醫(yī)學交流課件：透過指南看兒童哮喘治療藥物的定位

1、透過指南看兒童哮喘治療藥物的 定位 Pediatric asthma management drug -Be Positioned by Guidelines 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 1991 專家小組報告 (EPR):發(fā)行 哮喘診斷與治 療指南 1997 EPR-2 發(fā)行 21世紀以來 GINA指南每 年更新 2007 NAEPP (EPR-3）1 2008 中國兒童支氣 管哮喘診斷與防 治指南2 2014 GINA指南修訂 版5 霧化共識修訂版6 2015 GINA指南 更新版7 2012 ICON4 國內(nèi)外哮喘指南不斷出現(xiàn)，各有側(cè)重， 部分內(nèi)容不盡相同 2006 GINA指南修 訂版 19

2、95年第一 部GINA出版 對于不同指南推薦藥物的使用， 如何綜合評價并合理應(yīng)用到臨床 是臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn) 2011年糖皮質(zhì)激素 霧化吸入療法在兒科 應(yīng)用的專家共識3 1 J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138. 2 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 3 臨床兒科雜志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6臨床兒科雜志, 2014, 32(6): 504-511. 7 GINA 2015.

3、 內(nèi) 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2015年GINA對于哮喘的定義1 不同指南對于支氣管哮喘的定義略有差異，但 均定義為慢性炎癥 2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對于哮喘的定義2 哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀 史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強 度也有所不同，可同時伴有呼氣性氣流受限 支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性粒細胞、肥大 細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細胞(氣道平滑肌 細胞和上皮細胞等）和細胞組分參

4、與的氣道慢性炎癥性疾病 1 2015 GINA 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 支氣管哮喘的分期 正常支氣管急性發(fā)作期維持期 過敏原 病毒、花粉、塵螨、食物、煙 草、冷空氣、運動等誘發(fā)因素 抗哮喘治療 ICS, SABA 等治療藥物 治療 快速緩解治療 長期控制治療 病程 急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期（維持期） 慢性持續(xù)期臨床緩解期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀， 或原有癥狀急劇加重 近3個月內(nèi)不同頻度和(或) 不同程度地出現(xiàn)過喘息、 咳嗽、氣促、胸悶等癥狀 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體 征消

5、失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā) 作前水平，并維持3個月以上 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 中國兒童哮喘指南：急性發(fā)作嚴重度分級 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 急性發(fā)作嚴重度分級的意義： 應(yīng)對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予 及時有效的緊急治療 2015年GINA：哮喘急性發(fā)作的分級 輕中度重度危及生命 講話成句，相對于臥位， 更喜歡坐位，情緒正常 呼吸頻率增加 無輔助呼吸肌活動 脈搏在100-120 bpm

6、 氧飽和度90-95% PEF50%預(yù)測值或更高 講話成短句，坐著時向前 傾，易怒 呼吸頻率30次/min 可有輔助呼吸肌活動 脈搏大于120 bpm 氧飽和度小于90% PEF50%預(yù)測值 嗜睡，意識模糊 或寂靜胸 2015 GINA 中國兒童哮喘指南：哮喘維持期嚴重程度分級 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 哮喘嚴重程度分級的意義： 主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚 未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起 始維持期治療方案，決定起始治療級別 的依據(jù) 嚴重程度分級描 述 輕度哮喘可以通過Step1或St

7、ep2級治療，就可以“控制良好”的哮喘 中度哮喘通過Step3級治療，可以“控制良好”的哮喘 重度哮喘 需要Step4級到5級治療，比如高劑量ICS/LABA才能阻止此類 哮喘發(fā)展為“未控制”或盡管升級治療后，仍然“未控制”的患 者 2015年GINA：哮喘維持期嚴重程度分級 GINA關(guān)于哮喘嚴重程度的分級： 主要用于規(guī)律使用哮喘控制藥物的患兒，作 為決定維持期升/降級治療方案的依據(jù)。對于 缺乏ICS等控制治療藥物的低收入國家，仍然 采用WHO制定的未進行控制治療的“未治療 嚴重哮喘”的定義。 2015 GINA 哮喘的嚴重程度分級是通過能夠控制癥狀與急性發(fā)作的最低治療級別的回顧性分 析決定的

