主動(dòng)脈夾層破裂出血患者的護(hù)理終版

1、LOGO 主動(dòng)脈夾層破裂出血患者的護(hù)理主動(dòng)脈夾層破裂出血患者的護(hù)理 目錄目錄 病例介紹病例介紹 患者、李*、女、47歲、因“胸痛、伴呼吸 困難2天、再發(fā)伴腰痛、頭暈、大汗5小時(shí)”當(dāng) 地醫(yī)院胸部CT提示可疑夾層動(dòng)脈瘤于2012- 12-25入我院急診科，急診CT增強(qiáng)提示： 主 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血入左胸膜腔；于18： 30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休 克狀態(tài) 病例介紹 既往既往有高血壓有高血壓病病史史3 3年，血壓年，血壓 最高最高185/100mmHg,185/100mmHg,未規(guī)律服未規(guī)律服 藥藥，血壓控制不理想。否認(rèn)血壓控制不理想。否認(rèn) 糖尿病家族史。否認(rèn)食物藥糖尿病家族

2、史。否認(rèn)食物藥 物過(guò)敏史。物過(guò)敏史。 體格檢查 ： T:36.5T:36.5，P:110P:110次次/ /分，分，R:25R:25次次/ /分分 BP:96/56mmHgBP:96/56mmHg 急性痛苦病容急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢濕冷大汗淋漓，末梢濕冷 呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩診呈實(shí)音。右肺呼吸音粗，可呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩診呈實(shí)音。右肺呼吸音粗，可 聞及中量濕性聞及中量濕性啰啰音。心音稍弱，未聞及病理性雜音。腹部稍膨音。心音稍弱，未聞及病理性雜音。腹部稍膨 隆，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。隆，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。 輔助檢查：輔

3、助檢查： 胸部胸部CTCT（外院）提示（外院）提示 ： 1，左肺下葉不張，左肺上葉膨脹不全。 2，左側(cè)胸腔內(nèi)異常密度影，可疑出血 3，左側(cè)少量氣液 4,降主動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻，可疑夾層動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈主動(dòng)脈CTCT增強(qiáng)（急診）提示增強(qiáng)（急診）提示： 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血。 初步診斷: 1.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂; 2.高血壓病3級(jí)（極高危組） 3.失血性休克; 4.左側(cè)血?dú)庑? 診療過(guò)程 ： 1.術(shù)前急救：患者血壓低，心率快，末 梢濕冷，考慮失血性休克，予輸血、 補(bǔ)液、抗休克、鎮(zhèn)痛等治療. 2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者診斷明確，完善配血、 備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。 3.急診手術(shù)：2012年12月25日20:40分

4、在 DSA室全麻下行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，于 次日0:20術(shù)畢返回心外監(jiān)護(hù)室。 術(shù)后治療護(hù)理情況 術(shù)后當(dāng)天 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜、抗休克、控制血 壓、心率、抗感染對(duì)癥支持治療。 呼吸機(jī)輔助呼吸，F(xiàn)IO2 80%。（血?dú)夥治觯?PaO2 5559mmHg） 使用氣墊床，局部減壓。（術(shù)后雙側(cè)足跟 部皮膚出現(xiàn)壓紅） 。 重置左側(cè)胸腔引流管（查外院帶入左側(cè)胸 腔管無(wú)引流液引出，胸片示左側(cè)胸腔積液， 考慮外院帶入胸腔引流管堵塞）。 術(shù)后16天 術(shù)后第二天雙側(cè)足跟部壓紅消退， 術(shù)后第三天患者因?yàn)樵陝?dòng)不安導(dǎo)致右臀部皮膚出現(xiàn) 2*2cm2皮膚破損 ， 局部安普貼敷料保護(hù)，由于大便 失禁皮膚破損范圍擴(kuò)大，并易導(dǎo)致壓

