肥厚性心肌病解讀完整版

1、 (1)梗阻型梗阻型：安靜時(shí)壓力階差：安靜時(shí)壓力階差30mmHg (2)隱匿型梗阻隱匿型梗阻：負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后壓力階差：負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后壓力階差30mmHg (3)無(wú)梗阻型無(wú)梗阻型：安靜和負(fù)荷后壓力階差均低于：安靜和負(fù)荷后壓力階差均低于30mmHg 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 世界范圍人群發(fā)病世界范圍人群發(fā)病200人人10萬(wàn)，即萬(wàn)，即1:500 是青少年和運(yùn)動(dòng)員是青少年和運(yùn)動(dòng)員SCD的主要原因，的主要原因， 年死亡率為年死亡率為3 6 發(fā)病年齡：任何年齡段（發(fā)病年齡：任何年齡段（1天天90歲）歲） 25的的HCM患者生命期限超過(guò)患者生命期限超過(guò)75歲歲 分類：分類： 病因病因 常染色體顯性遺傳病常染色體顯性

2、遺傳病 編碼心臟肌節(jié)蛋白的基因突變（多為錯(cuò)義突變，編碼心臟肌節(jié)蛋白的基因突變（多為錯(cuò)義突變，150多種）多種） （ 心肌顯著肥厚心肌顯著肥厚 左心室多見(jiàn)左心室多見(jiàn) 多數(shù)室間隔與前壁受累與左室后部游離壁肥厚程度不成比例多數(shù)室間隔與前壁受累與左室后部游離壁肥厚程度不成比例 多數(shù)室間隔前部肥厚（非對(duì)稱性室間隔肥厚，多數(shù)室間隔前部肥厚（非對(duì)稱性室間隔肥厚，ASH） 心室腔減小心室腔減小 收縮期收縮期 心肌缺血心肌缺血 左室流出道動(dòng)力性左室流出道動(dòng)力性 壓力階差（與收縮壓力階差（與收縮 期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng) 有關(guān)，有關(guān)，SAM）) 增加心肌氧耗增加心肌氧耗 減少心肌灌注減少心肌灌注 HCM

3、舒張功能不全舒張功能不全 （與基因突變、（與基因突變、 鈣動(dòng)力學(xué)異常、鈣動(dòng)力學(xué)異常、 心內(nèi)膜下心肌缺心內(nèi)膜下心肌缺 血、異常的負(fù)荷血、異常的負(fù)荷 狀態(tài)有關(guān)）狀態(tài)有關(guān)） 舒張期舒張期 與運(yùn)動(dòng)與否、壓力階差、癥狀、肥厚程度及部位）無(wú)關(guān)與運(yùn)動(dòng)與否、壓力階差、癥狀、肥厚程度及部位）無(wú)關(guān) 顯著左心室肥厚顯著左心室肥厚 小血管病變小血管病變功能改變功能改變 心肌缺血心肌缺血 細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡 纖維化替代纖維化替代 室壁變薄室壁變薄心室腔增大心室腔增大 左心室重構(gòu)左心室重構(gòu) 收縮功能不全收縮功能不全 進(jìn)展性進(jìn)展性/難治性難治性CHF 雜音增強(qiáng)（壓力階差增強(qiáng)）雜音增強(qiáng)（壓力階差增強(qiáng)）：Valsalva動(dòng)作、站

4、立、期前收縮后、異丙腎、洋 地黃、硝酸甘油、硝酸酯類、運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、低血容量 雜音減弱（壓力階差減弱）雜音減弱（壓力階差減弱）：Muller動(dòng)作、蹲位、腎上腺素受體激動(dòng)劑、 腎上腺素能都替阻斷劑、全身麻醉、等長(zhǎng)握拳運(yùn)動(dòng) 臨床癥狀、體征臨床癥狀、體征 心超心超 核素檢查核素檢查 基因檢查基因檢查 MRI（解剖、室壁運(yùn)動(dòng)、心功能、（解剖、室壁運(yùn)動(dòng)、心功能、 有無(wú)心肌缺血）有無(wú)心肌缺血） 室壁肥厚程度中等，心室腔嚴(yán)重狹小室壁肥厚程度中等，心室腔嚴(yán)重狹小 嚴(yán)重的二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重的二尖瓣前向運(yùn)動(dòng) 廣泛的二尖瓣下（環(huán)狀）鈣化廣泛的二尖瓣下（環(huán)狀）鈣化 有左室流出道壓力階差有左室流出道壓力階差 癥狀較遲

