臨床技術(shù)操作規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)分冊

1、第一篇 危重病人監(jiān)測技術(shù)第1章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)心電監(jiān)測第二節(jié)動脈壓監(jiān)測 一、無創(chuàng)傷性測量法 二、有創(chuàng)傷性測量法第三節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) 二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 三、股靜脈穿刺術(shù) 四、超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺術(shù) 第四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測第五節(jié)肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用一、主要適應(yīng)證與禁忌證 二、置管方法 三、常見并發(fā)癥 四、參數(shù)的測量 五、注意事項(xiàng) 第六節(jié)脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測 第七節(jié)NICO無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測第八節(jié)阻抗法血流動力學(xué)監(jiān)測 第九節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖 第十節(jié)氧代謝的監(jiān)測 第十一節(jié)胃腸黏膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測 一、手工法 二、自動法 第十二節(jié)P（g-a）CO2與P（g-ET

2、）CO2監(jiān)測第十三節(jié)舌下PCO2監(jiān)測（PsICO2）第2章呼吸系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)氣道壓力第二節(jié)氣道阻力第三節(jié)順應(yīng)性第四節(jié) 內(nèi)源性呼氣末正壓第五節(jié)氣道閉合壓第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線與呼吸環(huán)一、流速、壓力、容積波形的監(jiān)測 二、呼吸環(huán)的監(jiān)測 第七節(jié)呼吸功監(jiān)測 第八節(jié)呼氣末CO2監(jiān)測技術(shù) 第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測 第十節(jié)血?dú)夥治?第十一節(jié)床邊胸片第十二節(jié)胸部CT 第十三節(jié)膈肌功能測定第3章神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測第二節(jié)腦血流監(jiān)測 第三節(jié)腦組織氧供需平衡監(jiān)測第四節(jié)肌電圖（EMG）監(jiān)測 第五節(jié) 神經(jīng)肌肉傳遞功能（NMT）監(jiān)測一、四次成串刺激 二、臨床估測法第六節(jié)腦電圖監(jiān)測第七節(jié)腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測第八節(jié)誘發(fā)電位

3、監(jiān)測第九節(jié)腦死亡判定方法第4章胃腸功能監(jiān)測第一節(jié) 胃腸動力監(jiān)測 第二節(jié)胃液PH監(jiān)測第三節(jié)腹腔壓力監(jiān)測第5章 出凝血功能監(jiān)測第6章泌尿系統(tǒng)監(jiān)測第7章 內(nèi)分泌與代謝功能的監(jiān)測第8章體溫監(jiān)測第二篇 診斷和治療技術(shù)第9章 循環(huán)系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第10章呼吸系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第11章神經(jīng)系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第12章消化系統(tǒng)功能的診斷和治療技術(shù)第13章泌尿系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第14章血液凈化技術(shù)第15章血液系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第16章感染相關(guān)的預(yù)防、診斷與治療技術(shù)第三篇危重患者的院內(nèi)和院外轉(zhuǎn)運(yùn)第17章危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)動第18章危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)第一篇 危重病人監(jiān)測技術(shù)第1章 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié) 心電監(jiān)

4、測心電監(jiān)護(hù)是監(jiān)護(hù)室最基本的床邊監(jiān)測項(xiàng)目，其目的主要是連續(xù)測量心率、發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血?，F(xiàn)代監(jiān)護(hù)系統(tǒng)均引入了計(jì)算機(jī)輔助監(jiān)測功能，可以對過去 一段時間所收集記錄的心電信息進(jìn)行動態(tài)同顧和趨勢分析，其功能已經(jīng)接近傳統(tǒng)心電圖和動態(tài)心電圖的質(zhì)量和準(zhǔn)確度?！具m應(yīng)癥】 1重癥加強(qiáng)治療病房常規(guī)監(jiān)測。 2生命體征不穩(wěn)定或有潛在高危因素的病人。 3圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，包括麻醉及其復(fù)蘇階段。 4心導(dǎo)管室進(jìn)行的各種介入檢查和治療?！静僮鞣椒俺绦颉?1監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 常用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)有五電極和三電極系統(tǒng)，主要由中心監(jiān)護(hù)儀和床邊監(jiān)護(hù)儀及電圾極系統(tǒng)組成。五電極系統(tǒng)由一個胸前電極和4個肢體導(dǎo)聯(lián)組成，其中胸前電極為棕色，左、右臂分別為黑色

5、和白色，左、右腿分別為紅色和綠色；三電極系統(tǒng)由一個正極、一個負(fù)極和一個第三電極組成。 2監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的命名方法 五電極監(jiān)護(hù)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)命名方法與常規(guī)心電圖完全一致，分別為I，、aVR、aVL和aVF；胸前導(dǎo)聯(lián)為“改良的胸前導(dǎo)聯(lián)”( modified chest LeadMCL)。分別命名為MCL1(V1)、MCL2( V2)、MCL5(V5)等。三電極系統(tǒng)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的命名視正、負(fù)極放置的位置而定，當(dāng)正極放置在V5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極放置于以下位置：鎖骨下中點(diǎn)(CS)、胸骨柄中點(diǎn)(CM)、后背中點(diǎn)（CB與右斜方肌重疊）和胸部正中( CC)，相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分別被命名為CS5，CM5、CB5和CC5導(dǎo)聯(lián)，床邊監(jiān)

