胃痛的診療(中醫(yī))

1、 u黃某,女,53歲,公務員,已婚。2011-05-22上午初 診。 u主訴:反復胃脘部疼痛2年 u現(xiàn)病史:患者自絕經二年來,情緒不穩(wěn),容易發(fā)火, 心煩焦慮,面部烘紅,口干口苦,夜寐不安,早醒夢 多,時覺胃脘灼痛,痛勢急迫,伴噯氣泛酸,喜喝冷 飲,胃納尚可,大便偏干,三、五日一行。 u既往史:有“高血壓”病史五年,常服降壓藥物。 u體格檢查:T:37,P:96次/分,R:20次/ 分,BP:120/80mmHg。面紅目赤,腹軟,中上腹劍突 下壓痛,肝脾肋下未及,墨非氏征（),舌質紅,苔 黃膩,脈弦數。未見其它陽性體征。 u實驗室檢查:血常規(guī):白細胞總數9.5109/L,中性 53%。大便常規(guī):

2、大便隱血:陰性 胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍,幽門螺桿菌陽性”, 腹部B超檢查提示為“膽囊結石”。 請回答該患者的中醫(yī)診斷、證型、治法、 方藥 參考答案: 診斷:胃痛 證型:肝胃郁熱 治法:疏肝理氣 泄熱和胃 方藥:丹梔逍遙散加減 丹皮12克 梔子 12克 柴胡 12克 陳皮12克 白術12克 茯苓15克 白芍15克 甘草19克 黃連9克 吳茱萸6克7劑 水煎服 胃痛又稱胃脘痛,是以上腹胃 脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。 現(xiàn)代醫(yī)學中的急、慢性胃炎、消 化性潰瘍、胃痙攣、胃癌、胃下 垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經官能 癥、十二指腸球炎,以及部分肝膽 疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛為 主要表現(xiàn)時,均可參考本病辨

3、證論 治。 歷史沿革歷史沿革 病因病機病因病機 診斷及類證鑒別診斷及類證鑒別 辨證論治辨證論治 治療原則治療原則 臨床分型治療臨床分型治療 1.1.了解胃痛的病因病機了解胃痛的病因病機 2.2.熟悉胃痛的診斷和類證鑒別熟悉胃痛的診斷和類證鑒別 3.3.掌握胃痛的辨證要點掌握胃痛的辨證要點, ,以及各型的辨證論治以及各型的辨證論治 病因病因: : u寒邪客胃寒邪客胃 外感寒邪外感寒邪, ,內客于胃內客于胃 u飲食傷胃飲食傷胃 飲食不節(jié)飲食不節(jié), ,過饑過飽過饑過飽 u肝氣犯胃肝氣犯胃 憂思惱怒憂思惱怒, ,情志失調情志失調 u脾胃虛弱脾胃虛弱 稟賦不足稟賦不足, ,脾胃受損脾胃受損 u病機病機:

4、 :脾胃受損脾胃受損, ,和降失司和降失司, ,氣機阻氣機阻 滯滯, ,不通則痛不通則痛。 脾胃虛弱脾胃虛弱, ,胃失濡養(yǎng)胃失濡養(yǎng), ,不榮則不榮則 痛。痛。 u病位病位: :在在胃胃, ,涉及涉及肝、脾肝、脾。 外感寒邪外感寒邪 內客于胃內客于胃 情志郁結情志郁結 肝氣犯胃肝氣犯胃 胃失和降胃失和降 飲食不節(jié)飲食不節(jié) 損傷脾胃損傷脾胃 氣機阻滯氣機阻滯 不通則痛不通則痛 久病脾久病脾 胃虛損胃虛損 胃陰不足胃陰不足 胃失濡養(yǎng)胃失濡養(yǎng) 素體脾素體脾 脾陽不足脾陽不足 胃虛弱胃虛弱 不榮則痛不榮則痛 u上腹胃脘部疼痛及壓痛。 u常伴有食欲不振,胃脘痞悶脹滿,惡心嘔吐, 吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。

