米夫定拉米夫定 阿德福韋阿德福韋 恩替卡韋恩替卡韋 替比夫定替比夫定 普通干擾素普通干擾素 長(zhǎng)效干擾素長(zhǎng)效干擾素 妊娠期間抗病毒的安全分類 美國(guó)FDA根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度把藥物分為五類 ： A類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害 B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎沒(méi)有危害，但臨床研究未 能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料 C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用 ，但人類缺乏研究資料證實(shí) D類：臨床有資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾 病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再用 X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用

19、妊娠期間抗病毒的安全分類 拉米夫定、替比夫定、恩曲 他濱和替諾福韋被歸入B類 如果應(yīng)用這些藥物對(duì)于母親和胎兒所帶 來(lái)的收益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，則可以應(yīng)用這些藥 物 替諾福韋對(duì)骨密度可能有影響，不建議 妊娠和哺乳期使用 妊娠期間抗病毒的安全分類 恩替卡韋和阿德福韋在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí) 有胚胎和胎兒毒性，被歸入C類 普通干擾素和聚乙二醇干擾素由于具有 抗增殖作用在妊娠期間禁忌應(yīng)用 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 結(jié)合慢性乙型肝炎治療的難治性和長(zhǎng) 期性及各種抗病毒藥物的特性，我院把慢性 乙型肝炎育齡婦女分為以下幾種情況，采用 不同的治療策略： 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 18歲以上的育齡婦女在決定抗病毒治療前一 定要

20、考慮到她以后的生育問(wèn)題 肝功能正常者不治療，輕度異常者僅是保肝 治療，盡量避免妊娠期使用抗病毒藥物或突 然停藥 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性， 如果近期不計(jì)劃妊娠，建議選擇的抗病毒藥 物： 1、干擾素：有較高的e抗原血清轉(zhuǎn)換率，療程較短，停藥后 病毒學(xué)反跳較少，與核苷類藥物無(wú)交叉耐藥性 2、阿德福韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，有腎損 害，不適合妊娠期使用，但有1/4的患者可能發(fā)生e抗原血 清轉(zhuǎn)換而停藥，又與拉米夫定、替比夫定無(wú)交叉耐藥性 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性 ，如果近期不計(jì)劃妊娠，不要選擇的藥物 1、拉米夫定和替比

21、夫定：留作妊娠期可能使用的 藥物，避免過(guò)早使用，導(dǎo)致耐藥 2、恩替卡韋：屬于妊娠期間藥物的安全程度的C 類，妊娠期使用有一定的風(fēng)險(xiǎn)，e抗原血清轉(zhuǎn)換 率低，與拉米夫定和替比夫定有交叉耐藥性 乙肝育齡婦女抗病毒治療策略 必須進(jìn)行抗病毒藥物治療的育齡女性， 如果近期準(zhǔn)備妊娠，可以討論使用的抗病毒 藥物： 1、拉米夫定：在妊娠婦女中應(yīng)用的安全數(shù)據(jù)較多，但需 要注意對(duì)耐藥的監(jiān)測(cè) 2、替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定強(qiáng)，第1年的耐藥率 低于拉米夫定，但在妊娠婦女中應(yīng)用的安全數(shù)據(jù)少，需 要慎重 注意：用藥前要告知婦女及其家屬可能的風(fēng) 險(xiǎn) 慢性乙型肝炎防治指南2011 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥

22、，未妊娠 者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期 間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的 是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物（替比夫定或替諾福韋）， 在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況 下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗 病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同 意書(shū)的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋 治療（III）。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕前干預(yù) 孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù) 產(chǎn)后干預(yù) 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期干預(yù)孕期干預(yù) 母嬰傳播免疫失敗和母親血中 高的病毒含量有關(guān)。當(dāng)血清

23、HBV-DNA超 過(guò)8pg/l時(shí)，即使主被動(dòng)聯(lián)合免疫也 不能阻斷其母嬰傳播。因此降低母血中 病毒含量有望減少宮內(nèi)感染及免疫失敗 的發(fā)生。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期干預(yù)孕期干預(yù) 一般認(rèn)為宮內(nèi)感染的發(fā)生主要在孕晚期 ，而此時(shí)胎兒各主要器官已成型，因此對(duì)于高病 毒含量的孕婦，孕后期給予一定的干預(yù)措施成為 一種選擇： 1、孕期注射HBIG 2、孕期使用抗病毒藥物 3、宮內(nèi)接種疫苗 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期注射孕期注射HBIGHBIG 目前有兩種觀點(diǎn) 1、乙型肝炎病毒攜帶孕婦產(chǎn)前多次使用HBIG，可 有效降低HBV宮內(nèi)感染率，未見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道。 2、乙型肝炎病毒攜帶孕婦產(chǎn)前多次使用HBIG ，