8、。哮喘嚴重程度是動態(tài)的，可能會在數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生變化。 中國兒童哮喘指南：哮喘維持期控制水平分級 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 控制水平的分級的意義： 用于評估已規(guī)范治療已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到 哮喘治療目標，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整（升 級或降級治療）以達到并維持哮喘控制 哮喘控制水平分級的意義： 用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達 到哮喘治療目標及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整 以達到并維持哮喘控制 2015年GINA：哮喘維持期控制水平評估的改變 更加簡單且易操作 同時更嚴格 癥狀控制哮喘癥狀控制水平 在過

9、去4周內(nèi)，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥狀（持續(xù)幾分鐘）多于 一次/周 均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項出現(xiàn)3-4項 任何一次因哮喘而活動受限？ 需要使用緩解藥物多于一次/周？ 任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？ 2015 GINA 根據(jù)控制水平調(diào)整維持期治療方案 （升/降級治療） 起始治療： 根據(jù)病情嚴重程度分級，選擇 治療方案 每1-3個月評價治療效果，調(diào)整藥物使用 維持至少3個月，治療 方案可考慮降級，直 至確定維持哮喘控制 的最小劑量 可考慮升級治療以達到控制， 升級治療之前首先要檢查患兒 吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情 況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因 素等情況 升級或越級治療 直至達到控

10、制 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 控制 部分控制未控制 兒童哮喘維持期控制治療的目標 2008中國兒童支氣管哮喘診斷 與防治指南 達到并維持癥狀控制 維持正常活動水平，包括運動 維持肺功能盡可能接近正常水平 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免哮喘治療藥物的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 2015GINA 達到癥狀的良好控制和維持正常的 活動水平 將未來風險降至最低 1 2015 GINA 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753

11、. 2015年GINA：哮喘控制水平評估的改變 關(guān)注評估未來急性發(fā)作的風險 導(dǎo)致未來不良哮喘結(jié)局的危險因素 未來幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險因素： u哮喘癥狀控制不佳 u在過去一年內(nèi)出現(xiàn)一次及以上哮喘嚴重的急性發(fā)作 u通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時 u暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過敏原，尤其是在病毒感染期間 u兒童或其家庭成員的主要心理或社會經(jīng)濟問題 u使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳 固定性氣流受限的危險因素： u因重度哮喘而數(shù)次住院 u毛細支氣管炎病史 發(fā)生藥物副反應(yīng)的危險因素： u全身：經(jīng)常由于急性發(fā)作使用OCS，超高劑量和/或強效ICS u局部：強效ICS，吸入技術(shù)掌握不佳，

12、通過霧化器或面罩+儲霧罐給予ICS時未能保護好皮膚或眼睛 2015 GINA 兒童哮喘的常用治療藥物 2015GINA 2008年中國兒童支氣管哮喘 診斷與防治指南 急性期治療藥物 SABA 如特布他林 OCS 如潑尼松龍或甲強龍 ICS 如布地奈德 SAMA 如異丙托溴銨 ICS/LABA 如布地奈德/福莫 特羅 硫酸鎂 SABA 如特布他林 OCS 如潑尼松龍或甲強龍 ICS 如布地奈德 SAMA 如異丙托溴銨 茶堿 長期管理藥物 ICS 如布地奈德 ICS聯(lián)合LABA 如布地奈德/福 莫特羅 LTRA 如孟魯司特 茶堿 抗IgE 如奧馬珠單抗 ICS 如布地奈德 ICS聯(lián)合LABA 如布

13、地奈德/福 莫特羅 LTRA 如孟魯司特 緩釋茶堿 抗IgE 如奧馬珠單抗 1 2015 GINA 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 如何評價？這些藥物在哮喘不同病程中的定位如何？ 內(nèi) 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2015年GINA：兒童哮喘急性發(fā)作的管理 （ 5歲及以下） 家庭初始治療藥物： 吸入SABA OCS/ICS LTRA 急性發(fā)作的初始 家庭管理 急診治療藥物： 氧療 支氣管擴張劑治療