5、瘡風(fēng)險(xiǎn)。 患者持續(xù)的低氧血癥，12月29日 PO2 55 mmHg給予停 機(jī)拔管，呼吸機(jī)輔助81小時(shí)。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。 術(shù)后第五天 12月31日拔除左胸腔流管。繼續(xù)控制血 壓、心率，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？垢腥尽I(yíng)養(yǎng)支持 治療。 患者出現(xiàn)亂語(yǔ)、幻覺(jué)、掙扎等精神癥狀，予鎮(zhèn)靜、抗 焦慮等治療，加強(qiáng)心理護(hù)理及安全護(hù)理。 術(shù)后715天 2013年1月4日，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清 醒，偶有幻覺(jué)、亂語(yǔ)，血?dú)夥治鍪荆?PaO2 76mmHg,轉(zhuǎn)至心外科普通病 2013年1月8日：患者意識(shí)清醒，心電監(jiān)護(hù)示 HR78-90次/分, BP98-126/62-83mmHg SPO2 95-98%，患者皮膚破損面積縮小為

6、5.5*5cm2， 創(chuàng)面干燥紅潤(rùn)。繼續(xù)安普貼保護(hù)，督促指導(dǎo) 患者正確臥位。 行健康宣教：重點(diǎn)講解控制血壓的重要性及 方法，患者及家屬積極配合。 目錄 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂 假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的定義 病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制 病理改變與臨床診斷病理改變與臨床診斷 臨床表現(xiàn)與外科治療臨床表現(xiàn)與外科治療 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 動(dòng)脈動(dòng)脈 n下肢下肢 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 髂動(dòng)脈髂動(dòng)脈 股動(dòng)脈股動(dòng)脈 腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈 (分叉分叉) (胸胸) (腹腹) 主動(dòng)脈主動(dòng)脈/下肢下肢 生理生理 將氧氣輸送到將氧氣輸送到 組織組織 生理生理 帶回帶回CO2 心血管系

7、統(tǒng)心血管系統(tǒng) 血管分布血管分布 血管外血管外 科科 血管解剖血管解剖 內(nèi)膜內(nèi)膜 血管最內(nèi)層，由單層內(nèi)皮細(xì)血管最內(nèi)層，由單層內(nèi)皮細(xì) 胞組成胞組成 中層中層 平滑肌細(xì)胞，膠原和彈力纖平滑肌細(xì)胞，膠原和彈力纖 維維 外膜外膜 結(jié)締組織，膠原和彈力纖維結(jié)締組織，膠原和彈力纖維 定義定義：主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開(kāi)，并且在這：主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開(kāi)，并且在這 裂開(kāi)間隙有流動(dòng)或凝固的血液。中層裂開(kāi)通裂開(kāi)間隙有流動(dòng)或凝固的血液。中層裂開(kāi)通 常是在中層內(nèi)常是在中層內(nèi)1/3和外和外2/3交界。夾層將完交界。夾層將完 整的主動(dòng)脈壁一分為二：即主動(dòng)脈壁內(nèi)膜層整的主動(dòng)脈壁一分為二：即主動(dòng)脈壁內(nèi)膜層 和中層的內(nèi)和中層的內(nèi)1/3所組

8、成的夾層內(nèi)壁和由中層所組成的夾層內(nèi)壁和由中層 外外2/3和外膜層組成的夾層外壁。和外膜層組成的夾層外壁。 定義：是主動(dòng)脈壁一局部全層破裂，血流經(jīng)定義：是主動(dòng)脈壁一局部全層破裂，血流經(jīng) 破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周?chē)纹屏芽诹髦裂芡?，血管外的血液在破口周?chē)?成血腫，血腫中有流動(dòng)的血液，血腫的外周則機(jī)成血腫，血腫中有流動(dòng)的血液，血腫的外周則機(jī) 化形成瘤壁的外層。但有破裂大出血致死的?；纬闪霰诘耐鈱印５衅屏汛蟪鲅滤赖奈?險(xiǎn)，因此早期的診斷和治療極為重要。險(xiǎn)，因此早期的診斷和治療極為重要。 疾病分型疾病分型Debakey DebakeyDebakey分型分型 型：破口剝離起始于主動(dòng)