6、護(hù)儀常選擇I導(dǎo)聯(lián)；當(dāng)正極放在V1導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極放在左鎖骨下方時，相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)為MCL1 3操作方法 (1)打開監(jiān)護(hù)儀電源開關(guān)：確認(rèn)儀器正常工作后，輸入患者相關(guān)信息。 (2)放置標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：三電極的貼放位置可根據(jù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的具體提示選擇五電極系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)電極片常貼在肩部和髖部，手臂電極分別貼在左、右鎖骨內(nèi)上方。腿部電極分別貼在雙側(cè)肋骨緣與髂棘連線中點(diǎn)的腋前線I胸前電極一般選擇Vs導(dǎo)聯(lián)，方法是通過定位胸骨角及其緊鄰下方的第2肋問隙，向下數(shù)至胸前壁第5肋間隙，再向外側(cè)移至腋前線。 (3)選擇監(jiān)護(hù)儀顯示的導(dǎo)聯(lián)：可根據(jù)病情的特點(diǎn)選擇持續(xù)顯示的導(dǎo)聯(lián)。如果重點(diǎn)觀察或診斷心律失常和傳導(dǎo)異常，必須清楚地顯示P波，

7、常選下壁導(dǎo)聯(lián)(I、aVF)和心前導(dǎo)聯(lián)（Vl或MCL1）；如果監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)心肌缺血，選擇V5導(dǎo)聯(lián)或與之相當(dāng)?shù)母牧贾w雙極導(dǎo)聯(lián)。先進(jìn)的床邊監(jiān)護(hù)儀可以同時選擇兩個或更多的導(dǎo)聯(lián)，此時最好選擇導(dǎo)聯(lián)和V5導(dǎo)聯(lián)，可以同時監(jiān)測心律失常和心肌缺血。 (4)濾波選擇：現(xiàn)代床邊監(jiān)護(hù)儀有低頻和高頻兩種濾波器處理心電圖信號。增加低頻濾波，可以消除患者移動和呼吸帶來的基線漂移、防止心電圖記錄從顯示屏上消失；高頻濾波可以減少電源基線噪聲造成的信號變形。先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀配備了數(shù)字信號處理技術(shù)采用多種濾波模式，可使記錄到的心電圖基線穩(wěn)定、ST段無扭曲。 (5)增益調(diào)節(jié)：最適合的增益應(yīng)能保證最大QRS波群與顯示屏大小空間相應(yīng)。常用

8、的增益有：標(biāo)準(zhǔn)增益( l0mmImV)、半增益(5mm/lmV)和2倍增益(20mmImV)。開始心電監(jiān)護(hù)時監(jiān)護(hù)儀常常自動選擇信號增益；如果所使用的監(jiān)護(hù)儀沒有自動增益功能，需要根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)節(jié)。 (6)報警設(shè)置：主要是根據(jù)對病情監(jiān)測的需要設(shè)定最快與最慢心率范圍、設(shè)定對心律失常及ST段的報警等，當(dāng)患者的心率超出設(shè)定范圍或出現(xiàn)心律失常時，監(jiān)護(hù)儀會自動發(fā)出聲音和（或）顏色警報。 【注意事項(xiàng)】 1肢體導(dǎo)聯(lián)電極無論是貼在四肢還是軀干，對心電圖信號影響甚微；胸前導(dǎo)聯(lián)的位置對ST段移位會產(chǎn)生明顯影響，需要準(zhǔn)確放置。 2在胸骨切開手術(shù)時，可以選擇V1導(dǎo)聯(lián)（胸骨右緣第4肋間隙）；當(dāng)懷疑右心室或下壁缺血或梗死

9、，可以選擇V4R導(dǎo)聯(lián)（胸骨右側(cè)V4導(dǎo)聯(lián)位置）。 3心率監(jiān)測與脈率監(jiān)測相互補(bǔ)充，心率監(jiān)測有時需要參考脈率監(jiān)測數(shù)據(jù)。 4患者移動和肌肉抽動、電干擾、起搏心律、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)選擇不當(dāng)?shù)瓤梢栽斐尚碾妶D曲線扭曲而影響心宰監(jiān)測的準(zhǔn)確性，其中以電干擾最為常見，使用電手術(shù)刀、電源性噪聲、使用某些醫(yī)療器械如碎石機(jī)和體外循環(huán)時使用液體加熱器等均可以產(chǎn)生電干擾。 5分析心律失常需要與其他血流動力學(xué)監(jiān)測包括直接動脈血壓、肺動脈壓(PAP)或中心靜脈壓(CVP)等的壓力曲線結(jié)合起來進(jìn)行，當(dāng)根據(jù)心電圖曲線不易識別心律失常時，動脈壓和靜脈壓力曲線可以幫助判斷心動周期。 6應(yīng)用ST段移位診斷心肌缺血時，應(yīng)該保證電極放置準(zhǔn)確、導(dǎo)聯(lián)選

10、擇正確、濾波器選擇恰當(dāng)和增益調(diào)節(jié)適當(dāng)。 7高頻濾波可能使記錄到的ST段扭曲、導(dǎo)致ST段明顯抬高或下移，容易造成過度診斷心肌缺血。 8計(jì)算機(jī)輔助ST段監(jiān)測、自動計(jì)算并顯示的ST段異常，必須與模擬的心電圖波形吻合。 9診斷心肌缺血除依賴ST段移位外，需要結(jié)合患者的病史、癥狀和其他輔助檢查資料進(jìn)行綜合分析。左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、陳舊性心肌梗死、左心室起搏、預(yù)激綜合征、二尖瓣脫垂、電解質(zhì)紊亂和應(yīng)用洋地黃類藥物等可以混淆心肌缺血的心電圖，此時需要與基線心電圖進(jìn)行對比，確認(rèn)其是否為新出現(xiàn)的ST段移位，或與其他血流動力學(xué)曲線結(jié)合分析。第二節(jié) 動脈壓監(jiān)測動脈壓(arterial blood pressu