5、 u發(fā)病常由飲食不節(jié),情志不遂,勞累,受寒等 誘因引起。 u上消化道X線鋇餐透視、 胃鏡及病理組織學等 檢查,可見胃、十二指 腸粘膜炎癥、潰瘍等 病變,有助于診斷。 胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛腹痛腹痛脅痛脅痛 病位病位胃脘胃脘( (胃胃) )胸胸( (心心) )胃脘以下胃脘以下, ,恥骨恥骨 毛際以上毛際以上 兩脅（肝膽）兩脅（肝膽） 病機病機胃失和降胃失和降心脈痹阻心脈痹阻腹中氣機紊亂腹中氣機紊亂少陽樞機不利少陽樞機不利 癥狀癥狀胃脘疼痛胃脘疼痛, ,伴伴 噯氣、反酸、噯氣、反酸、 上腹痞悶或餓上腹痞悶或餓 痛或飽痛痛或飽痛 胸前悶痛胸前悶痛, ,壓壓 榨感伴心悸、榨感伴心悸、 氣促、手足青氣

6、促、手足青 至節(jié)、脈結代至節(jié)、脈結代 臍周或少腹、小臍周或少腹、小 腹疼痛伴腸鳴。腹疼痛伴腸鳴。 大便失常（或腹大便失常（或腹 瀉或便秘）瀉或便秘） 兩脅脹痛或竄痛刺痛兩脅脹痛或竄痛刺痛, , 或見積塊或見積塊, ,或見發(fā)熱、或見發(fā)熱、 黃疸黃疸, ,多由氣滯、血多由氣滯、血 瘀、濕熱所致瘀、濕熱所致 治療治療重調和胃氣重調和胃氣重宣痹通陽重宣痹通陽重調暢腸道氣機重調暢腸道氣機重調達少陽重調達少陽, ,治從肝治從肝 膽膽 寒證:遇寒則痛甚,得溫則痛減。 辨寒熱 熱癥:遇熱則痛甚,得寒則痛減。 實證: 痛劇,固定不移,拒按,脈盛。 辨虛實 虛證:痛勢徐緩,痛處不定,喜按,脈虛。 在氣:脹痛或連脅

7、或走竄不定,脈弦,多為初病 辨氣血 在血:刺痛、痛有定處或夜間痛多,脈澀,多為 久病 在胃:脹痛、悶痛、痛無休止、噯氣,多屬初發(fā) 辯臟腑 在脾:胃中隱痛,進食可緩,勞倦則重,屬久病 在肝:與情志有關,脹痛連脅、走竄不定、太息 為快 u基本治療法則基本治療法則理氣和胃止痛理氣和胃止痛。 u須審證求因須審證求因, ,辨證施治。邪盛以祛邪為急辨證施治。邪盛以祛邪為急, , 正虛以養(yǎng)正為先。虛實夾雜者正虛以養(yǎng)正為先。虛實夾雜者, ,則又當邪正則又當邪正 兼顧。兼顧。 u根據病因的不同根據病因的不同, ,分別使用散寒、消食、分別使用散寒、消食、 理氣、泄熱理氣、泄熱 、化瘀、化瘀 、養(yǎng)陰、養(yǎng)陰 、溫陽等

8、法。、溫陽等法。 實者祛邪使通實者祛邪使通, ,虛者助之使通。虛者助之使通。 u用藥應做到用藥應做到: :祛寒勿過于辛燥祛寒勿過于辛燥, ,養(yǎng)陰謹防滋養(yǎng)陰謹防滋 膩膩, ,補脾注意運脾補脾注意運脾, ,化瘀宜兼理氣?；鲆思胬須狻?實證實證 虛證虛證 寒邪客胃證 胃陰虧損證 飲食傷胃證 脾胃虛寒證 肝氣犯胃證 肝胃郁熱證 瘀血停胃證 主癥:有受寒飲冷史,胃痛暴作,惡寒 喜暖,得溫痛減,遇寒加重。 舌脈:舌苔薄白,脈弦緊 治法:溫胃散寒,止痛。 良附丸 姜姜 生姜 性味辛溫 疏風散寒 溫中止嘔 適用于胃痛兼有風寒表證 者或伴有嘔吐者。 干姜 辛熱 溫中化飲 適用于胃寒較重,兼 有水飲內停。無論寒