14、硫酸鎂 維持已有控制治療 ICS OCS 急性發(fā)作的 醫(yī)院管理 2015 GINA 需要緊急醫(yī)療關(guān)注的情況： 父母/照看者應(yīng)該知道出現(xiàn)下面的情況時需要立即治療: 患兒出現(xiàn)急性的虛弱癥狀 患兒癥狀不能通過吸入支氣管擴張劑迅速緩解 使用SABA緩解癥狀的間歇時間越來越短 對于小于1歲的患兒，在幾小時之內(nèi)需要反復(fù)使用SABA緩解癥狀 2015年GINA：兒童哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理 SABA是首選治療，立即治療并使用最可及的方式給藥1 通過霧化面罩或儲霧罐給予吸入型SABA，并觀察療效： 吸入型SABA（200mg沙丁胺醇/特布他林或等效劑量霧化）2噴，每隔20min給藥1次，共3次 不推薦家庭成

15、員頻繁使用口服激素，以及自行調(diào)高吸入激素劑量，建議轉(zhuǎn)為醫(yī)院處理1 由家庭成員或護工開始口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療： 由于可能出現(xiàn)副反應(yīng)，尤其是在治療不當或頻繁給藥時，因此，只有在健康提供者確保藥物得到合理使 用，且副反應(yīng)可得到密切監(jiān)控的情況下，家庭急性發(fā)作治療才可給予OCS或高劑量ICS 白三烯受體拮抗劑的使用存在爭議1，國內(nèi)說明書中禁止用于哮喘急性發(fā)作2 在2-5歲間歇性病毒喘息患兒中，一項研究發(fā)現(xiàn)短療程口服LTRA可改善癥狀，減少醫(yī)療資源的使用和護 理者誤工時間 而另一項研究發(fā)現(xiàn)不管API是否陽性，LTRA并未減少患兒無癥狀天數(shù)、OCS使用、醫(yī)療資源的使用或住 院天數(shù)，也未改善生活質(zhì)量 1

16、GINA 2015. 2 順爾寧說明書. 但GINA 2015同時注明：對于已使用ICS、LTRA或聯(lián)合用 藥的兒童，急性期間或急性期后應(yīng)繼續(xù)使用控制藥物 2015年GINA：哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院管理 治療給藥劑量和方式 氧療 通過面罩給氧，維持氧飽和度在94-98% 支氣管擴張劑治療 SABA的初始劑量是兩噴沙丁胺醇（100mg/噴）或等效劑量SABA，使用霧化器時，推薦使用 的劑量為2.5mg沙丁胺醇溶液。給藥劑量頻次取決于1-2h后患兒的反應(yīng) 硫酸鎂 對于2歲及以上嚴重哮喘急性發(fā)作的患兒，霧化治療可作為第1小時的霧化沙丁胺醇和異丙托溴 銨標準治療的輔助治療 維持已有控制治療對于已使用ICS

17、、LTRA或聯(lián)合用藥的兒童，急性期間或急性期后應(yīng)繼續(xù)使用控制藥物 ICS既往未使用ICS的兒童可使用低劑量ICS，每天2次，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月 短期使用高劑量ICS（1600g/d 或等效劑量，分4次給藥，5-10天）可減少OCS的需求，若 重復(fù)使用要密切監(jiān)測 全身激素 推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d或等效劑量 2歲以下兒童最高劑量為20mg/d，2-5歲兒童最高劑量為30mg/d，多數(shù)兒童3-5天療程后可 立即停藥 2015 GINA SABA 急性發(fā)作的醫(yī)院管理急性發(fā)作的醫(yī)院管理 2015GINA 國內(nèi)外指南均推薦SABA作為哮喘急性發(fā)作 治療的一線藥物 1 2015