9、型：破口剝離起始于主動(dòng) 脈根部，向遠(yuǎn)段延伸至降脈根部，向遠(yuǎn)段延伸至降 主動(dòng)脈；破口亦可起始于主動(dòng)脈；破口亦可起始于 弓部或降部主動(dòng)脈逆向剝弓部或降部主動(dòng)脈逆向剝 離至升主動(dòng)脈。離至升主動(dòng)脈。 型：主動(dòng)脈壁剝離僅限于型：主動(dòng)脈壁剝離僅限于 升主升主A A 。 型：破口剝離起始于左鎖型：破口剝離起始于左鎖 骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，向下骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，向下 延伸不超過(guò)膈肌者為延伸不超過(guò)膈肌者為 a a型，超過(guò)膈肌至腹部甚型，超過(guò)膈肌至腹部甚 至達(dá)髂動(dòng)脈者為至達(dá)髂動(dòng)脈者為b b型。型。 遺傳性疾病遺傳性疾病 先天性血管畸形先天性血管畸形 吸毒吸毒 高血壓高血壓 損傷損傷 病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制

10、病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制 主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染 特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變 本病例：平素健康狀況一般，本病例：平素健康狀況一般，有高血壓有高血壓病病史史 3年，血壓最高年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服未規(guī)律服 藥藥，血壓控制不理想。血壓控制不理想。 病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病基礎(chǔ)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病基礎(chǔ) A：主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常：主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常 B：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的觸發(fā)因素：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的觸發(fā)因素 病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的觸

11、發(fā)因素主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的觸發(fā)因素 A：內(nèi)膜撕裂：內(nèi)膜撕裂 B：滋養(yǎng)血管的破裂：滋養(yǎng)血管的破裂 病理改變與臨床診斷病理改變與臨床診斷 首選檢查：首選檢查： A：CT B：主動(dòng)脈血管造影：主動(dòng)脈血管造影 血管外科血管外科 血管外科血管外科 血管手術(shù)血管手術(shù) 胸主動(dòng)脈造影胸主動(dòng)脈造影 臨床表現(xiàn)與外科治療臨床表現(xiàn)與外科治療 癥狀：癥狀： A：疼痛：疼痛 B：休克：休克 C: 主動(dòng)脈瓣反流癥狀主動(dòng)脈瓣反流癥狀 D：組織灌注不良癥狀：組織灌注不良癥狀 E：其他癥狀：其他癥狀 本病例：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，本病例：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難， 伴腰背部脹痛、頭暈、乏力、大汗。伴腰背部脹痛、頭暈、乏力、大汗

12、。 臨床表現(xiàn)與外科治療臨床表現(xiàn)與外科治療 體征：體征： A：血壓：血壓 B：外周脈搏：外周脈搏 C: 心臟體征心臟體征 D：胸腹部體征：胸腹部體征 E：神經(jīng)系統(tǒng)體征：神經(jīng)系統(tǒng)體征 本病例：本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦，急性痛苦 病容、末梢濕冷。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。病容、末梢濕冷。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。 臨床表現(xiàn)與外科治療臨床表現(xiàn)與外科治療 本病例：本病例：2012年12月25日20:40分在 DSA室全麻下行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 胸降主動(dòng)脈瘤手術(shù)胸降主動(dòng)脈瘤手術(shù) 1.胸降主動(dòng)脈人造血管置換術(shù)胸降主動(dòng)脈人造血管置換術(shù) 2.腔內(nèi)帶膜支架（腔內(nèi)帶膜支架（covered stent)介入介入