9、邪 內侵之實證與陽氣不足 之虛證均適用。 高良姜 辛熱 專攻溫中止痛 善于溫散脾胃寒邪 飲食傷胃 主癥主癥: :暴飲暴食史;胃脘脹滿疼痛, 拒按,噯腐吞酸。 舌脈:舌苔厚膩,脈滑。 治法:消食導滯,和胃止痛 方藥:保和丸 消食化積 保和丸 神曲、山楂、萊菔子、連翹 茯苓、半夏、陳皮 酒食 肉食 面食 食熱 理氣和胃 肝氣犯胃 主癥主癥: :胃脘脹痛,痛連兩脅,胸悶噯氣,喜長嘆 息,大便不暢。 舌脈:舌苔多薄白,脈弦。 治法:疏肝理氣,和胃止痛 方藥:柴胡疏肝散。 u本型胃痛乃肝氣橫逆所致,故立法處方均以治 肝為重點,臨證指南醫(yī)案“治肝可以安胃, 凡醒胃必須治肝” 深刻說明了這一點。 u掌握“疏

10、肝不忘安胃,理氣慎防傷陰”原則,使 木氣條達,胃不受侮,毋傷肝陰,毋耗胃液。 柴胡疏肝散柴胡疏肝散 柴胡、香附 白芍、川芎、陳皮、枳殼 疏肝解郁 理氣止痛 主癥:胃脘灼痛,痛勢急迫,心煩易怒,泛酸嘈 雜,口苦口干。 舌脈:舌紅苔黃,脈弦數 治法:疏肝理氣,泄熱和胃 方藥:丹梔逍遙散 丹梔逍遙散丹梔逍遙散 牡丹皮、梔子、牡丹皮、梔子、柴胡柴胡、 茯苓、白術、甘草茯苓、白術、甘草 白芍、當歸、薄荷白芍、當歸、薄荷 清肝泄熱清肝泄熱 健脾益氣健脾益氣 主癥主癥: :胃脘疼痛,如針刺,似刀割, 痛有定處。按之痛甚,痛時持 久,食后加劇,入夜尤甚,或 吐血黑便。 舌脈:舌質紫黯或有瘀斑,脈澀。 治法:化

11、瘀通絡,理氣和胃 方藥:失笑散合丹參飲 失笑散合丹參飲失笑散合丹參飲 蒲黃、五靈脂、 丹參、檀香、砂仁 活血化瘀理氣和胃止痛 主癥:胃脘隱隱灼痛,似饑而不欲食,口燥咽 干。五心煩熱,消瘦乏力,口渴思飲, 大便干結。 舌脈:舌紅少津,脈細數 治法:養(yǎng)陰益胃,和中止痛 方藥:一貫煎合芍藥甘草湯 一一貫煎合芍藥甘草湯貫煎合芍藥甘草湯 養(yǎng)陰益胃養(yǎng)陰益胃和中止痛和中止痛 主癥:胃痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按,空腹痛 甚,得食則緩。勞累或受涼后發(fā)作或加重, 神疲納呆,四肢倦怠,手足不溫,大便溏 薄。 舌脈:舌淡苔白,脈虛弱。 治法:溫中健脾,和胃止痛。 方藥:黃芪建中湯。 黃芪建中湯 益氣健脾益氣健脾 和胃

12、止痛和胃止痛 溫中溫中 u 胃脘痛患者,要重視飲食與精神方面的調攝。 u 飲食以少食多餐,營養(yǎng)豐富,清淡易消化為原 則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌暴 飲暴食,或饑飽無常。 u 保持精神愉快,避免憂思惱怒 及情緒緊張,注意勞逸結合。 辯病辯證依據:肝主疏泄而喜條達,患者自絕經二年 來,情緒不穩(wěn),心煩易怒,肝氣郁結,日久化熱,邪熱犯 胃,故胃脘灼痛,痛勢急迫;肝胃郁熱,逆而上沖,故噯 氣泛酸;肝膽互為表里,肝熱夾膽火上乘,則口干口 苦;肝火上擾心神,則夜寐不安,早醒夢多;大便干結, 喜喝冷飲,舌質紅,苔黃膩,均為里熱之象;脈弦數,乃 肝胃郁熱之征。 u胃痛多由外感邪氣、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病 因而引發(fā)。 u主要病變臟腑在胃,常與肝脾等臟腑有關。 u不通則痛和不榮則痛是胃痛的主要病機。 u胃痛