腦利鈉肽及臨床應用.ppt

1、 達達州中醫(yī)學校州中醫(yī)學校 劉孝德劉孝德一一、概、概述述n1、腦利鈉肽，故又名腦鈉肽腦鈉肽， 1988年首先由日本學者在豬腦中發(fā)現(xiàn)。n2、它是心臟分泌肽類激素的一種。經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心血管功能的診斷、鑒別診斷、療效監(jiān)測、危險評估、預后判斷等方面有重要的臨床價值。人工合成腦利鈉肽人工合成腦利鈉肽（rh-probnp）在心衰治療方面，初步顯示良好的應用前景。n3、腦鈉肽的發(fā)現(xiàn)被稱之為二十世紀醫(yī)學最重要的發(fā)現(xiàn)之一。二二、腦、腦鈉肽的生物學特性鈉肽的生物學特性n（一）、腦鈉肽的來源n 心臟不但是一個動力器官，還是一個內分泌器官。 n 已知，人類心臟分泌的兩種利鈉肽（np)類物質，一是由心房分泌的心

2、鈉肽心鈉肽(anp 、心房肽、心鈉素)；二是由心室分泌并大量貯成于心房的腦鈉肽腦鈉肽。（二）、腦鈉肽的生物合成（二）、腦鈉肽的生物合成n 1號染色體短臂上基因表達n n 108-aa肽前體原n n 內切酶n76-aac端片（bnp) 32-aan末端片(nt-bnp) 特點： 特點： 有活性 無活性 半衰期極短（20min) 半衰期較長(60-120min) 濃度降低 濃度較高（1-10倍） 分泌對心室變化反應靈敏 分泌對心室變化反應極靈敏 體外不穩(wěn)定 體外穩(wěn)定，易檢測 受外源bnp影響 不受外源bnp影響意義 更大（三）、腦鈉肽的分布與清除（三）、腦鈉肽的分布與清除n 腦鈉肽的廣泛分布于心、

3、腦、肺等組織中，其中心臟含量最高，腦次之，心房高于心室，女性高于男性，隨年齡增加而增高。n b型 腦鈉肽有a、b、c三型跨膜受體。n b型 腦鈉肽的清除有兩個途徑：一是經(jīng)c受體介導入胞，被溶酶體分解；二是經(jīng)血液中性內切酶分解而清除。n nt-bnp腦鈉肽一部分經(jīng)腎臟排泄，其他途徑不清楚。受腎臟影響較大。 三、腦三、腦鈉鈉肽的肽的生理作用生理作用n（一）、利鈉、利尿作用；n（二）、拮抗腎上腺素、raas系統(tǒng)和加壓素；n（三）、舒張平滑肌，選擴張血管（肺冠體)；n（四）、抑制血管平滑肌增生和心肌纖維化，防止心、血管重塑。n（五）、抑制纖溶酶原激活物抑制物（pai)的活性,從而抗血栓形成。n總之，腦

4、鈉肽參與和維持人體循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和血壓的穩(wěn)態(tài)方面起著極其重要的作用。四、腦鈉肽的臨床四、腦鈉肽的臨床測定測定（nt-probnp瑞士羅氏專利）瑞士羅氏專利）n 測定血液中的b型腦鈉肽（bnp）和nt-probnp可以為臨床提供許多有用的信息。常用的方法有：（一）：（一）：放射免疫法（ira）; (二)：免疫放射法（irma）：敏感、準確、易于操作。（三）：電化學法（ecla）：較irma更敏感、準確。（四）：酶聯(lián)免疫法（elsa）：具有快速、簡便、價廉等優(yōu)點。n 正常值：bnp：0.5-30ng/l，nt-probnp：6-112ng/l ，健康人群兩者相似 。女性高于男性，隨年齡增加

5、而增高。目前國內尚無統(tǒng)一標準。n 最近研究出了快速試劑盒，用于床旁檢測，為臨床提供了快速、簡便、準確的方法。n 臨床測定臨床測定nt-probnp時，不受外源、時間和機體時，不受外源、時間和機體活動狀態(tài)的影響，結果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，活動狀態(tài)的影響，結果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，比比bnp測定意義更大。測定意義更大。2008年歐洲心衰聯(lián)盟診斷標準年歐洲心衰聯(lián)盟診斷標準雙截點法（目前國內采用）雙截點法（目前國內采用） 參考值 項目排除(ng/l) 間區(qū)(ng/l) 診斷(ng/l)bnp 400nt-probnp 2000(450,900)意義心衰可能性小（不考慮齡因素）結合臨床綜合考慮心

6、衰可能性大預測值 99% 90%五、五、 腦鈉肽的臨床應用腦鈉肽的臨床應用n腦鈉肽腦鈉肽具有下列臨床意義：n*1、早期發(fā)現(xiàn)（心源或非心源）心力衰竭心力衰竭，心衰危險分層，治療監(jiān)測，預后評估；n*2、急性呼吸困難；n*3、acs,ami的評估；n*4、心衰的治療；n 5、術前、術中、術后的監(jiān)測。n在此介紹下列四個方面的應用在此介紹下列四個方面的應用。（一）腦鈉肽在心功不全中的應用（一）腦鈉肽在心功不全中的應用n 心功不全是各種心血管疾病的重要病理生理改變，心衰是心功不全的嚴重階段。傳統(tǒng)的診斷方法是根據(jù)癥狀和體征來判斷，重度容易，輕度（或無癥狀）難。超聲心動圖能提供較可靠的依據(jù)，但有它的局限性。經(jīng)

