嚴重低鉀血癥的治療及其相關問題的探討

1、嚴重低鉀血癥的治療及其嚴重低鉀血癥的治療及其相關問題探討相關問題探討航天中心醫(yī)院高干航天中心醫(yī)院高干ICU朱立朱立 男性，27歲，主因四肢漸進性乏力7d，加重2h急診入院。 患者7天以來無明顯誘因始出現(xiàn)四肢無力，下肢明顯，無其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖（未查血電解質）等，除心率稍快（108次/分），其他均未見異常。入院當晚與人打牌至21時許，感覺四肢無力，不能行走，由家人護送入院。近期患者飲食、二便正常，無感冒病史；既往身體健康，無特殊病史。 典型病例典型病例入院查體：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm，BP 130/70mmHg。神清，精神差

2、，言語流利，頭顱查體無異常，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音；心率110 bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢肌力3級，雙上肢肌力4級。初步診斷：低鉀血癥（轉移性）。 入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質及床邊心電圖檢查，同時給予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時后檢查結果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。當即加大補液速度至60-80滴/分。同時讓患者口服10%KCl 20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺

3、素等積極搶救4小時，無效死亡。問題問題n 對該患者的搶救有何不當？對該患者的搶救有何不當？n 如何補鉀才能避免患者死亡？如何補鉀才能避免患者死亡？低鉀血癥相關知識點的復習低鉀血癥相關知識點的復習n低鉀血癥：血清鉀 3.5mmol/L。n輕度低鉀血癥：血清鉀3.53.0 mmol/L，癥狀甚少。n中度低鉀血癥：血清鉀3.02.5 mmol/L，多有癥狀。n嚴重低鉀血癥：血清鉀 2.5 mmol/L，出現(xiàn)嚴重癥狀。n致死性低鉀血癥：血清鉀 100mmol/d少吃少排，少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，不吃也排， 5-10mmol/d鉀的排泄鉀的排泄鉀的來源鉀的來源腎臟腎臟 90% 腸道腸

4、道 10% 汗液汗液ECF 2%濃度濃度4mmol/L總量總量70mmol ClNa+K + HPO4K +Ca MgHCO3HPO4HCO3 SO4SO4PrPr有機酸有機酸Na +CaMgICF 98%濃度濃度150mmol/LIntracellular fluidExtracellular fluid 鉀在體內的分布及含量鉀在體內的分布及含量體內總鉀3500mmol50mmol/Kg鉀在體內分布的平衡鉀在體內分布的平衡n血鉀濃度在血管內外的平衡：1小時 n進入血液中的鉀，約有80進入細胞內 n血鉀濃度在細胞內外的平衡：15小時 n細胞功能受損時，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺陷、細胞酶

5、失活時，鉀的平衡時間顯著延長，約需1周或更長時間骨骼肌骨骼肌 平滑肌平滑肌心肌心肌Mg2+ H+a+ Ca2+Ca2+ Mg2+ H+a+K+K+肌肉興奮性與離子的關系肌肉興奮性與離子的關系 臨床影響鉀代謝的部分因素臨床影響鉀代謝的部分因素n影響血鉀濃度較重要的是循環(huán)胰島素水平 n代謝性酸、堿中毒對鉀濃度的作用大n呼吸性酸、堿中毒對鉀濃度的作用小 n補鈉，可能引起尿液K+丟失增多，加重癥狀n90%的鉀通過尿液排泄，補鉀時要見尿給鉀nMg+可促進K+轉運，補鉀要同時補鎂 最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹PR間期延長間期延長ST段降低段降低T波低平波低平、雙向或倒置雙向或倒置U波明顯波明顯嚴重低