13、治療（本病例術(shù)式）治療（本病例術(shù)式） 目錄 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissection AD)起病急、進(jìn)展快、易誤診、病死率高， 是心血管疾病中致命的急重癥之一！ 時(shí)間就是生命，要求護(hù)士爭(zhēng)分奪秒配合醫(yī)生 救治該類(lèi)病人，隨著心外科ICU收治危重疑 難病歷的增多，對(duì)我們護(hù)理工作提出更高的 要求。 探討問(wèn)題 1、主動(dòng)脈夾層患者血壓控制范圍？ . 2、低氧血癥患者氣管插管拔管時(shí)機(jī)？ 3、出現(xiàn)不可避免壓瘡時(shí)該如何應(yīng)對(duì)？ 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 病情病情 觀察觀察 用藥用藥 護(hù)理護(hù)理 術(shù)后術(shù)后 護(hù)理護(hù)理 術(shù)前搶術(shù)前搶 救救 配合配合 心理心理 護(hù)理護(hù)理 健康健康 指導(dǎo)指導(dǎo) 病情病情評(píng)估與護(hù)理評(píng)估與護(hù)理

14、 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，休克臥位，給氧，告病危。 觀察神志瞳孔，對(duì)照觀察兩側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng) 脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢皮膚溫度。 術(shù)前術(shù)前護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)要點(diǎn) 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn) 搶救配合 建立靜脈通路給予快速補(bǔ)液、輸血治療， 積極糾正貧血。 行動(dòng)/靜脈置管， 有創(chuàng)血壓/ CVP 監(jiān)測(cè)， 采集血標(biāo)本送檢，行交叉配血。 時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命! ! 疼痛的觀察與護(hù)理疼痛的觀察與護(hù)理 評(píng)估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間 疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標(biāo) 之一 酌情使用度冷丁或嗎啡 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn) 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn) 觀察重要臟器有無(wú)缺血、缺氧觀察重要臟器有無(wú)缺血、缺氧 心：有無(wú)心肌缺

15、血、主動(dòng)脈瓣及冠心：有無(wú)心肌缺血、主動(dòng)脈瓣及冠 脈有無(wú)受累（心電圖、心臟彩超）脈有無(wú)受累（心電圖、心臟彩超） 肺：完善血?dú)夥治觥⑿仄瑱z查肺：完善血?dú)夥治?、胸片檢查 腦：神志、瞳孔腦：神志、瞳孔 肝：鞏膜、皮膚有無(wú)黃染，肝功能肝：鞏膜、皮膚有無(wú)黃染，肝功能 腎：尿量、尿色、腎功能腎：尿量、尿色、腎功能 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn) 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備皮常規(guī)備皮 備血備血 禁食水禁食水 術(shù)前靜滴抗生素術(shù)前靜滴抗生素 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理 引流管護(hù)理引流管護(hù)理 精神癥狀與心理護(hù)理精神癥狀與心理護(hù)理 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 飲食與排泄飲食與排泄 患者術(shù)后回

16、室即刻處理患者術(shù)后回室即刻處理 氣管插管氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，妥善固定插接呼吸機(jī)輔助呼吸，妥善固定插 管，聽(tīng)診雙肺呼吸音、床頭抬高管，聽(tīng)診雙肺呼吸音、床頭抬高30、固、固 定氣管插管定氣管插管 心電、心電、SPO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)、 ABP監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè) 觀察神志、瞳孔、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、左觀察神志、瞳孔、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、左 橈動(dòng)脈搏動(dòng)、四肢皮膚顏色及溫度、傷口橈動(dòng)脈搏動(dòng)、四肢皮膚顏色及溫度、傷口 敷料滲血情況敷料滲血情況 胸腔閉式引流接負(fù)壓胸腔閉式引流接負(fù)壓，留置尿管接抗返流留置尿管接抗返流 尿袋尿袋 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 血壓的觀察與護(hù)理血壓的觀察與護(hù)理 * 早早期持續(xù)期持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)

17、測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) * 保持正常而平穩(wěn)的血壓保持正常而平穩(wěn)的血壓 * 使使SBP維持在維持在120mmHg，避免血壓波動(dòng)，避免血壓波動(dòng) 過(guò)大過(guò)大 * 禁止在左上肢監(jiān)測(cè)血壓禁止在左上肢監(jiān)測(cè)血壓 * 支架釋放后可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，導(dǎo)支架釋放后可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，導(dǎo) 致左上肢缺血致左上肢缺血 心率的觀察與護(hù)理心率的觀察與護(hù)理 * 觀察心率、心律變化觀察心率、心律變化，心率控制，心率控制目標(biāo)目標(biāo) 值值60-70次次/分分 * 使患者保持安靜，盡量減少刺激使患者保持安靜，盡量減少刺激 * 適量應(yīng)用適量應(yīng)用受體受體阻滯劑阻滯劑 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 尿量的觀察與護(hù)理 1、保持尿管固定、通暢。 2