18、GINA. 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 2008年中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 特布他林可用于兒童哮喘急性哮喘的治療 一項隨機雙盲平行的臨床研究納入112例急診收治的急性哮喘患兒，患者立刻接受0.5mg/10kg（最高2.0mg）特布他林 Turbuhaler 或 pMDI+霧化器治療，30min后再次治療，比較患者的FEV1與基線的改變值.結(jié)果表明，兩種給藥方式均 可顯著改善患兒肺功能。 * * *：與基線相比， P0.05 Drblik S, et al. Arch Dis Child

19、 2003;88:319323 與基線相比，都寶與pMDI+霧化方式均顯著改善肺功能 * * * * * * ICS 急性發(fā)作的醫(yī)院管理急性發(fā)作的醫(yī)院管理 足劑量吸入激素可以啟動非經(jīng)典途徑，快速改善氣道炎癥（炎性水腫造成的氣道狹窄） l與胞內(nèi)受體啟動的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動的非經(jīng)典途徑，能快速起效1 l膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑2-3 1.劉曉鳴，等.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學兒科學分冊. 2004；31（4）：221-223. 2.Buttgereit F, et al. Standardised nomenclature for gl

20、ucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis, 2002;61;718-722. 3 Buttgereit F, et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids, 2002;67: 529-534. 足劑量吸入激素用于哮喘急性發(fā)作的作用機制 國內(nèi)外指南推薦糖皮質(zhì)激素用于哮喘急性發(fā)作治療， 但推薦方案存在差異

21、 2015GINA 2008年中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 1 2015 GINA 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 既往未使用既往未使用ICS的兒童起始治的兒童起始治 療：可使用兩倍低劑量療：可使用兩倍低劑量ICS， 每天每天2次，持續(xù)數(shù)周或次，持續(xù)數(shù)周或 數(shù)月。數(shù)月。 使用大劑量使用大劑量ICS（1600g/d， 分分4次給藥，次給藥，5-10天）可減少天）可減少 OCS的需求的需求 布地奈德作為預(yù)先治療可控制哮喘患兒的癥狀 一項多中心、隨機雙盲、安慰劑對照的研究納入55例哮喘患兒（1-3歲

22、），其中28例接受布地奈德治療 （出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀時，前3天400g，qid，后7天400g，bid），27例患者接受安慰劑治療， 觀察患者癥狀評分。結(jié)果表明，布地奈德治療組患者總的哮喘評分、咳嗽評分和呼吸雜音評分均值低于 安慰劑組。 Svedmyr J, et al. Acta Paediatr 1999;88:42-7. 總哮喘評分 咳嗽 呼吸雜音 安慰劑 布地奈德 文獻作者及年份入組患者治療方案結(jié)果 Devidayal et al. 19991 80例2-12歲中度哮 喘急性發(fā)作患者 吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+布地奈德800g （30min霧化吸入1次，連用3次）+口服安慰

23、劑 吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+吸入安慰劑 +口服強 的松龍（2mg/kg） 霧化吸入布地奈德組患者 肺指數(shù)和呼吸窘迫評分改 善更顯著，且完全緩解比 例更高 Matthews EE, et al. 19992 46例5-16歲重度哮 喘急性發(fā)作患者 霧化吸入布地奈德（2mg，q8h）+口服安慰劑片劑 霧化吸入安慰劑+口服強的松龍（2mg/kg，qd） 霧化吸入布地奈德組患者 FEV1和PEF改善更顯著 Chen AH, et al. 20133 113例5-15歲中重 度哮喘急性發(fā)作患 者 0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化異丙托品1ml ( 250g ) +0.05%布

24、地奈德2ml（30min霧化吸入1次， 連用3次） 0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化異丙托品 1ml ( 250g ) +生理鹽水2ml 霧化吸入高劑量布地奈德 與支氣管擴張劑具有協(xié)同 作用，患者FEV1改善顯著， 且完全緩解率和臨床評分 更好 1 Devidayal, et al. Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8): 835-40. 2 Matthews EE, et al. Nebul

25、ized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3. 3Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double- blind, placebo-controlled study. Respirolo