24、無(wú)效，并擔(dān)心引起病毒變異和血制品的副作用等 孕期注射HBIG減少宮內(nèi)感染的效果尚待更多的 研究證實(shí)。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期注射孕期注射HBIGHBIG 在我們的觀察中，母親孕期注射HBIG后 新生兒出生后股靜脈血并未測(cè)出抗HBs，孕 婦的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA也未見(jiàn)降低， 故孕期注射HBIG對(duì)HBV母嬰阻斷的機(jī)制及意 義還需大樣本、多中心研究。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期使用抗病毒藥物孕期使用抗病毒藥物 抗病毒藥物可以快速抑制HBV 復(fù)制，減低孕婦HBVDNA載量，減少 宮內(nèi)感染。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期使用的抗病毒藥物 拉米夫定為核苷類抗病毒藥，對(duì)于 乙肝病毒

25、有較強(qiáng)的抑制作用，無(wú)明顯的 副作用，目前認(rèn)為拉米夫定在孕晚期使 用基本是安全的。 用法： 懷孕28周起每日100毫克口服 ，直至產(chǎn)后一個(gè)月。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期使用的抗病毒藥物孕期使用的抗病毒藥物 北京地壇醫(yī)院2000年參于了多中心的拉米 夫定的母嬰阻斷研究，從現(xiàn)有資料看，拉米 夫定100mg，每日一次，在嚴(yán)格篩選受試者 條件下用于妊娠32周以后的孕婦，未發(fā)現(xiàn)對(duì) 胎兒、新生兒及孕婦的不良反應(yīng)。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期使用的抗病毒藥物孕期使用的抗病毒藥物 近五年我院在病人自愿選擇知情同意的 情況下于孕28周開(kāi)始使用拉米夫定用于乙肝 母嬰阻斷研究，拉米夫定100mg，每日一次 ，未

26、發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒、新生兒及孕婦的不良反應(yīng) 。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期使用的抗病毒藥物孕期使用的抗病毒藥物 替比夫定 是乙肝抗病毒新藥，為妊娠期的B 類藥（經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究未見(jiàn)對(duì)胎兒的危害。 無(wú)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有得到有害證據(jù)，可在 醫(yī)生觀察下使用），可以快速降低乙肝病毒 的滴度，此藥目前用于臨床時(shí)間較短，更多 的經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步總結(jié)。 用法： 懷孕28周起每日600毫克口服 ，直至產(chǎn)后一個(gè)月。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期干預(yù)孕期干預(yù) 目前乙肝孕婦孕期干預(yù)的方法都處于 研究階段，還沒(méi)有哪種方法正式用于臨床。 由于HBIG有可能引起過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合 物損傷或誘發(fā)HBV變異，拉米夫定、替比夫 定還沒(méi)有

27、正式被FDA批準(zhǔn)用于妊娠婦女，因 此目前一些專家多不主張為所有HBV感染的 妊娠婦女進(jìn)行孕期母嬰傳播阻斷的干預(yù)措施 。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕期干預(yù)孕期干預(yù) 宮內(nèi)接種疫苗 生命早期免疫耐受機(jī) 制的重新認(rèn)識(shí)提出了子宮內(nèi)接種疫苗以預(yù)防 某些疾病的思路。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究宮內(nèi)接 種疫苗成功誘導(dǎo)免疫的報(bào)道，但要將宮內(nèi)接 種疫苗成功應(yīng)用于預(yù)防HBV母嬰傳播還有許 多工作要做。 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 孕前干預(yù) 孕期干預(yù) 產(chǎn)時(shí)干預(yù) 產(chǎn)后干預(yù) 乙肝病毒母嬰傳播的阻斷 產(chǎn)時(shí)干預(yù)產(chǎn)時(shí)干預(yù) 為了盡量避免分娩過(guò)程的母嬰傳播， 無(wú)論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生 助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過(guò)程中盡量避免嬰兒吸入 羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。避免側(cè) 切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)產(chǎn)損傷新生兒皮膚和 粘膜。嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐浴。 乙肝病毒攜 帶不作為