5、發(fā)癥狀較遲發(fā) 日本多見(jiàn)，占日本多見(jiàn)，占HCM的的1/4 左心室造影：如撲克牌中的黑桃樣構(gòu)型左心室造影：如撲克牌中的黑桃樣構(gòu)型 ECG：心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)巨大的負(fù)性：心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)巨大的負(fù)性T波波 沒(méi)有心室內(nèi)壓力階差沒(méi)有心室內(nèi)壓力階差 癥狀輕，病程呈良性過(guò)程，死亡率較低癥狀輕，病程呈良性過(guò)程，死亡率較低 并發(fā)癥：房顫多見(jiàn)并發(fā)癥：房顫多見(jiàn) 無(wú)癥狀無(wú)癥狀 癥狀中度或重度癥狀中度或重度 輕度癥狀輕度癥狀 酒精消融酒精消融 HCM 無(wú)需治療無(wú)需治療 藥物治療藥物治療 非梗阻性非梗阻性 藥物治療：藥物治療： 受體阻斷劑受體阻斷劑 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 （利尿劑）（利尿劑） 藥物治療：藥物治療： 受體阻斷劑

6、受體阻斷劑 雙異丙吡胺雙異丙吡胺 （異搏定）（異搏定） 梗阻性梗阻性 心肌切除心肌切除起搏治療起搏治療 Braunwalds heart disease,7th edition 推薦推薦B受體阻滯劑受體阻滯劑：普萘洛爾：240mg/d，兒童2mg/kg 維拉帕米維拉帕米：最大480mg/d 流出道梗阻流出道梗阻HCM：建議丙吡胺抗心律失常藥物 不鼓勵(lì)用維拉帕米 丙吡胺丙吡胺：用于流出道梗阻HCM，可達(dá)300-600mg/d 伴有收縮功能障礙、心室腔增大收縮功能障礙、心室腔增大的HCM： 可用ACEI、ARB，預(yù)防只用于高危SCD的HCM患者 HCM婦女?huà)D女：不影響其妊娠和分娩，但必須接受心內(nèi)科

7、 及產(chǎn)科醫(yī)生的觀察和處理 1、心肌切開(kāi)、心肌切開(kāi)部分心肌切除術(shù)：部分心肌切除術(shù)：Morrow術(shù)術(shù) （經(jīng)主動(dòng)脈徑路切開(kāi)并切除大約（經(jīng)主動(dòng)脈徑路切開(kāi)并切除大約5g肥厚的室間隔）肥厚的室間隔） 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 連續(xù)多普勒超聲檢測(cè)安靜或負(fù)荷時(shí)流出道壓力階差50mmHg 嚴(yán)重胸痛、勞力性呼吸困難和NYHA心功能 級(jí) 2、 二尖瓣置換術(shù)二尖瓣置換術(shù) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 室間隔上部肥厚程度較不嚴(yán)重（小于18mm）或其他不典型室間隔形態(tài)者 以往曾行心肌部分切除術(shù)而仍有嚴(yán)重癥狀及梗阻現(xiàn)象者 二尖瓣有內(nèi)在病變者 手術(shù)死亡率1-3%，90%以上患者5年內(nèi)癥狀改善、 收縮舒張功能恢復(fù)、暈厥減少 對(duì)無(wú)癥狀或輕度癥狀的H