11、reABP)是最基本的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測項(xiàng)目。主要反映心排出量和外周血管總阻力，并與皿容量、血管壁彈性、血液黏滯度等因素有關(guān)，還間接地反映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等，正常人的血壓可因性別、年齡，體位、運(yùn)動和精神狀態(tài)等而不同。一、無刨傷性測量法 無創(chuàng)傷性測量法可分為手動測壓法和自動測壓法兩大類，前者包括搏動顯示法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測壓法與自動連續(xù)測壓法?！具m應(yīng)證】 1需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化的高危病人 2需要診斷和分級、預(yù)后判斷、選擇用藥、調(diào)整劑量和用藥次數(shù)，以及測定藥物治療效果者?！窘勺C】 無絕對禁忌證。【操作方法及程序】 1手動測壓法 為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓

12、法。該法所用的設(shè)備簡單，費(fèi)用低，便于攜帶適用于一般病人的監(jiān)測。但用手法控制袖套充氣，費(fèi)時費(fèi)力，不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時反映病人血壓的變化。 (l)搏動顯示法(oscillatory method)：使用彈簧血壓表袖帶充氣后慢慢放氣觀察指針擺動最大點(diǎn)為收縮壓，而指針擺動不明顯時為舒張壓。 (2)聽診法（auscultatory method）：是臨床上使用最普遍的方法，利用柯氏音(Korotkoff sound)的原理?？率弦羰茄獕褐涮追艢夂笤谄溥h(yuǎn)端聽到的聲音，典型的柯氏膏可分5個相，當(dāng)袖套充氣后放氣，開始聽到響亮的柯氏音（第1相升始），即為收縮壓；柯氏音變音時（第4相開始，音調(diào)變低）為舒張壓。

13、至于舒張壓測量究竟是在柯氏音減弱還是消失時讀數(shù)，尚有爭議。 (3)觸診法( palpate method)：將袖套充氣至動脈搏動消失，再緩慢放氣，當(dāng)搏動再次出現(xiàn)時的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣后出現(xiàn)水沖樣搏動，后突然轉(zhuǎn)為正常，此轉(zhuǎn)折點(diǎn)為舒張壓。此法適用于低血壓，低溫及聽診有困難者，觸診法讀數(shù)的血壓值較聽診法低。 2自動測壓法 自動測壓法又稱自動化無刨測壓法(automated noninvass:ve blood pressure，NIBP)，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法之一。 (l)自動間斷測壓法：主要采用振蕩技術(shù)(oscillometry)，即上臂縛上普通橡膠袖套，測壓儀內(nèi)裝

14、有壓力換能器、充氣泵和微機(jī)等，能夠定時地使袖套自動充氣和排氣，當(dāng)袖套充氣壓迫肱動脈時，動脈搏動消失，接著逐漸排氣，由于動脈的搏動大小就形成袖套壓力的變化。通過壓力換能器又形成振蕩電信號，經(jīng)放大器將信號放大，振蕩最大時為平均動脈壓，而收縮壓和舒張壓的數(shù)值是通過檢測壓力振蕩變化率各方程式而得。 (2)自動連續(xù)測壓法：與動脈穿刺直接測壓相比，操作簡便無刨傷性，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是瞬時反映血壓的變化目前主要有4種方法。Penaz技術(shù)：測壓儀包括微機(jī)、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積描記器。于示指或拇指第2節(jié)置指套，通過紅外線光源發(fā)光，紅外線透過手指，由光檢出器接受又經(jīng)手指體積描記器，可連續(xù)測量指動脈

15、的大?。ㄖ睆剑俳?jīng)伺服控制系統(tǒng)的反饋環(huán)路和微機(jī)系統(tǒng)，于屏幕上顯示收縮壓( Systolic blood pressareSBP)、舒張伍(Diastolic blood pressure，DBP)和平均壓(Mean arterial pressareMAP)的數(shù)值以及和心動周期同步的動脈搏動波，同時可記錄動脈壓力變化趨勢。該儀器主要缺點(diǎn)是：當(dāng)動脈出現(xiàn)收縮痙攣時，可影響外周動脈血流而導(dǎo)致測量失真。動脈張力測量法（arterial tonometry）：其原理是在橈動脈部位安裝特制的壓力換能器，通過電子系統(tǒng)確定換能器在橈動脈上的最佳位置，可取得動脈搏動的信號。但是換能器的位置移動或受到碰壓會影響

16、測壓的準(zhǔn)確性動脈推遲檢出法( pulse wave delay detection)：是在身體的不同部位（如前額、手指）安置2個光度測量傳感器，對動脈波延長的部分進(jìn)行推遲檢測。與動脈張力測量法相同，都需用標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對。多普勒法( Doppler)：多普勒超聲血壓計(jì)根據(jù)多普勒效應(yīng)(Doppler effect)原理，用探頭測定充氣袖帶遠(yuǎn)端動脈壁運(yùn)動的聲波頻率，從而間接測量血壓，同動脈內(nèi)直接測量的血壓相比，SBP相關(guān)性好。其突出優(yōu)點(diǎn)是在低血容量狀態(tài)下測量血壓較準(zhǔn)確，缺點(diǎn)足不容易準(zhǔn)確測定MAP和DBP。此外，多普勒探頭的位置變化也影響其準(zhǔn)確性?！咀⒁馐马?xiàng)】1手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有以下幾種