26、gy, 2013,18: 4752. *產(chǎn)品使用請參考中國批準的產(chǎn)品說明書：起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：成人：一次12 mg， 一天二次。兒童：一次0.51 mg，一天二次。 支氣管哮喘急性發(fā)作使用霧化吸入激素的不同方案 治療地點 急性發(fā)作 （第1天） 癥狀初步控制 （第2到第9天） 輕度急性發(fā)作 門急診霧化 室 1mg 每 4小時重復(fù)直到癥狀緩解 加用SABA 1mg 每8小時用一次 連用3天 復(fù)診帶藥帶泵 進入長期控制治 療暨家庭霧化 中重度急性發(fā)作住院霧化 1mg 每30分鐘一次，連用3次 加用SABA 1小時癥狀不控制加用全身 激素 1mg 每8小時用一次 連用7

27、天 出院帶藥帶泵 進入長期控制治 療暨家庭霧化 危急生命的急性發(fā) 作 住院/ICU 盡早開始使用全身激素 盡快使用吸入激素 1mg 每8小時用一次 連用7天 出院 進入長期控制治 療暨家庭霧化 2014年霧化共識：霧化布地奈德在兒童支氣管哮喘 急性發(fā)作期的推薦方案 申昆玲, 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）. 臨床兒科雜志, 2014, 32 (6): 504-511. 1-2-7 適用于中國兒童哮喘的研究 研究方法 0.5%沙丁胺醇150g/kg 0.025%溴化異丙托品1ml ( 250g ) 0.05%布地奈德2ml* 0.5%沙丁胺醇150g/kg

28、0.025%溴化異丙托品 1ml ( 250g ) 生理鹽水2ml 每30min霧 化吸入1次， 連用3次 吸入激素組 （n=59） 常規(guī)治療組 （n=54） 40例5- 15歲中 重度哮 喘急性 發(fā)作患 者 注：沙丁胺醇最大量為5mg/次； 若3次霧化吸入后FEV1%仍70%，給予口服潑尼松龍1.5mg/kg po（40mg）； 若 3次霧化后至結(jié)束觀察前FEV1%60%，則再次霧化吸入1次沙丁胺醇，劑量同上； 若FEV1%仍60%則收治入院 *產(chǎn)品使用請參考中國批準的產(chǎn)品說明書：起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：成人：一次12 mg，一天二次。兒童：一次0.51 mg，一天

29、二次。 Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 研究方法 治療前后FEV1、 FEV1%的變化及改善量 治療前后臨床計分的變化 完全緩解率的差異 口服激素使用率、住院率的差異 Chen AH, et al. Effects of n

30、ebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 臨床計分標準 計分輔助呼吸肌參與運動喘息呼吸困難 0無無無 1 肋間隙凹陷 呼氣相末 輕度（正?；顒蛹罢f 話） 2肋間隙+胸骨上窩凹陷全呼氣相中度（說話成短句） 3鼻煽呼氣相+吸入相 重度（說話成詞組或 單字） Chen AH, et al. Ef

31、fects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 研究結(jié)果 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 治療前治療后0h治療后1h治療后2h 0.65 0.90 1.00 1.10 FEV1（L) P=0.000 與治療前相比，霧化吸入布地奈德治療后0h、1h和2h的FEV

32、1變化 霧化吸入布地奈德組患者FEV1與治療前相比，治療后0h、1h和2h均有明顯改善 P=0.000 P=0.000 Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 研究結(jié)果 0.1 0.02 0 0.02 0.04 0.06 0.08

33、0.1 吸入激素組常規(guī)治療組 FEV1改善量（L） 兩組患者治療后2h與治療后1h相比的 FEV1改善量結(jié)果 n吸入激素組治療后第1小時和第2小時，F(xiàn)EV1較前一時間點的改善量明顯優(yōu)于常規(guī)治療組 Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752