8、CM患者不主張手術(shù) 青少年患者有明顯流出道梗阻(壓力階差75100mmHg)者， 是否手術(shù)依據(jù)猝死危險(xiǎn)因素存在而定 2、 心臟移植心臟移植 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療無(wú)效者 進(jìn)入心臟擴(kuò)張期的HCM 有難治性充血性心力衰竭 對(duì)流出道梗阻伴嚴(yán)重癥狀、藥物難治的對(duì)流出道梗阻伴嚴(yán)重癥狀、藥物難治的HCM患者患者 對(duì)于距離好的手術(shù)中心太遠(yuǎn)或手術(shù)后的觀察和對(duì)于距離好的手術(shù)中心太遠(yuǎn)或手術(shù)后的觀察和 治療不能持續(xù)進(jìn)行、不愿接受手術(shù)治療的患者治療不能持續(xù)進(jìn)行、不愿接受手術(shù)治療的患者 合并房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不良者更適宜合并房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不良者更適宜 無(wú)靜息流出道壓力階差者不推

9、薦DDD起搏治療 DDD起搏是一種治療選擇，并非首選 手術(shù)治療優(yōu)于DDD起搏治療 注：注： 2009年，西班牙，年，西班牙，DDD治療梗阻性治療梗阻性HCM，隨訪，隨訪10年年 對(duì)象：對(duì)象：50名藥物治療無(wú)效、NYHA III-IV級(jí)、壓力階差大于50mmHg的 HCM患者（6211歲） 方法：方法：DDD治療，隨訪10年 結(jié)果：結(jié)果： 靜息時(shí)壓力階差壓力階差下降（基線-8629mmHg，3月-5537，1年-4126， 10年-2824mmHg ，P0.0001 ） 一年隨訪發(fā)現(xiàn) NYHA、運(yùn)動(dòng)耐力、運(yùn)動(dòng)耐力改善（P0.0001）； 左室壁厚度無(wú)改變，EF 下降（P0.002) 治療無(wú)效：治

10、療無(wú)效：6個(gè)接受酒精消融，3個(gè)接受外科手術(shù)（18%） Enrique Galve,et al. Heart published online 28 May 2009. 1995年年Sigwart等第一次報(bào)道等第一次報(bào)道 經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA) 通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)，用無(wú)水乙醇閉塞室間隔穿支，通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)，用無(wú)水乙醇閉塞室間隔穿支， 減少肥厚室間隔心肌體積，擴(kuò)大左心室流出道，減少肥厚室間隔心肌體積，擴(kuò)大左心室流出道， 降低左心室流出道壓力階差，從而達(dá)到解除或緩

11、降低左心室流出道壓力階差，從而達(dá)到解除或緩 解患者癥狀的目的解患者癥狀的目的 優(yōu)點(diǎn)：可預(yù)見(jiàn)、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少優(yōu)點(diǎn)：可預(yù)見(jiàn)、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少 尚無(wú)嚴(yán)格的定義，一般認(rèn)為符合以下條件尚無(wú)嚴(yán)格的定義，一般認(rèn)為符合以下條件 UCG證實(shí)符合梗阻性肥厚型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻證實(shí)符合梗阻性肥厚型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻 位于主動(dòng)脈瓣下而非心室中部或其他部位，室間隔厚度位于主動(dòng)脈瓣下而非心室中部或其他部位，室間隔厚度 15mm 明顯臨床癥狀（明顯臨床癥狀（NYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)III級(jí)、心絞痛、暈級(jí)、心絞痛、暈 厥等），藥物治療無(wú)效或有嚴(yán)重的副作用厥等），藥物治療無(wú)效或有嚴(yán)重的副作用 輕度癥狀者，輕度

12、癥狀者， 需有明確的心源性猝死高危因素需有明確的心源性猝死高危因素 左心室流出道壓力階差靜息時(shí)左心室流出道壓力階差靜息時(shí)50mmHg，或左心室，或左心室 流出道壓力階差靜息時(shí)流出道壓力階差靜息時(shí)30-50mmHg伴應(yīng)激時(shí)伴應(yīng)激時(shí)70mmHg 心肌切除術(shù)或雙強(qiáng)起搏器安裝術(shù)后仍有明顯癥狀心肌切除術(shù)或雙強(qiáng)起搏器安裝術(shù)后仍有明顯癥狀 非梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病 合并需外科治療的心肌病合并需外科治療的心肌病 無(wú)或僅有輕微臨床癥狀，即使左心室流出道無(wú)或僅有輕微臨床癥狀，即使左心室流出道 壓力階差增高壓力階差增高 不能確定靶向間隔支或球囊在間隔支內(nèi)固定不能確定靶向間隔支或球囊在間隔支內(nèi)固定 不