17、。(1)袖套：袖套使用不當(dāng)是導(dǎo)致測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖套太窄或包裹太松，壓力讀數(shù)偏高；袖套太寬，讀數(shù)相對較低。肥胖者因脂肪組織對壓力傳導(dǎo)的影響，可造成讀數(shù)不準(zhǔn)確。小幾袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3。(2)放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準(zhǔn)確性2雖然自動測壓法具有無刨傷性的優(yōu)點(diǎn)，但如不合理使用，仍可導(dǎo)致一定程度的損傷，如：頻繁測壓、測壓時間過長或間隔太短，可引起疼痛、上臂淤點(diǎn)和淤斑、上肢水腫，靜脈淤血，血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥。因此，對意識不清、有外周神經(jīng)病變、動靜脈功能不全者，使用時應(yīng)予注意。二 有創(chuàng)傷

18、性測量法【適應(yīng)證】l. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險的病人。2危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。3需低溫或控制性降壓時。4需反復(fù)取動脈血樣的病人。5需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人。6呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的病人?！窘勺C】相對禁忌證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?部位 動脈只要內(nèi)徑夠大、可捫及搏動，均可供插管，具體選用何處動脈應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，如體位、局部動脈通暢情況以及預(yù)計(jì)留管的時間等綜合考慮。橈動脈常為首選，此外股、肱、足背和腋動脈均可采用。2. 置管方法 以經(jīng)皮橈動詠穿刺置管法為例。(l)患者準(zhǔn)備：向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；檢查

19、尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行撓動脈置管；前臂與手部常規(guī)備皮。(2)穿刺與置管：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲60度；摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時可在橈動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)的遠(yuǎn)端用l%普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引起橈動脈痙攣；在腕褶痕上方lcm處摸清橈動脈后，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動脈壁時有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功，此時即將套管針放低，與皮膚星1 0度角，再將其向前推進(jìn)2mm使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送人橈動脈內(nèi)并推至所需深度，

20、拔出針芯；將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；固定好穿刺針。3動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析 正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波，之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓。從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。【注意事項(xiàng)】1預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血

21、 引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起，血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時間長等因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施升盡可能及時發(fā)現(xiàn)，具體措施如下。(l)橈動脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應(yīng)。(2)穿刺動作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。(3)選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。(4)密切觀察穿刺遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白，發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時拔管。(5)固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。 2預(yù)防局部出血血腫 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤

22、其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋必要時局部用繃帶加壓包扎30min后觀察無出血，可予以解除。3保證管路通暢 應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。(l)可應(yīng)用持續(xù)性加壓沖洗裝置。(2)每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應(yīng)立即對管路進(jìn)行快速沖洗（可使用含肝素的生理鹽水）。(3)管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。(4)動脈置管：置管時間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。4嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。5防止氣栓發(fā)生。6其他 妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止穿刺針及測壓管受壓、扭曲或脫落。第三節(jié) 中心靜脈穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1需要開放靜脈通路

23、，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。2需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。3需要輸注有捌激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4需要血流動力學(xué)監(jiān)測的危重患者。5需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。【禁忌證】一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對蔡忌證?！静僮鞣椒俺绦颉磕壳霸贗CU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger法）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。1鎖骨下路(l)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高1525，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易

24、發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。 (2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣l2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3 - l/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。(3)操作步驟術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈1530角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方

25、向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撒至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0. 10. 2cm使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引入中心靜脈后退出

26、導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過15cm右側(cè)一般不宜超過12cm以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。2鎖骨上路(1)體位；同鎖骨下路。(2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。(3)進(jìn)針方法。穿刺針與身體正中線成45度角，與冠狀面保持水平或稍向前成15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗剑允勾┐提樑c靜脈的走向一致。

27、 (4)基本操作：同鎖骨下路。二 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種， 1.前路 (1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè) (2)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5 cm處進(jìn)針，針尖與皮膚呈3040角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤人頸總動脈。 2中路(1)體位：同前路。 (2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈

28、正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣35cm進(jìn)針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功事高。 3后路 (1)體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 (2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈。三

29、股靜脈穿刺術(shù) 1體位 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)徽屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。 2穿刺點(diǎn)選擇 穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中，內(nèi)段交界點(diǎn)下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.51.Ocm。 3進(jìn)針方法 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度25cm。持續(xù)負(fù)壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時下壓針柄1020，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。4基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺?！咀⒁馐马?xiàng)】1穿刺時，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對側(cè)璧，此時抽得回血但導(dǎo)絲

30、或外套管推進(jìn)會有困難。遇此情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進(jìn)退仍無法順利插入，則需重行穿刺。 2掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿捌。3預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管的并發(fā)癥。(1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前12s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外，若頭低位有困難時，操作應(yīng)特別小心。(2)氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時做胸部攝片當(dāng)穿刺時難度較大，以及穿

31、刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓。(3)血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機(jī)會必然存在，尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機(jī)會就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。(4)感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會。另外，導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理對預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。(5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重病人突然出現(xiàn)發(fā)紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困