6、鉀血癥對機體的影響嚴重低鉀血癥對機體的影響嚴重低鉀血癥的救治原則嚴重低鉀血癥的救治原則n 爭分奪秒、不擇手段地提升血鉀爭分奪秒、不擇手段地提升血鉀 至安全水平。因此，至安全水平。因此，必須進行靜必須進行靜 脈補鉀脈補鉀n 在救命的基礎上，尋求病因治療在救命的基礎上，尋求病因治療經(jīng)典的靜脈補鉀四不宜原則n 不宜過早：見尿補鉀（尿量40ml/h）n 不宜過濃：40 mmol/L ( 0.3%)n 不宜過快： 20 mmol/h (80滴/分)n 不宜過多：每日100-200 mmol ( 7-15g) n 禁止靜脈推注 “不論血清不論血清K+ 水平如何低，不論心律失常水平如何低，不論心律失常如何嚴

7、重，如何嚴重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體。人體沒有能力快速適應鉀的負荷，這樣會發(fā)生危及生命沒有能力快速適應鉀的負荷，這樣會發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導致死亡。的高鉀血癥和心臟停搏，導致死亡?！睂o脈補鉀的警告鉀鉀溶溶液液（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）高濃度、快速靜脈補鉀是否安全？傳統(tǒng)的四不宜補鉀原則對嚴重低鉀血癥患者的救治能否奏效？關于嚴重低鉀血癥臨床治療的文獻綜述文獻綜述 在低鉀血癥伴有心律失?；驀乐氐募∪獠∽儯?推薦靜脈補

8、鉀。此時，患者應該收入ICU，靜脈輸注液體為KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當于0.75g KCl/h）。同時持續(xù)監(jiān)測。 很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.） 內科ICU 495例。每例有1-8次連續(xù)輸注KCl 20mmol/NS100ml，速度為20mmol

9、/h。輸注前血K+平均為3.2 mmol/L，輸注后血清鉀平均為3.9mmol/L。每輸注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未發(fā)現(xiàn)威脅生命的心律失常。有10次輕微高鉀血癥。結論：在ICU通過中心或周圍靜脈用高濃度KCl1.5%，以20mmol1.5g/h速度輸注，糾正低鉀血癥是相對安全的。Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:61

10、3文獻綜述 浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院與附屬第一醫(yī)院對36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心電監(jiān)護下，用微泵通過大靜脈（肘靜脈、頸內靜脈和股靜脈）補鉀，2-3g/h，直至血清鉀達到正常值水平后改為口服。其他措施包括補鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2-8 h內血清鉀補充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達100。結論：搶救嚴重低鉀血癥患者應在心電監(jiān)護下進行，用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的。黃衛(wèi)東，楊云梅，徐黃衛(wèi)東，楊云梅，徐 妙妙. 浙江大學學報（醫(yī)學版）浙江大學學報（醫(yī)學版）2000

11、 Vol.29 No.3 P.133-134.文獻綜述危重是指呼吸肌麻痹或嚴重心律失常；快速滴注應在密切監(jiān)護下，使危重是指呼吸肌麻痹或嚴重心律失常；快速滴注應在密切監(jiān)護下，使血清鉀上升至血清鉀上升至3.0mmol/L。 （王吉耀編：內科學，第一版，七年制教科書）（王吉耀編：內科學，第一版，七年制教科書）文獻綜述一般重癥危重濃度20-40mmol/L0.15-0.3%40-60mmol/L0.3-0.45%速度10mmol/h0.75g/h20mmol/h1.5g/h10mmol0.75g/15-20min滴注3.0g/h每日補鉀量200mmol15gn減少鉀的繼續(xù)丟失n心律失?；騅+ 2.5m

12、mol/L時， ECG監(jiān)測下靜脈補K+最大量為10-20mmol/hn心跳停止(VF/VT)時，ECG監(jiān)測下靜脈補K+ 2mmol/min 10mmol/5-10 min （即0.15gKCl/分鐘或0.75g/5-10分鐘） n血鉀降低1mEq，須補充150-400mmol F（臺灣急診醫(yī)學會教育委員會主委、臺灣高級心臟救命術聯(lián)合委員會課程示范（臺灣急診醫(yī)學會教育委員會主委、臺灣高級心臟救命術聯(lián)合委員會課程示范教學講師、臺北長庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復蘇術教學講師、臺北長庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復蘇術文獻綜述n最近在發(fā)展中國家遇到的病例使我們關注到目前診療指南