13、確切不確切 術(shù)中胸痛胸痛（嗎啡等鎮(zhèn)痛） 急性心肌梗死急性心肌梗死 心律失常心律失常：束支傳導(dǎo)阻滯（50-60%） 完全房室傳導(dǎo)阻滯（52-70%） 快速性室性和室上性心律失常 室間隔穿孔室間隔穿孔 乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂 腦栓塞腦栓塞 2008年美國(guó)南卡羅來(lái)納醫(yī)科大學(xué)報(bào)道 對(duì)象：對(duì)象：1996-2007年入選的629名梗阻性HCM患者 方法：方法：98.4%接受酒精消融，92%隨訪完成，平均隨訪 4.62.5年 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)：心絞痛、呼吸困難、心功能、心超、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、 死亡、消融并發(fā)癥、再次消融、起搏器治療、外科治療 Fernandes VL et al. JACC Cardiovasc I

14、nterv. 2008 Oct;1(5):561-70 并發(fā)癥：并發(fā)癥：死亡1%、永久起搏器植入8.2%、 冠脈夾層1.3%、二尖瓣反流0.3% 心功能改善心功能改善（2.8 0.6 to 1.20.5） 心絞痛發(fā)作減少心絞痛發(fā)作減少（2.10.9 to 1.00） 運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加（4.83.3 to 8.21.0 ） 左室壓力階差減小左室壓力階差減小 室壁厚度減少室壁厚度減少（2.10.5cm to 1.0 0.1cm） EF 下降下降（689%to 623%） 1，5，8年存活率年存活率：97%, 92%, 89% P0.001，酒精消融的遠(yuǎn)期預(yù)后好，酒精消融的遠(yuǎn)期預(yù)后好 B受體

15、阻滯劑、鈣拮抗劑、常規(guī)的抗心律失常藥物 對(duì)似乎不能抑制嚴(yán)重的室性及室上性心律失常的 發(fā) 作頻率 胺碘酮治療室上性及室性心律失常有效， 但改善預(yù)后依據(jù)不足 索他洛爾應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限 25的高危HCM患者通過(guò)ICD終止致命性室性心律 失常 先前發(fā)生過(guò)心跳驟?；虺掷m(xù)性室速、先前發(fā)生過(guò)心跳驟?；虺掷m(xù)性室速、 反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速 首次確診時(shí)年齡（首次確診時(shí)年齡（30歲）歲） 左心室嚴(yán)重肥厚，室間隔厚度左心室嚴(yán)重肥厚，室間隔厚度30mm HCM猝死家族史猝死家族史 存在與猝死發(fā)生增加有關(guān)的遺傳遺傳存在與猝死發(fā)生增加有關(guān)的遺傳遺傳 運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常，尤其在尤其在50歲的患者中歲的患者中 (指負(fù)荷運(yùn)動(dòng)記錄每分鐘血壓，收縮壓無(wú)變化或降低或血壓 值升高低于25mmHg) 無(wú)嚴(yán)重癥狀無(wú)嚴(yán)重癥狀 無(wú)惡性家族史無(wú)惡性家族史 無(wú)非持續(xù)性室速無(wú)非持續(xù)性室速 無(wú)嚴(yán)重肥厚、左心室擴(kuò)展無(wú)嚴(yán)重肥厚、左心室擴(kuò)展 無(wú)運(yùn)動(dòng)后異常血壓反應(yīng)無(wú)運(yùn)動(dòng)后異常血壓反應(yīng) 高危患者（尤其是持續(xù)性單形性室速高?；颊撸ㄓ绕涫浅掷m(xù)性單形性室速HCM患者）患者） 心臟