32、難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能遇有上述緊急情況應(yīng)：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。四 超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺術(shù)近年來，超聲以其實(shí)時清晰的超聲圖像，真實(shí)的彩色血流信號，準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)在引導(dǎo)各種血管穿刺和監(jiān)測置管狀況與并發(fā)癥防治中得到越來越廣泛的應(yīng)用。其主要優(yōu)點(diǎn)為，操作簡易，定位準(zhǔn)確，特別對困難深靜脈置管，可減少徒手穿刺操作中深度與角度的困難把握，很大程度上降低了損傷，增加了操作的成功宰和有創(chuàng)操作

33、的安全性。同時，為常見深靜脈并發(fā)癥的床旁監(jiān)測與診斷帶來了快捷與便利。已逐漸成為ICU不可缺少的組成部分。【適應(yīng)證】1預(yù)計(jì)穿刺困難，需要導(dǎo)向的血管穿刺或置管術(shù)，包括特殊體形、生理或病理性異常的血管內(nèi)置管困難者和高危穿刺并發(fā)癥發(fā)生者。2血管內(nèi)留置導(dǎo)管的監(jiān)測。3四肢急性動脈血管疾病的診斷、監(jiān)測與介人治療，【禁忌證】1嚴(yán)重出凝血功能障礙者。2嚴(yán)重高血壓者。3穿刺部位有特殊禁忌證者，如感染、畸形等。【操作方法及程序】1體位(l)頸部血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺對傭2扭轉(zhuǎn)。(2)鎖骨下血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺對側(cè)扭轉(zhuǎn)，穿刺肩部略墊高，或適當(dāng)頭低腳高位。(3)上肢超聲體位：仰臥，上肢外展，掌心朝上，腋窩

34、血管探測上肢外展約900。(4)下肢超聲體位：仰臥，下肢外展3060。(5)胭窩血管超聲體位：俯臥位。2超聲探頭與頻率選擇 根據(jù)所探測血管部位和血管深淺不同來決定探頭頻率與形狀的選擇。一般情況下，淺表血管探測選用高頻探頭；位置較深選擇低頻探頭。上肢淺表靜脈宜采用7.5l0MHz離頻探頭；鎖骨下靜脈采用3.55MHz；下肢髂靜脈35MHz；下肢深靜脈57MHz；下肢表淺細(xì)小靜脈可使用10 MHz以上探頭。普通病人首選線陣探頭，體形肥胖者宜采用凸陣、崩形或扇形相控陣低頻探頭。在探頭上附加穿刺導(dǎo)向器更有利于直觀下穿刺導(dǎo)向的準(zhǔn)確性。3導(dǎo)向穿刺步驟(1)調(diào)試、校正超聲設(shè)備，包括預(yù)置功能選取、功能鍵（深度

35、、增益、壓縮、速度、聚焦與清晰度等）調(diào)整。(2)先用普通探頭獲得超聲顯示的理想二維圖像，依穿刺血管的解剖部位，多角度縱切面和多水平橫切面進(jìn)行綜合超聲掃查，通過不同切面確認(rèn)血管位置，走行、內(nèi)徑、與相鄰組織關(guān)系，估測進(jìn)針深度與角度，距體表穿刺點(diǎn)的距離?？蛇M(jìn)一步啟動彩色多普勒血流程序顯示真實(shí)彩色血流圖像，必要時測定血流動力學(xué)參數(shù)，特別是存在病變的情況下。(3)對穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒、鋪巾。探頭應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格消毒（可用無菌手套包裹）?？刹捎迷姌肥舷疽合咎筋^。裝配穿刺導(dǎo)向器，用生理鹽水替代耦合劑。(4)再次確定穿刺點(diǎn)，用0.25%0.5%利多卡因做局部麻醉，用穿刺針抽吸肝素鹽水（1. 25萬U加生理鹽水l

36、00ml）3ml，按超生導(dǎo)向器或超聲指示的方向與角度進(jìn)針。當(dāng)超聲導(dǎo)向顯示針尖到達(dá)靶血管腔內(nèi)時，輕輕回抽針芯，查看回血情況。如果回血良好，采用Seldinger法將導(dǎo)管置入1520cm。超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管位置后，抽出導(dǎo)絲。用適量肝素生理鹽水查看管路的通暢性。肝素生理鹽水封管，用肝素帽鎖緊備用或接治療液體。(5)穿刺點(diǎn)皮膚消毒，用敷料或護(hù)理薄膜粘貼固定導(dǎo)管，保持局部皮膚干燥，定時查看，發(fā)現(xiàn)滲出或有污染時應(yīng)及時更換敷料與護(hù)膜。4.ICU常用穿刺部位超聲導(dǎo)向要點(diǎn)(l)常用靜脈穿刺部位探測要點(diǎn)頸內(nèi)靜脈：將探頭置于頸根部與鎖骨上緣，沿胸鎖乳突肌前緣向氣管旁探察血管長軸切面，再從頸靜脈近心段向頭側(cè)移動做橫切面

37、檢查。頸外靜脈：同頸內(nèi)靜脈。鎖骨下靜脈：將探頭置于鎖骨上窩仔細(xì)掃查可顯示鎖骨下動脈近段與之相伴行的則是鎖骨下靜脈。腋、肱靜脈：取縱置切面可獲得圖像，必要時，采用多普勒信號確認(rèn)靜脈與相伴行的動脈。沿腋靜脈可到達(dá)肱靜脈，兩者之間沒有明顯的界限，肱靜脈通常為兩支。股靜脈：先縱置顯示股靜脈的圖像，可見股靜脈與大隱靜脈相連接，或橫置腹股溝水平查掃，獲得段切面股靜脈圖像后，轉(zhuǎn)為縱置探查(2)ICU常用動脈穿刺部位探測要點(diǎn)肱動脈：探頭橫置肱骨干內(nèi)側(cè)的舷二頭肌內(nèi)翻緣，外上或內(nèi)下移動掃查肱動脈。在顯示長軸切面時，探頭方向朝向頭側(cè)前臂撓、尺動脈：可先在腕部觸及橈動脈的波動，將探頭縱置其表面顯示橈動脈長軸切面，或?qū)?/p>