7、經(jīng)研究顯示：腦鈉肽在心功不全（特別是輕度和無癥狀者）的診斷、風險評估、治療效果監(jiān)測和預后判斷等有重要價值。目前已納入心衰心衰3項項（胸片、心動圖、腦鈉肽、）常規(guī)檢查之一。歸納如下：n n 1、心衰時明顯升高，與心衰的程度呈正比，ahf比chf升高明顯。 在心功不全的診斷中應用越來越廣泛，對輕度（2級）者更具有預見性。有敏感、準確、特異性高等優(yōu)點。n 2、 nt-probnp優(yōu)于bnp，評價lvef優(yōu)于chf 。n 3、 心衰經(jīng)治療心功好轉后，腦鈉肽逐漸降低，bnp100ng/l,nt-probnp 200ng/l為心衰控制和出院目標值 。每3-6個月復查一次，作為治療依據(jù)。n 4、對心衰預后的

8、判斷：為獨立客觀預測因素治療后下降30%預后良好。 n5、臨床參考閾值：采取雙截點法。 bnp：17.9ng/l，左心功不全的可能性極?。?00ng/l（歐2008,400ng/l），心衰可能性極大，敏感性和 陽性預測值90%。 nt-probnp：300ng/l （歐400ng/l），心衰的可能性小,陰性預測率99% 。 450ng/l；50-75歲，900ng/l；75歲，1800（歐2000）ng/l，心衰可能性大。bnp在100-400ng/l和nt-probnp在各年齡值之間應結合臨床、其他指標綜合判斷。 n 6、 3個月腦鈉肽不降，標志心室重塑發(fā)生。n 7、美國2005年，我國20

9、07、2010年心衰防治指南中已將腦鈉肽血漿水平作為心衰診斷的客觀指標。（二）、在心肌梗死中的應用（二）、在心肌梗死中的應用n 1、腦鈉肽與梗死范圍有關，梗死小的，20小時bnp達高峰，大梗死則第5天還會出現(xiàn)第二高峰。持續(xù)增高到23月者，表示心室已重塑。 2、腦鈉肽有利于早期判斷心梗后有左心功不全（lvd），且優(yōu)于射血分數(shù)（lvef）和超聲心動圖。 n 3、根據(jù)腦鈉肽水平及治療后下降和持續(xù)時間的情況，可以評估心梗危險程度和預后判斷。有學者研究顯示：心梗后72h內快速下降，預后良好； bnp43nmol/l,死亡率86%，24個月后40%死亡；43nmol/l，24個月后96%成活。（三）、鑒別

10、呼吸困難（三）、鑒別呼吸困難n 嚴重的呼吸困難是多種心肺疾病的共同表現(xiàn)，臨床工作中常常須要鑒別，源于呼吸系統(tǒng)疾病或心源性疾病，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病基礎上出現(xiàn)了心源心疾病時鑒別比較困難。而腦鈉肽的檢測有助于快速、明確鑒別呼吸困難的原因。參考閾值：參考閾值：bnp:400ng/l視為視為lvd，陽性預測價值為90%，敏感性為97%，特異性84%，其價值優(yōu)于超聲測定lvef。nnt-bnp與chf一致。 （四）、腦鈉肽在心衰治療中的應用（四）、腦鈉肽在心衰治療中的應用n 1、心衰時腦鈉肽升高是一種保護機制，從而減輕心衰癥狀；n 2、藥理機制：抑制ad、raas、加壓素和血管內皮素的活性，擴張血管，

11、利鈉、利尿，從而減輕心臟前后負荷，緩解癥狀；還有抑制心肌重塑作用；優(yōu)點：不影響心肌收縮力；不激活交感活性，不增加心率；不引起心率失常。n 3、臨床上使用的是基因重組鈉腦鈉肽（rh-bnp）治療急慢性心力衰竭，已取得良好效果，且有極大的應用前景。美國率先應用臨床。n 4、用法建議n 腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當，但腦鈉肽起效速度似乎更快;腦鈉肽降低肺毛細血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著n n 急性急性失代償性心力衰竭患者接受腦鈉肽治療，與多巴酚丁胺和米力農比較，能顯著降低住院時間和死亡率。n n 腦鈉肽用于慢性慢性心衰患者的長期治療安全，耐受性好；與標準治療相比，腦鈉肽治療組患者醫(yī)院外生存時間更長。n藥名：凍干重組腦鈉肽（商品名：新活素，奈西立肽，0.5mg/支）n n 急性心衰急性心衰（ahf）：0.5mg+5-10%gs100ml配制液，首先取15-20ml(1.5-2ug/kg) iv(90s)；余液按6-8ml/h(0.1ug/kg.min) 持續(xù)ivgtt48-72h。n 慢性心衰慢性心衰(chf)：給與0.0075-0.1ug/kg.min ivgtt，1-2次/w，療程12w。小結小結n 腦鈉肽的研究經(jīng)歷了