18、、觀察尿量、尿色記錄每小時(shí)尿量，記錄每小時(shí)尿量，尿量尿量 達(dá)到達(dá)到12ml/kg/h，保證有效腎灌注量，保證有保證有 效血容量。效血容量。 3 3、尿道口護(hù)理、尿道口護(hù)理BidBid。 呼吸道護(hù)理 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 * 呼吸頻率、節(jié)律、SPO2 * 血?dú)夥治?* 呼吸機(jī)工作情況 * 肺部體征 呼吸道護(hù)理 護(hù)理措施 * 觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側(cè)呼 吸音，根據(jù)血?dú)狻?X線檢查及時(shí)調(diào)整 呼吸機(jī)參數(shù)。 * 保持呼吸道通暢，當(dāng)出現(xiàn)吸痰指征 時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、 心率、呼吸、SPO2變化 呼吸道護(hù)理 * 氣管插管內(nèi)吸痰 吸痰指征吸痰指征：a、喉頭痰鳴音明顯b、SPO2下 降c、呼吸 音 粗糙

19、d、氣道壓報(bào)警，排除管路原因時(shí) 呼吸音聽(tīng)診部位呼吸音聽(tīng)診部位： 左右鎖骨中線、從下到上、左右對(duì)稱(chēng)。 吸痰管選擇吸痰管選擇：直徑小于氣管插管50% 吸痰深度吸痰深度：長(zhǎng)于吸痰管12cm 吸痰時(shí)間吸痰時(shí)間： 15秒 稀釋痰液稀釋痰液：痰液粘稠者可向氣管插管內(nèi)注入少量無(wú)菌 鹽水 100%100%氧的供給氧的供給：吸痰前后60秒 膨肺膨肺 呼吸道護(hù)理 預(yù)防肺部感染 *加強(qiáng)翻身和霧化吸入 *拔管后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳 痰 *指導(dǎo)深呼吸，練習(xí)吹氣球 壓瘡護(hù)理 * 評(píng)估評(píng)估 術(shù)后回室左、右足后跟分別出現(xiàn) 32cm2、43cm2壓紅 * 護(hù)理措施護(hù)理措施 局部減壓(充氧橡膠手套）、循環(huán)穩(wěn)定后翻 身 * 效果評(píng)價(jià)效

20、果評(píng)價(jià) 48小時(shí)后左、右足后跟壓紅消褪 壓瘡護(hù)理 * 評(píng)估評(píng)估 術(shù)后第三天因?yàn)榛颊咴陝?dòng)不安，導(dǎo)致右臀部皮膚 出現(xiàn) 22cm2破損，第四天時(shí)破損擴(kuò)大至 76cm2 * 護(hù)理措施護(hù)理措施 保持床鋪清潔平整干燥保持床鋪清潔平整干燥 經(jīng)常更換受壓部位經(jīng)常更換受壓部位 生理鹽水清洗局部后予安普貼保護(hù)創(chuàng)面，貼膜卷邊、生理鹽水清洗局部后予安普貼保護(hù)創(chuàng)面，貼膜卷邊、 脫落、滲液時(shí)及時(shí)更換脫落、滲液時(shí)及時(shí)更換 臥臥氣墊床，氣墊床，局部減壓局部減壓(充氧橡膠手套充氧橡膠手套）、定時(shí)翻身）、定時(shí)翻身 上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：皮膚破潰出現(xiàn)壓瘡可能上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：皮膚破潰出現(xiàn)壓瘡可能 * 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 目前右臀部皮膚破