38、探頭直接橫置腕部找到橈動脈的短軸切面后，然后轉(zhuǎn)為縱置顯示其長軸切面。尺動脈因其不易觸及，可采用探頭橫置于腕內(nèi)側(cè)掃查。股動脈：從位置較淺表的股動脈近端向遠(yuǎn)端檢查，探頭置于腹股溝韌帶中部，股動脈接近體表的位置上，以獲得股動脈長軸和短軸的圖像腘動脈：探頭橫置于腘窩，獲得短軸圖像。縱置探頭獲得長軸圖像，并向下行可見到小腿的脛后動脈和脛前動脈?！咀⒁馐马?xiàng)】1穿刺人員與超聲導(dǎo)向操作人員均應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，并熟練掌握相應(yīng)的操作技術(shù)，通力協(xié)作。應(yīng)注意使用超聲儀器的性能，如靈敏度、分辨率和偽像的大小時探測的影響。2了解操作部位解剖結(jié)構(gòu)、常見動脈變異和主要側(cè)支通路。注意一些解剖特征：上肢靜脈變異較常見，深靜脈常常與同名

39、動脈伴行，未顯示動脈伴行血管，一般為淺靜脈。腘靜脈下端與脛腓靜脈干連接。3靜脈探鍘時，注意使用探頭的壓力不宜過大，否則影響靜脈的顯示。4穿刺過程應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作要求進(jìn)行。5通過定期對留置深靜脈導(dǎo)管的監(jiān)控，可了解導(dǎo)管位置是否保持準(zhǔn)確及有無血栓形成等并發(fā)癥，以便及時處理。第四節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓( central venous pressureCVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)CVP與血容量、靜脈張力，右心功能等有關(guān)。正常值為：5lOcmHzO。 【適應(yīng)證】1嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)的病人。3需

40、大量、快速輸血、補(bǔ)液的病人。【榮忌證】同中心靜脈置管，即芽刺靜脈局部感染或血栓形成、凝血功能障礙等，但并非絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?穿刺置管方法 見中心靜脈置管技術(shù)部分。2測壓方法(1)換能器測壓：應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形；(2)水壓力計(jì)測壓：由于結(jié)構(gòu)簡單、使用方便且經(jīng)濟(jì)，一般醫(yī)療單位均可實(shí)施臨床上常用的測壓裝置是由T形管或三通開關(guān)分別連接病人的中心靜脈導(dǎo)管、測壓計(jì)的玻璃（或塑料）測壓管和靜脈輸液系統(tǒng)。零點(diǎn)通常是第4肋間腋中線部位?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺置管相關(guān)注意事項(xiàng) 見中心靜脈置管部分。2確定導(dǎo)管位置正確 測定中心靜脈壓，導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下

41、腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)管位置不正確則使測壓不準(zhǔn)。臨床上依據(jù)液柱界面隨呼吸上下波動判斷導(dǎo)管位置并不完全可靠，插管后攝X線片可判斷導(dǎo)管的位置。3正確調(diào)節(jié)零點(diǎn) 中心靜脈壓測值僅數(shù)厘米水柱，零點(diǎn)發(fā)生偏差將顯著影響測定值。 一般均以右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。仰臥位時，基本上相當(dāng)于第4肋間前、后胸徑中點(diǎn)（腋中線）的水平線，側(cè)臥位時則相當(dāng)于胸骨右緣第4肋間水平。 一旦零點(diǎn)確定就應(yīng)該固定好。若病人體位發(fā)生改變，應(yīng)隨即調(diào)整零點(diǎn)。4注意胸膜腔內(nèi)壓的影響 影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸膜腔內(nèi)壓。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸膜腔內(nèi)壓而改變中心靜脈壓

42、的測量數(shù)值。機(jī)械通氣時常會使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測壓時如病人情況許可，最好暫停機(jī)械通氣。5保持管道暢通、無空氣 較長時間測壓，由于血液反流、血凝塊堵管或管端存在活瓣?duì)畹难龎K造成通道不暢，常影響測壓值的準(zhǔn)確性。當(dāng)需要較長時間監(jiān)測中心靜脈壓，輸液速度又較緩慢時，可于每500ml液體內(nèi)加肝素35mg，以預(yù)防管端形成血疑塊，保持測壓系統(tǒng)的通暢。第五節(jié) 肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用肺動脈漂浮導(dǎo)管也被稱為Swan-Ganz導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)型7Fr的Swan-Ganz導(dǎo)管可插入長度為ll0cm，是不透X線的導(dǎo)管。由導(dǎo)管頂端開始，每隔l0cm標(biāo)有明確的標(biāo)記。導(dǎo)管的頂端有一個可充入1.5ml氣體的氣囊。充氣后的氣囊基本與

