母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可執(zhí)業(yè)申請(qǐng)登記書

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 （章） 法定 代 表 人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制廣東省衛(wèi)生廳印填表說明1. 此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí) 專用。2. 附表 5 2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991 ）第 6 號(hào)文件衛(wèi) 生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行） 和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3. 附表 5 2 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填 一個(gè)。4. 附表 52 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼， 只能填 一個(gè)。5. 附表 5 2 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同 4。6.

2、附表 5 2 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代 表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7. 附表 5 3 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)8. 附表 5 3 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保 健技術(shù)考核合格證的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9. 附表 5 4 設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo) 準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。8醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他隸屬 （1）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）關(guān)系 屬（4）省轄市區(qū)

3、、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法姓名性別 男女主姓名性別 男女疋出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表最高學(xué)歷責(zé)最高學(xué)歷人人服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師助理醫(yī)師兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師助理醫(yī)師婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師助理醫(yī)師女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師助理醫(yī)師助產(chǎn)士

4、兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師助理醫(yī)師遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師助理醫(yī)師泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師助理醫(yī)師檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱設(shè)備(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其他(5)自動(dòng)純水蒸餾

5、器、負(fù)壓吸引 器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(tái)項(xiàng)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心 機(jī)目負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀名(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩 器稱(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾 器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅困鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度 計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請(qǐng)另附頁母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況編號(hào)婦科門診和產(chǎn)房配置的醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))1新生兒低壓吸引痰器2新生兒電腦智能神輻射搶救臺(tái)3胎兒心電監(jiān)護(hù)儀4胎兒多普勒5新生兒窒息搶救設(shè)備(復(fù)蘇囊、氣管插管)6新生藍(lán)光保溫箱7微波治療儀8陰道臭氧消毒機(jī)9盆腔治療儀10各種腹部手術(shù)器械包11中期引產(chǎn)手術(shù)包12人流手術(shù)包13輸卵管通液器械14上、取環(huán)器械包15