34、. 0.095 0.059 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 吸入激素組常規(guī)治療組 FEV1改善量（L） 兩組患者治療后1h與治療后0h相比的 FEV1改善量結(jié)果 P=0.013 P=0.001 研究結(jié)果 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 吸入激素組常規(guī)治療組 兩組治療前FEV1%無差異，治療后第1小時和第2小時，吸入激素組FEV1%較前一時間點的改善量明顯優(yōu)于常規(guī)治療組 FEV1%改善量（%） P=0.000 治療后1h與治療后0h相比的FEV1%改善量 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 吸入激素組常規(guī)治療組 FEV1%改善量（%） 治療后2h與治療

35、后1h相比的FEV1%改善量 P=0.000 Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 8.16 3.67 6.34 0.22 研究結(jié)果 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 吸入激素組常規(guī)治療組 治療后2h臨床計分的結(jié)果 治療后2

36、h臨床計分平均值 0 20 40 60 80 100 吸入激素組常規(guī)治療組 0 0.56 84.7 46.3 治療后2h完全緩解率的結(jié)果 治療后2h完全緩解率（%） P=0.012 P=0.004 與常規(guī)治療組相比，吸入激素組治療后2小時的臨床計分和完全緩解率均改善更明顯 Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-contr

37、olled study. Respirology, 2013,18: 4752. 吸入激素組中需全身用糖皮質(zhì)激素的患兒比例明顯低于常規(guī)治療組，同時需住院治療比例也低于常規(guī)治療組 研究結(jié)果 16.9 46.3 0 10 20 30 40 50 吸入激素組常規(guī)治療組 患者比例（%） P=0.011 兩組患者需全身用糖皮質(zhì)激素的比例兩組患者需住院治療的比例 0 5 10 15 20 吸入激素組常規(guī)治療組 5.1 18.5 患者比例（%） Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe ac

38、ute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 研究結(jié)果 與治療前相比，霧化吸入布地奈德組患者FEV1得到明顯改 善 治療后第1小時和第2小時，吸入激素組FEV1改善量和 FEV1%較前一時間點的改善量均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組 與常規(guī)治療組相比，吸入激素組治療后2小時的臨床計分 和完全緩解率改善更明顯 吸入激素可減少全身用糖皮質(zhì)激素劑量，降低住院率 Chen AH, et al. Effects of n

39、ebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 研究結(jié)論 高劑量霧化吸入布地奈德聯(lián)合短效支擴劑治療可使中重度 哮喘急性發(fā)作的患兒得到顯著改善 在非危及生命的哮喘患兒急性發(fā)作時，可采用高劑量霧化 吸入ICS作為一線治療方案 Chen AH, et al. Effects of nebulized

40、high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. LTRA 急性發(fā)作的醫(yī)院管理急性發(fā)作的醫(yī)院管理 白三烯受體拮抗劑的使用存在爭議1，國內(nèi)說明書中禁止 用于哮喘急性發(fā)作2 在2-5歲間歇性病毒喘息患兒中，一項研究發(fā)現(xiàn)短療程口服LTRA可 改善癥狀，減少醫(yī)療資源的使用和護理者誤工時間 而另一項研究發(fā)現(xiàn)不管API是否陽性

41、，LTRA并未減少患兒無癥狀天 數(shù)、OCS使用、醫(yī)療資源的使用或住院天數(shù)，也未改善生活質(zhì)量 2015年GINA：孟魯司特用于哮喘急性發(fā)作期治療的定位 1 2015 GINA. 2 順爾寧說明書 患兒由于急性發(fā)作門診就診及住院時，不應(yīng)即刻使用順爾寧， 而需在急性發(fā)作緩解進入緩解期再次就診時，根據(jù)病情情況決 定是否使用。 孟魯司特用于哮喘兒童急性期未能改善 住院率和口服激素的使用 一項隨機、雙盲、安慰劑對照的平行分組研究納入51名2-5歲的間歇性哮喘患兒，這些患兒僅按需使用短效2受體激動劑?；颊咴?第1次沙丁氨醇（0.15mg/kg）霧化治療后，隨機接受孟魯司特4mg咀嚼片（n=25）或安慰劑（n