43、導(dǎo)管的頂端平齊，但不阻擋導(dǎo)管頂端的開口。氣囊的后方有一快速反應(yīng)熱敏電極，可以快速測量局部溫度的變化。導(dǎo)管共有4個腔，包括頂端開口腔，近端開口腔、氣囊腔和熱敏電極導(dǎo)線腔。其中近端開口腔的開口位于距頂端30cm的導(dǎo)管側(cè)壁上。近年來，出現(xiàn)了一些改良型的Swan-Ganz導(dǎo)管，這些導(dǎo)管在原有的基礎(chǔ)上增加了進(jìn)行心臟起搏、計(jì)算心室容積、持續(xù)心輸出量測量、上腔靜脈氧飽和度測量或記錄心內(nèi)電圖等功能。應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管是進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的重要方法。一、主要適應(yīng)證與禁忌證【適應(yīng)證】一般來說，對任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存有可能引起這些改變的危險因素的情況，都有應(yīng)用Swan-Ganz

44、導(dǎo)管的指征。由于Swan-Ganz導(dǎo)管是一種監(jiān)測的手段所以應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管在更大程度上取決于臨床醫(yī)師對血流動力學(xué)相關(guān)理論的理解、對病情變化的把握程度和對治療的反應(yīng)能力。同一種疾病的不同階段對血流動力學(xué)監(jiān)測要求的水平不同，同一種疾病在不同醫(yī)療水平的單位治療對Swan-Ganz導(dǎo)管的要求也不同?！旧饔弥刚鳌?急性感染性疾病。2細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎。3心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性岸束支傳導(dǎo)阻滯。4近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。5嚴(yán)重的肺動脈高壓。6活動性風(fēng)濕病。7各種原因所致的嚴(yán)重缺氧。8嚴(yán)重出血傾向。9心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者【禁忌證】在

45、導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重如右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴(yán)重畸形等。二、置管方法【插管前準(zhǔn)備】 1向病人或家屬充分解釋相關(guān)間題。 2病人應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。 3準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。 4檢查插管所需的器械是否齊全、配套。 5預(yù)先用5mg/dl的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無漏氣，并分別封閉導(dǎo)管的各個接口。6如果插管將在壓力波形引導(dǎo)下進(jìn)行，則應(yīng)當(dāng)將壓力傳感器與導(dǎo)管的遠(yuǎn)端接口相連接，并檢查壓力監(jiān)測儀上的壓力曲線是否顯示良好?！静骞芡緩降倪x擇】插入Swan-Ganz導(dǎo)管途徑的選擇應(yīng)

46、注意到達(dá)右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通過、是否容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下幾種。1頸內(nèi)靜脈。2鎖骨下靜脈。3頸外靜脈。4貴要靜脈。5股靜脈?！緦?dǎo)管的插入步驟】1需要接受血流動力學(xué)監(jiān)測的病人往往都是危重病人，不宜被搬動。插入Swan-Ganz導(dǎo)管的操作多是在床旁進(jìn)行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。(1)應(yīng)用Seldinger方法將外套管插入靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。(2)確認(rèn)監(jiān)測儀上顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的

47、位置。(3)逐漸送入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)臂頂端進(jìn)入右心房后壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、V波，壓力波動的幅度為08mmHg。(4)將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前送人導(dǎo)管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。(5)如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，可達(dá)05mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支帶有頓挫，這種波形提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。(6)這時應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過右心室

48、流出道，到達(dá)肺動脈。(7)進(jìn)入肺動脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫，壓力波動范圍大約在25/12mmHg。(8)繼續(xù)向前緩慢送人導(dǎo)管，則可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓明顯減小。壓力波動范圍為68mmHg，平均壓力低于肺動脈平均壓。如果無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動脈嵌頓壓力波形。(9)停止繼續(xù)移動導(dǎo)管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會馬上變?yōu)榉蝿用}壓力波形，再次將氣囊充氣1ml之后排空氣囊，壓力波形重復(fù)出現(xiàn)由肺動脈嵌頓壓力波形到肺動脈壓力波形的轉(zhuǎn)換，提示導(dǎo)管位置良好。(10)如果放

49、開氣囊后肺動脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1. 2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺，可據(jù)此對導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。(11)固定導(dǎo)管，進(jìn)行胸部X線檢查。2在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置人Swan-Ganz導(dǎo)管。(l)病人仰臥在X線診臺上，應(yīng)用Seldinger方法將外套管置人深靜脈。(2)用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導(dǎo)管的接口后，將Swan-Ganz導(dǎo)管由外套管送人中心靜脈。(3)根據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導(dǎo)送人將導(dǎo)管頂端送至右心房的人口處

50、。(4)將氣囊充氣1ml，繼續(xù)將導(dǎo)管送人右心房并通過三尖瓣。(5)借助血流對氣囊的漂浮作用，將導(dǎo)管頂端送人右心室流出道，并繼續(xù)向前移動導(dǎo)管，跨過肺動脈瓣，進(jìn)入肺動脈。在此過程巾應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管對心室罐的碰撞。(6)繼續(xù)送入導(dǎo)管，可見導(dǎo)管的頂端被突然推向肺動脈的遠(yuǎn)端，并固定不動，提示導(dǎo)管已經(jīng)被嵌頓。(7)立即放開氣囊，導(dǎo)管的頂端應(yīng)馬上回到肺動脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導(dǎo)管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動而前后運(yùn)動。(8)固定導(dǎo)管。三，常見并發(fā)癥與Swan-Ganz導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥可分為3個方面：靜脈穿刺并發(fā)癥、送入導(dǎo)管時的并發(fā)癥和保留導(dǎo)管期間的并發(fā)癥?！眷o脈穿刺并發(fā)癥】1空氣栓塞。2動脈損傷。3頸交感