21、損為目前右臀部皮膚破損為5.55cm2，創(chuàng)面紅潤(rùn)，創(chuàng)面紅潤(rùn) 密切觀察左胸腔引流液的色、性狀、量密切觀察左胸腔引流液的色、性狀、量 的變化并及時(shí)記錄，定時(shí)擠壓引流管，的變化并及時(shí)記錄，定時(shí)擠壓引流管， 并妥善固定，注意有無(wú)出血征象。并妥善固定，注意有無(wú)出血征象。 術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)院外帶人的左胸腔引流術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)院外帶人的左胸腔引流 管已堵塞，協(xié)助醫(yī)生重置左胸腔引流管，管已堵塞，協(xié)助醫(yī)生重置左胸腔引流管， 之后引流通暢。之后引流通暢。 引流管護(hù)理 表現(xiàn)表現(xiàn) 術(shù)后第術(shù)后第1 1天出現(xiàn)躁動(dòng)、掙扎天出現(xiàn)躁動(dòng)、掙扎 術(shù)后第術(shù)后第2-32-3天躁動(dòng)不安、企圖拔除各種天躁動(dòng)不安、企圖拔除各種 導(dǎo)管導(dǎo)管 拔除氣

22、管插管后間有亂語(yǔ)、神志恍惚拔除氣管插管后間有亂語(yǔ)、神志恍惚 可能原因可能原因 心理及環(huán)境因素心理及環(huán)境因素、失血性休克，腦組織失血性休克，腦組織 缺血缺血水腫水腫、 麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用的使用 精神癥狀與心理護(hù)理精神癥狀與心理護(hù)理 精神癥狀與心理護(hù)理 硝普鈉硝普鈉 * 作用作用：擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈作用，降壓效果顯著。擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈作用，降壓效果顯著。 * 風(fēng)險(xiǎn)：低血壓性休克、氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)：低血壓性休克、氰化物中毒-使用超過(guò)使用超過(guò)7 7天警防氰化天警防氰化 物中毒，物中毒， * 對(duì)策：?jiǎn)为?dú)靜脈通路正確給藥；微量泵泵人對(duì)策：?jiǎn)为?dú)靜脈通路正確給藥；微量泵泵人 ，保持管路固，保持管路固

23、定、通暢、防打折、扭曲定、通暢、防打折、扭曲； 使用使用過(guò)程中過(guò)程中觀察患者神志觀察患者神志。 * 禁止快速大劑量推入；禁止快速大劑量推入； * 當(dāng)血壓難以控制時(shí)聯(lián)合使用亞寧定；血壓得到控制后，首當(dāng)血壓難以控制時(shí)聯(lián)合使用亞寧定；血壓得到控制后，首 先下調(diào)硝普鈉泵；先下調(diào)硝普鈉泵； * 進(jìn)食后改口服降壓藥，進(jìn)食后改口服降壓藥， 幾種特殊藥物的護(hù)理幾種特殊藥物的護(hù)理 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥物 嗎啡：5-10mg肌注、靜注 風(fēng)險(xiǎn)：呼吸抑制 對(duì)策：正確給藥，當(dāng)呼吸抑制時(shí)喚醒患者，氣 管插管患者方可靜注 芬太尼：0.4mg稀釋后泵人 風(fēng)險(xiǎn)：麻藥蓄積，代謝慢，蘇醒延遲 對(duì)策：交替使用丙泊酚（0.4g，代謝快） 奧氮平：2.5-5mg口服 風(fēng)險(xiǎn)：嗜睡、頭暈、直立性低血壓 對(duì)策：睡前臥位使用，安全活動(dòng)指導(dǎo) 飲食與排泄飲食與排泄 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 帶管期間：胃腸外營(yíng)養(yǎng)帶管期間：胃腸外營(yíng)養(yǎng) 由于術(shù)前有夾層破裂呈休克狀態(tài)，術(shù)后考慮胃由于術(shù)前有夾層破裂呈休克狀態(tài)，術(shù)后考慮胃 腸道應(yīng)激反應(yīng)，不主張?jiān)缙诹糁梦腹苓M(jìn)行胃腸腸道應(yīng)激反