13、和醫(yī)學教科書推薦的補鉀療法，即最大輸注速度為0.3-0.5 mmol/kg/h（以成人體重60kg計，18-30mmol/h，相當KCl 1.4-2.25g/h），每天最大劑量為3-5mmol/kg/h，可能不足以治療少見的但威脅生命的嚴重低鉀血癥（1.5mmol/L，伴有代謝性酸中毒）。我們成功地救治1例8個月的急性胃腸炎患兒，治療前，血清鉀0.7mmol/L，pH 7.09，剩余堿-24.5 mmol/L，最大補鉀速度達到2mmol/kg/h（為常規(guī)的4倍，相當60kg成人輸注KCl 9g/h），24h總量14.5mmol/kg（KCl 1g/kg），患兒最終存活 Welfare W, S

14、asi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270文獻綜述2005國際心肺復蘇與心血管急救指南國際心肺復蘇與心血管急救指南 n有心律失?；驀乐氐外洠ㄑ?.5mmol/L）是靜脈補鉀的適應癥。n在緊急情況下補鉀是經(jīng)驗性的，有補鉀指征時，靜脈補鉀的最大劑量可以達到10-20mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放，補鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導管的頂端伸入右心房n低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時），常需要快

15、速補鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復一次。 第十部分：威脅生命的電解質異常第十部分：威脅生命的電解質異常 n如果一70kg的患者發(fā)生嚴重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應在1分鐘內使血漿K+由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分鐘內應至少補充KCl 4.5mmol至中心靜脈。這是因為循環(huán)血量為5L/min，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的K+由1.5mmol提高至3.0mmol。文獻綜述n 首次沖擊量以后，將補K+速度減慢至1mmol /min，在5分鐘內測定血漿K+1次。如血K+仍低于3.0mmol/L，可重復沖擊量。當

16、K+達到3.0mmol/L后，補鉀速度即應減慢。 患者男性，37歲。主因漸進性肢體軟癱5h，于2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清鉀0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml兩路靜滴，速度為1.08g/h。同時口服KCl 3.0g。治療無效，癥狀加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標準心肺復蘇，包括予以腎上腺素1mg，5mg 、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內注入50ml時，室顫轉為室速，以后經(jīng)過室上速恢復竇律。血清鉀曾一度高達7.54mmol/L。3d后血清電解質正常。2002-07-02康復出

17、院。羅慰慈主編:內科疑難病例會診, p87-89. 江蘇科學技術出版社, 2004, 第一版，南京.謝揚,等. 臨床病例討論: 第279例周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫動。中華內科雜志, 2001; 40(12): 859-86010%KCl靜推實例一位醫(yī)生對嚴重低血鉀并室顫的處理一位醫(yī)生對嚴重低血鉀并室顫的處理n低鉀血癥患者，50kg，血鉀1mmol/L，室顫。n計算推注量：對于50kg 患者，血液大約有3.5L，血鉀正常值取4mmol/L，兩者乘積為14mmol，約等于1g KCl。也即1g KCl迅速進入該患者，并在血液中均勻分布，大致可以提升血鉀4mmol/L?？紤]到快速補入的鉀不

18、可能迅速均勻分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵入n該患者深靜脈推鉀后室顫消失，推后10分鐘，20分鐘，30分鐘測動脈血鉀分別為3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。資料來自丁香園醫(yī)學網(wǎng)站問題問題n 對該患者的搶救有何不當？對該患者的搶救有何不當？n 如何補鉀才能避免患者死亡？如何補鉀才能避免患者死亡？復習文獻發(fā)現(xiàn)的問題復習文獻發(fā)現(xiàn)的問題n通過文獻復習，不難看出，許多作者已經(jīng)充分認識到，在嚴重低鉀血癥時，常規(guī)使用經(jīng)典的補鉀方案是不夠的，不足以挽救嚴重低鉀血癥患者的生命n然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補鉀方案，都是經(jīng)驗性的和粗略估計的，缺乏科學的計算和推理，因此，在實際運用中存在著潛在的危險性我們的方案我們的方案 僅供參考僅供參考 n負荷