51、神經(jīng)麻痹綜合征。4局部血腫。5神經(jīng)損傷。6膈神經(jīng)麻痹。7氣胸?！舅腿雽?dǎo)管時的并發(fā)癥】1心律失常。 2導(dǎo)管打結(jié)。3導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)。4擴(kuò)張?zhí)妆勖摴?jié)。5肺動脈痙攣?！颈Ａ魧?dǎo)管時的并發(fā)癥】1氣囊破裂導(dǎo)致異常波形。2用熱稀釋方法測量心輸出量時發(fā)生心動過緩。3心臟瓣膜損傷。4導(dǎo)管折斷。5深靜脈血栓形成。6心內(nèi)膜炎。7肺部影像學(xué)檢查出現(xiàn)假陽性。8超聲心動圖出現(xiàn)假陽性。9血尿。10手術(shù)操作損壞導(dǎo)管或使導(dǎo)管移位。11導(dǎo)管移位。12肺動脈穿孔。13肺栓塞。14全身性感染。15導(dǎo)管與心臟嵌頓。16收縮期雜音。 17血小板減少。 18導(dǎo)管行程上發(fā)生血栓。 19動靜脈瘺形成。四、參數(shù)的測量 通過Swan-Ganz導(dǎo)

52、管可獲得的血流動力學(xué)參數(shù)主要包括3個方面：壓力參數(shù)（包括右房壓、肺動脈嵌頓壓、肺動脈壓）、流量參數(shù)（主要為心輸出量）和氧代謝方面的參數(shù)（混合靜脈血標(biāo)本）。以這些參數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床常規(guī)檢查，通過計(jì)算可以獲得更多的相關(guān)參數(shù)。1壓力參數(shù)(1)右房壓(RAP)：導(dǎo)管置于正確的位置時，近端開口正好位于右心房內(nèi)，經(jīng)此開口測得的壓力即為右心房壓力。(2)肺動脈壓(PAP)：當(dāng)導(dǎo)臂管頂端位于肺動脈內(nèi)（氣囊未充氣）時，經(jīng)遠(yuǎn)端開口測得的壓力。肺動脈壓力可分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來表示。(3)肺動脈嵌頓壓力(PAWP)：將氣囊充氣后，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端嵌頓在肺動脈的分支時測量的氣囊遠(yuǎn)端的壓力。2流量參數(shù) 心輸出量(

53、 CO)：Swan-Ganz導(dǎo)管通過熱稀釋方法快速測量心輸出量，并且可在短時間內(nèi)重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測心輸出量。3混合靜脈血標(biāo)本 混合靜脈血是指從全身各部分組織回流并經(jīng)過均勻混合后的靜脈血。從肺動脈內(nèi)取得的靜脈血是最為理想的混合靜脈血標(biāo)本。五、注意事項(xiàng)1導(dǎo)管頂端在右心室的這段時間是插管過程中最容易引起致命并發(fā)癥的階段，應(yīng)確保氣囊已充氣，操作要輕柔、迅速，盡可能減少導(dǎo)管的頂端在心室內(nèi)停留的時間。2導(dǎo)管的頂端進(jìn)入右側(cè)肺動脈是較好的選擇。進(jìn)入左肺動脈同樣可以進(jìn)行正常的血流動力學(xué)指標(biāo)的測量。但由于在導(dǎo)管的行程中出現(xiàn)再次反方向轉(zhuǎn)折，導(dǎo)管的位置不易固定。尤其是在病人活動時，導(dǎo)管的頂端極易脫出。3應(yīng)注意校正壓力監(jiān)測

54、系統(tǒng)的零點(diǎn)水平，對整個管路進(jìn)行常規(guī)沖洗，保證壓力傳導(dǎo)通路通暢。4應(yīng)用壓力指標(biāo)反映心臟前負(fù)荷時，應(yīng)注意心室順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力改變等相關(guān)影響因素。5抽取混合靜脈血標(biāo)本時應(yīng)首先確定Swan-Ganz導(dǎo)管的頂端在肺動脈內(nèi)，壓力波形顯示典型的肺動脈壓)波形。氣囊應(yīng)予以排空，在氣囊嵌頓狀態(tài)下所抽取的血標(biāo)本不是混合靜脈血標(biāo)本。第六節(jié) 脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測脈搏指示持續(xù)心輸出量( PiCCO)監(jiān)測用于監(jiān)測和計(jì)算血流動力學(xué)參數(shù)。心輸出量可以通過動脈脈搏輪廓分析法連續(xù)測量，也可以通過經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)間斷測量。另外，PiCCO還監(jiān)測心率、動脈收縮壓，舒張壓和平均壓。分析熱稀釋曲線的平均傳輸時間(MTt)和

55、下降時問(DSt)用于計(jì)算血管內(nèi)和血管外的液體容積。PiCCO可監(jiān)測胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水含量(EVLW及每搏排出量變異度(SVV)等容量指標(biāo)來反映機(jī)體容量狀態(tài)，指導(dǎo)臨床容量管理。大量研究證實(shí)，ITBV、SVV、EVLW等指標(biāo)可以更準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟前負(fù)荷和肺水腫情況，優(yōu)于傳統(tǒng)的中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓?！具m應(yīng)證】任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應(yīng)證。PiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導(dǎo)管部分禁忌病人，如完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)、心力衰竭、水中毒，嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻约皣中g(shù)期大手術(shù)病人等。【相對禁忌證】PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用。1肝素過敏。2穿刺局部疑有感染或已有感染。3嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。4接受主動脈內(nèi)球囊