42、=26）治療。在第1個小時內(nèi)每 隔20分鐘和180分鐘時，沙丁氨醇霧化吸入再加2倍劑量。觀察兩組患者基線時和治療后4h時的肺功能指數(shù)評分、呼吸速度和脈搏 次數(shù)，并比較兩組患者需口服糖皮質(zhì)激素的比例和需住院治療的比例。 Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735. 20.8 38.5 0 10 20 30 40 孟魯司特組安慰劑組 需口服激素治療的患者比例（%） P=0.22 (無顯著差異) 4.17 7.69 0 5 10 15 20 孟魯司特組安慰劑組 P=0.34 (無顯著差異) 需住院治療的患者比例（

43、%） 兩組患者需口服糖皮質(zhì)激素的比例 兩組患者需住院治療的比例 孟魯司特中國說明書禁止用于哮喘急性期的治療 孟魯斯特鈉說明書. 吸入抗膽堿能藥物用于兒童哮喘急性期的治療 l吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管 l起效較慢，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少 l常與2受體激動劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 其他藥物 急性發(fā)作的醫(yī)院管理急性發(fā)作的醫(yī)院管理 茶堿不作為兒童哮喘急性期的首選用藥 l具舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈等作用 l一般不作為首選用藥 l適用于對最大

44、劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反 應(yīng)的重度哮喘 l使用時應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 兒童哮喘急性期使用藥物的臨床定位 藥物類型臨床定位 SABA所有年齡的哮喘兒童的一線治療藥物，即刻使用 糖皮質(zhì)激素 與短效支擴劑有協(xié)同作用 足劑量吸入可以啟動非經(jīng)典途徑，快速改善氣道炎癥 可選用高劑量ICS治療，但需要密切監(jiān)測 國內(nèi)專家共識對霧化吸入ICS有明確推薦方案 SAMA可與SABA聯(lián)用 茶堿 不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì) 激素治療無反應(yīng)的重度哮喘患者

45、孟魯司特 在急性期療效存在爭議 國內(nèi)說明書中禁止用于治療急性哮喘發(fā)作 1 2015 GINA. 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 3申昆玲, 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）. 臨床兒科雜志, 2014, 32 (6): 504-511. 4 順爾寧說明書. 內(nèi) 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2015GINA對5歲及以下兒童哮喘維持期治療方案推薦 第一級 （Step

46、1） 第二級 （Step2） 第三級 （Step3） 第四級 （Step4） 首選控制 治療方案 每日低劑量 ICS+按需使 用SABA 低劑量ICS 劑量加倍，3 個月后評估 繼續(xù)使用 控制藥 物 171: 315-22. 一項為期12個月的雙盲、平行對照的多中心研究將2-5歲間歇性哮喘發(fā)作的患兒隨機分入孟魯司特治療組（265例）和安 慰劑組（257例），主要觀察終點為患兒的哮喘急性發(fā)作次數(shù)，次要終點為口服和吸入糖皮質(zhì)激素的療程數(shù)、哮喘發(fā)作 持續(xù)時間、無哮喘癥狀天數(shù)比例等。 結(jié)果表明，孟魯司特用于治療復(fù)發(fā)性喘息患兒并不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無癥狀緩解天數(shù)。 需要使用全身激素的急

47、性發(fā)作風險 Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:365370. 在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項前瞻性隨機對照試驗比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮 喘患者的療效，其中有7篇研究比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特治療組需要使

48、用全身激素的急性發(fā)作風險的差異。結(jié) 果表明，與孟魯司特相比，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作風險（RR=0.83，P=0.01）。 對于輕中度持續(xù)性哮喘，7篇研究薈萃分析表明 孟魯司特療效弱于ICS 孟魯司特首選于何種特定的哮喘表型？ 阿司匹林誘發(fā)哮喘 (aspirin-induced asthma，AIA)。 楊樹升, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2012, 11(5): 448-451. 由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘 (drug- induced asthma，DIA)，包括無哮喘病史的患者應(yīng)用某些藥物 后引起哮喘發(fā)作以及哮喘患者由于應(yīng)用某些藥物而誘發(fā)哮喘發(fā)作 或使哮喘加劇。最常見的是阿司匹林誘