北京市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告[共15頁(yè)]

1、附件1北 京 市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地認(rèn)定申 請(qǐng) 報(bào) 告 申請(qǐng)單位： （蓋章） 所 屬 區(qū)： 填報(bào)日期： 年月日北京市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)制一、基地基本情況申報(bào)單位需在此項(xiàng)詳細(xì)闡述歷史沿革、經(jīng)營(yíng)范圍、人員與組織機(jī)構(gòu)、廠房場(chǎng)地、基地發(fā)展投資等情況，并填寫(xiě)基地基本信息表、北京市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地主要從業(yè)人員情況表和北京市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地服務(wù)設(shè)施、儀器及軟件清單?；鼗拘畔⒈砘孛Q(chēng)所在區(qū)基地性質(zhì)企業(yè) 事業(yè)上級(jí)主管部門(mén)注冊(cè)時(shí)間主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)入駐企業(yè)（家）主營(yíng)業(yè)務(wù)屬于主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的企業(yè)數(shù)（家）法人代表營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)職工人數(shù)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）其中大專(zhuān)以上學(xué)歷人數(shù)單位網(wǎng)址基地地址基地負(fù)責(zé)人

2、電話(huà)手機(jī)基地聯(lián)系人電話(huà)手機(jī)基地資產(chǎn)（萬(wàn)元）占地面積建筑面積（平方米）（平方米） 13北京市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地主要從業(yè)人員情況表序號(hào)姓名崗位教育情況專(zhuān)業(yè)資質(zhì)情況在示范基地工作年限聯(lián)系電話(huà)學(xué)歷畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)資格證名稱(chēng)發(fā)證機(jī)關(guān)北京市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地服務(wù)設(shè)施、儀器及軟件清單申報(bào)單位（蓋章）： 單位：萬(wàn)元序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)具體內(nèi)容數(shù)量原值備注合計(jì) 二、入駐企業(yè)和創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)情況申報(bào)單位需在此項(xiàng)介紹入駐基地的企業(yè)以及創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)的情況，包括企業(yè)和項(xiàng)目總體數(shù)量、行業(yè)分布、經(jīng)營(yíng)時(shí)間等，并填寫(xiě)入駐企業(yè)項(xiàng)目名錄表。如有知名企業(yè)或項(xiàng)目的典型服務(wù)案例，可一并在此簡(jiǎn)要說(shuō)明。入駐企業(yè)項(xiàng)目名單單位：萬(wàn)元序號(hào)企 業(yè)

3、名 稱(chēng)法人代表設(shè)立時(shí)間職工人數(shù)主要產(chǎn)品是否屬于基地主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)注冊(cè)資本上年主要濟(jì)指標(biāo)電 話(huà)備注銷(xiāo)售實(shí)繳收入稅金12345678910三、畢業(yè)企業(yè)情況申報(bào)單位需在此項(xiàng)介紹畢業(yè)企業(yè)的情況，包括企業(yè)數(shù)量、行業(yè)分布、經(jīng)營(yíng)時(shí)間等，并填寫(xiě)畢業(yè)企業(yè)名錄表。如有知名企業(yè)典型服務(wù)案例，可一并在此簡(jiǎn)要說(shuō)明。畢業(yè)企業(yè)名單單位：萬(wàn)元序號(hào)企 業(yè) 名 稱(chēng)法人代表設(shè)立時(shí)間畢業(yè)時(shí)間職工人數(shù)主要產(chǎn)品是否屬于基地主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)注冊(cè)資本上年主要濟(jì)指標(biāo)電 話(huà)備注銷(xiāo)售實(shí)繳收入稅金12345678910四、基地運(yùn)營(yíng)管理情況申報(bào)單位需在此項(xiàng)填寫(xiě)基地的發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略目標(biāo)，詳述本年度發(fā)展計(jì)劃和實(shí)施方案；闡述運(yùn)營(yíng)管理情況，包括治理結(jié)構(gòu)、管理制度、服務(wù)流程

4、和標(biāo)準(zhǔn)等；詳細(xì)說(shuō)明產(chǎn)業(yè)集聚、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)鏈布局、以及其他特色和優(yōu)勢(shì)情況。五、基地提供服務(wù)情況申報(bào)單位需按照北京市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地管理辦法第八條規(guī)定，詳細(xì)闡述提供服務(wù)的種類(lèi)、內(nèi)容和服務(wù)成果，并填寫(xiě)提供服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表。提供所服務(wù)的中小企業(yè)名單及服務(wù)評(píng)價(jià)表。提供服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表序號(hào)服務(wù)內(nèi)容若提供該項(xiàng)服務(wù)請(qǐng)打“”具體服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)成果（服務(wù)企業(yè)數(shù)、組織活動(dòng)次數(shù)、促成交易次數(shù)等）第三方合作機(jī)構(gòu)備注1創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)2創(chuàng)新支持3信息服務(wù)4投融資服務(wù)5人員培訓(xùn)6管理咨詢(xún)7專(zhuān)業(yè)服務(wù)8信息化服務(wù)六、其他需要說(shuō)明的事項(xiàng) 申報(bào)單位需在此項(xiàng)說(shuō)明上述事項(xiàng)以外的其他重要情況，包括但不限于存在的適用優(yōu)先考慮的情況、獲得政府支持、其他部門(mén)認(rèn)定等。如無(wú)可不填寫(xiě)。申報(bào)材料真實(shí)性聲明函 本單位知悉并保證所提供的北京市小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申報(bào)